出院自保聲明書

出院自保聲明書合同編號(hào)：__________出院自保聲明書一、聲明方信息甲方姓名：__________甲方性別：__________甲方年齡：__________甲方身份證號(hào)：__________甲方聯(lián)系方式：__________1.2甲方監(jiān)護(hù)人（如有）：監(jiān)護(hù)人姓名：__________監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)：__________監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：__________二、被聲明方信息乙方名稱：__________乙方地址：__________乙方聯(lián)系方式：__________三、聲明內(nèi)容3.1甲方聲明：甲方在出院前，已完全恢復(fù)自主意識(shí)，具備完全民事行為能力。甲方確認(rèn)在住院期間，所有醫(yī)療行為均符合我國(guó)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，乙方已盡到醫(yī)療義務(wù)。3.2甲方保證：甲方保證所提供的個(gè)人信息及病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，無(wú)任何虛假、隱瞞情況。甲方在住院期間，已充分了解并同意乙方的治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.3甲方承諾：甲方承諾在出院后，自行承擔(dān)一切可能與乙方治療行為相關(guān)的后果，包括但不限于疾病復(fù)發(fā)、病情惡化等。甲方同意不追究乙方在治療過程中的任何法律責(zé)任。3.4甲方授權(quán)：甲方授權(quán)乙方在必要時(shí)，向相關(guān)部門提供甲方病歷資料及治療情況，以協(xié)助甲方處理相關(guān)事宜。四、聲明效力4.1本聲明自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。4.2本聲明未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。4.3本聲明一經(jīng)簽訂，即對(duì)甲乙雙方具有法律約束力，如有違反，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。五、其他5.1本聲明簽訂地點(diǎn)：____________________。5.2本聲明簽訂日期：______年______月______日。甲方（簽字/蓋章）：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證3.甲方病歷資料4.治療方案及相關(guān)醫(yī)療文件5.乙方保險(xiǎn)資料6.相關(guān)法律法規(guī)及政策文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及病歷資料。2.甲方在出院后，未自行承擔(dān)可能與乙方治療行為相關(guān)的后果。3.甲方未按照約定不追究乙方在治療過程中的任何法律責(zé)任。4.乙方未按照約定提供治療方案及服務(wù)。5.乙方未按照約定協(xié)助甲方處理相關(guān)事宜。三、法律名詞及解釋：1.出院自保聲明書：是指患者在出院前，為確認(rèn)自身權(quán)益，自行聲明放棄追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中可能產(chǎn)生的法律責(zé)任的書面文件。2.甲方：指患者及其監(jiān)護(hù)人。3.乙方：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.自主意識(shí)：指患者具備完全民事行為能力，能夠?qū)ψ约旱男袨樨?fù)責(zé)。5.民事行為能力：指?jìng)€(gè)人依法獨(dú)立實(shí)施民事法律行為的資格。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的個(gè)人信息及病歷資料不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確。解決辦法：乙方應(yīng)認(rèn)真核實(shí)甲方提供的信息，有權(quán)要求甲方提供補(bǔ)充材料或重新提供。2.問題：甲方在出院后，未自行承擔(dān)可能與乙方治療行為相關(guān)的后果。解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方及監(jiān)護(hù)人注意自身健康，并指導(dǎo)甲方正確進(jìn)行康復(fù)及保養(yǎng)。3.問題：甲方未按照約定不追究乙方在治療過程中的任何法律責(zé)任。解決辦法：乙方應(yīng)充分履行告知義務(wù)，確保甲方了解治療方案及可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.問題：乙方未按照約定提供治療方案及服務(wù)。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方按照約定提供治療方案及服務(wù)，并可向相關(guān)部門投訴。5.問題：乙方未按照約定協(xié)助甲方處理相關(guān)事宜。解決辦法：乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方處理相關(guān)事宜，確保甲方權(quán)益得到保障。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者在出院前，確認(rèn)自身權(quán)益，放棄追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程