多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討課件

多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討

Evaluationofmulti-slicespiralCTindiagnosisandTstagingofgastriccarcinoma江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院影像中心CT室談瑞生多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤死亡率的第一位，年平均死亡率為25.53/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。以往多通過上消化道氣鋇雙重造影、胃鏡及活檢病理診斷。但這些方法都有各自的局限性。隨著臨床診斷及治療水平的提高，對胃癌影像診斷提出了更高要求。多層螺旋CT（MSCT）在傳統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上，可提供新的及更多有價(jià)值的信息，使胃癌影像診斷水平得到極大提高。多層螺旋CT（MSCT）在對胃癌患者進(jìn)行全面的術(shù)前分期及評估方面，有著無可替代的作用。能夠在術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌浸潤深度和周圍轉(zhuǎn)移情況，可進(jìn)一步判斷胃癌分期，對病人的預(yù)后、治療方案、手術(shù)方式的選擇有重要的臨床意義。概述多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討1材料與方法

1.1臨床資料

收集鎮(zhèn)江市中醫(yī)院及上海市華東醫(yī)院共計(jì)90例經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃癌病例。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)做MSCT檢查，并將檢查結(jié)果與術(shù)后病理進(jìn)行對照分析。其中包括胃竇癌31例，賁門癌10例，胃體癌16例，賁門胃體癌4例，胃竇胃體癌6例，胃底癌3例，胃底胃體癌9例，胃底賁門癌6例，全胃彌漫浸潤癌5例。病理結(jié)果為：低分化腺癌40例，中分化腺癌17例，高分化腺癌8例，黏液腺癌4例，管狀腺癌6例，印戒細(xì)胞癌10例，腺鱗癌3例，印戒細(xì)胞癌伴部分腺癌2例。本組90例中，男56例，女34例，年齡38～81歲，平均59.5歲。臨床研究多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討1.2設(shè)備與方法

使用SIEMENsenation16及PHILIPSbrilliance6多層螺旋CT。120KV，250～300mA，掃描層厚分別為2mm或3mm，螺距為1～1.5。在CT檢查前10～12小時(shí)禁食，掃描前20～30分鐘肌肉注射山莨菪堿（654－2）10mg，口服清水800～1200ml，最大限度充盈胃。有15例服用產(chǎn)氣粉2小包，采用氣體充盈胃腔。6例服用硫酸鋇混合水溶液?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，掃描范圍從左側(cè)膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。90例全部采用平掃＋三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。對比劑分別為碘必樂350，碘海醇，總量80～100ml，注射速率3ml/s，在注射對比劑后30s、60s、100s分別進(jìn)行動脈期，門脈期及平衡期掃描，對于年齡＞70歲的患者，各期掃描時(shí)間適當(dāng)延遲5s～10s。檢查結(jié)束后，所有病例將原始數(shù)據(jù)經(jīng)多平面重組（MPR）后觀察病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。其中41例分別采用容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT），仿真內(nèi)鏡（CTVE），曲面重組（CPR）和三維透明技術(shù)（RS）進(jìn)行觀察。由2位有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分析圖像，并作出術(shù)前T分期。臨床研究多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討1.3胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)

MSCT的T分期標(biāo)準(zhǔn)：①T0期：胃壁無異常增厚，脂肪層清晰；②T1期：單層胃壁顯示非透壁性局灶性異常強(qiáng)化伴或不伴有胃壁局灶性增厚，多層胃壁時(shí)，內(nèi)層局限性增厚，外側(cè)清楚可見，腫瘤周圍脂肪層清晰；③T2期：局限性或彌漫性胃壁增厚超過全層，漿膜面光整或僅有少許線狀軟組織凸起進(jìn)入脂肪層，不超過腫瘤范圍的1/3；④T3期：胃壁增厚，漿膜面不規(guī)則，腫瘤侵犯胃壁全層，模糊不清，邊緣至少可見1/3以上的網(wǎng)狀或索條狀凸起；⑸T4期：增厚的胃壁與鄰近器官間的脂肪層模糊。消失，周圍臟器受浸。臨床研究多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討2結(jié)果

2.1本組胃癌的大體分型與表現(xiàn)

本組病例中，早期胃癌12例（13.3％），其中2例為局限隆起型，癌腫呈小結(jié)節(jié)狀（圖1），3例胃壁輕度不規(guī)則增厚（圖2）。進(jìn)展期胃癌78例，占86.7％。進(jìn)展期胃癌CT大體分型與病理對照見表1，總體準(zhǔn)確率62.8%（49/78）。所有進(jìn)展期胃癌平掃時(shí)均表現(xiàn)為胃壁彌漫性或局限性增厚，胃壁的多層結(jié)構(gòu)破壞。增強(qiáng)掃描時(shí)，在動脈期及門脈期病灶表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化，平衡期為明顯均勻強(qiáng)化，密度高于正常胃壁。78例進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型如下：①蕈傘型胃癌12例（圖3）；②局限潰瘍型胃癌25例（圖4）；③浸潤潰瘍型胃癌28例（圖5）；④彌漫浸潤型胃癌13例（圖7）。臨床研究多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討2.2胃癌T分期結(jié)果

