患者安全風險管理分析評估及持續(xù)改進

2021年患者出現(xiàn)意外事件分析改進報告為提高服務質量，降低和防范護理不良事件的發(fā)生，使護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，使護理質量持續(xù)改進?，F(xiàn)將我院2021年護理不良事件原因分析及改進措施總結報告如下：一、2021年護理不良事件匯總2021年護理不良事件分類匯總表2021年住院總人數(shù)：422人項目評估人數(shù)發(fā)生例數(shù)占總住院人數(shù)比率占護理不良事件總數(shù)比率墜床/跌倒42210.23%9%壓瘡事件4220--燙傷事件4220--職業(yè)暴露針刺傷42220.47%18%用藥錯誤42210.23%9%管路滑脫4220--醫(yī)療設備事件4220--標本采集4220--交接班落實42271.6%63%投訴4220--二、2021年不良事件總體分析圖1:2021年護理不良事件分類匯總圖2:護理不良事件分級圖3：2021年發(fā)生護理不良事件的護理人員能級情況三、2021年護理不良事件原因分析及整改措施2021年護理不良事件共計11例，分別為墜床/跌倒1件、用藥錯誤1件、職業(yè)暴露針刺傷2件、交接班落實7件。墜床/跌倒原因分析改進措施（1）完善護理安全管理機制，患者入院后通過評估為高危跌倒患者，責任護士及時向患者及其家屬告知可能跌倒的危險性，提高健康教育知曉率。（2）與后勤溝通，建議在病房廁所地面鋪設防滑墊，安裝扶手和呼叫器。（3）鼓勵護理人員經(jīng)常與患者及家屬交談，及時掌握患者的心理狀態(tài)給于專業(yè)心理疏導，對于不愿求助的老年患者，應讓其認識自身的生理變化，認識跌倒的危險性及嚴重后果。（4）將患者需要的物品放于隨手可得處。教育患者遵循起床三部曲，不能立即起來。穿合適鞋子不能穿拖鞋，褲子腿不能太胖，盡量不穿系鞋帶的鞋子。高危評分高度在床前痰盂內(nèi)大小便，陪人做好清潔護理。（5）通過發(fā)放宣教資料、走廊張貼防跌到圖示等形式，對家屬和患者進行自我防范意識宣教，同時避免更換家屬后對跌倒預防知識不了解。（6）提供個性化健康教育，針對高風險患者以實際案例宣教，要求家屬24小時留陪，杜絕請假外出就餐。（6）做好主動護理，定時巡查病房，盡力幫助患者解決問題。（7）對清潔工人進行崗前培訓時重點強調(diào)，及時清理地面積水，拖布不可太濕。（二）用藥錯誤1、原因分析（1）醫(yī)囑執(zhí)行制度不到位。（2）護理人員查對方法不到位，僅適用查看腕帶或床頭牌，或者忙于治療，未仔細核對藥物，未看清就更換輸液，造成用藥錯誤事件發(fā)生。（3）落實分級護理不到位，巡視不到位，造成極大隱患。（4）未加強身份識別制度落實。（5）藥物作用及副作用及相關藥物知識掌握不牢。2、整改措施（1）護士長加強科內(nèi)護理人員思想教育，嚴格執(zhí)行用藥醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑輸液用藥，落實醫(yī)囑執(zhí)行制度，查對制度。（2）工作再忙不能忽視對病人的查對方法，熟悉液體更換流程，使用2種及以上查對方法。（3）落實分級護理制度，巡視病人到位，在治療高峰期合理安排人力及幫班，避免忙亂，造成巡視不到位。（4）組織學習相關藥物知識作用及副作用。并能根據(jù)病情合理調(diào)整輸液速度。（5）禁止同時拿2個病人輸液更換，防止用藥錯誤。（三）職業(yè)暴露針刺傷1、原因分析（1）護理人員院感知識培訓不到位，針刺傷處理流程不熟練。（2）護理人員自我保護意識不強。（3）上午治療多輸液更換鹽水拔針較多，容易手忙腳亂。（4）護理人員標準預防觀念不強。2、改進措施（1）護士長加強有關針刺傷處理流程的培訓，所有護理人員熟練掌握應急預案刺傷事件。（2）及時匯報院感科做好記錄，留送標本化驗，回訪制度落實。（3）教育護理人員認真做好標準預防工作。對所有病人實施自我保護，盡量減少針刺傷。（四）交接班落實不到位1、原因分析（1）護理人員未認識到交接班工作的重要性。（2）床邊交接班工作不到位。（3）交接班制度具體內(nèi)容了解不夠。（4）對本病區(qū)的危重病人的護理常規(guī)，病情觀察知識掌握不夠。（5）護士長管理不到位。2、改進措施（1）加強護理人員思想教育。（2）危重病人或有特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當天補液情況）。接班者如有疑問，應及時提出，交接清楚。接班后發(fā)生的一切問題，原則上應由接班