胃癌MSCT術(shù)前T分期診斷與病理結(jié)果對照見表2。90例胃癌中病理診斷T1期12例，T2期21例，T3期30例，T4期27例。MSCT診斷T1期胃癌的準(zhǔn)確率為33.3％，其中6例高估為T2期（50％），2例高估為T3期（16.7%）。T2期的準(zhǔn)確率為42.9％，其中11例高估為T3期（52.4％），1例低估為T1期（4.8％）。T3期的準(zhǔn)確率為66.7%，其中8例高估為T4期（26.7%），2例低估為T2期（6.7％）。T4期的準(zhǔn)確率為85.2％，其中3例低估為T3期（11.1％），1例低估為T2期（3.7％）。MSCT對胃癌T分期總體準(zhǔn)確率為62.2%，區(qū)分T1期與T2期、T2期與T3期的能力相對較弱。臨床研究多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討臨床研究多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討3.1本組胃癌的MSCT主要表現(xiàn)

①胃壁增厚：腫瘤侵犯的胃壁呈局限性或彌漫性增厚，胃壁僵硬，常伴有不規(guī)則結(jié)節(jié)凸向胃腔，本組所有病例中受侵胃壁全部不同程度增厚。②受侵胃壁異常強(qiáng)化：本組病例中受侵胃壁均見不同程度強(qiáng)化，以蕈傘型強(qiáng)化最為明顯。一般在注射對比劑后30s～45s可見明顯強(qiáng)化，侵犯肌層的癌腫強(qiáng)化高峰時(shí)間為50s～60s之后出現(xiàn)。③軟組織腫塊：表現(xiàn)為凸向胃腔內(nèi)的軟組織腫塊影（圖3），形態(tài)多不規(guī)則，多與胃壁增厚同時(shí)存在。④癌性潰瘍：在腫塊或增厚的胃壁上見到潰瘍和環(huán)堤，潰瘍深淺不一，邊緣不規(guī)則，即所謂“腔內(nèi)型”潰瘍（圖5）。⑤胃腔狹窄：胃壁呈廣泛性增厚，胃壁僵硬，致胃腔縮小，呈不規(guī)則狹窄，以全胃癌和胃竇癌多見。⑥胃周受侵改變：主要表現(xiàn)為胃周脂肪層的模糊、消失（圖11）。⑦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：癌腫可通過淋巴道、血運(yùn)及種植轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處組織器官（圖11～12）。討論多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討CT值平掃35HU，增強(qiáng)掃描70HU。Case1多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討容積再現(xiàn)（VRT)顯示胃竇胃角處管壁皺縮。仿真內(nèi)鏡示粘膜面顆粒狀隆起。病理：胃角中分化腺癌。多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case2容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）顯示胃壁僵硬，胃腔狹窄。多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討浸潤性胃癌（低分化腺癌）Case3多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case4多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case5多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case6多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case7多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討胃鏡仿真內(nèi)窺鏡多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case8胃竇部病灶多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討病理胃竇部中分化腺癌多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討

胃竇大彎側(cè)后壁局限性增厚，并形成一直徑約3cm左右的軟組織密度腫塊凸向胃腔，表面凹凸不平，平掃CT值35HU左右，早期增強(qiáng)掃描即可見明顯不均勻強(qiáng)化，CT值80－110HU，漿膜面光整，相鄰脂肪間隙清楚。此外胃角小彎側(cè)局限性粘膜缺損，寬徑約1cm左右，局部胃壁較厚，且靜脈期強(qiáng)化較明顯。稍厚區(qū)見一胃小彎側(cè)見數(shù)枚小淋巴結(jié)及稍大的淋巴結(jié)。肝門區(qū)及腹膜后區(qū)未見腫大的淋巴結(jié)。

Case9多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討胃小彎側(cè)胃壁局部異常增厚、形成不規(guī)則軟組織腫塊灶，大小約60X30mm，邊緣不光整。網(wǎng)膜囊內(nèi)見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大直徑約30mm。Case10多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討徐德寶，男，49歲。胃竇處胃壁不規(guī)則增厚，最厚處約15mm，局部胃腔狹窄，注射對比劑后病灶不均勻強(qiáng)化，胃壁內(nèi)層均一強(qiáng)化。

Case11多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case12多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討胃鏡病理：重度不典型增生，部分癌變。Case13多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討幽門前區(qū)腺癌部分黏液細(xì)胞癌(早期)Case14多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討Case15多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討手術(shù)：胃賁門部中分化腺癌,25×28×15mm,累及深部肌層多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討3.2本組胃癌的borrmann分型情況

據(jù)表1分析，CT判斷進(jìn)展期胃癌大體分型，靈敏度相對較差，而特異度較高。區(qū)分II型和III型有一定難度，II型容易誤估為III型（7例）或IV型（2例）；III型有可能誤估為II型（6例）或IV型（5例）；IV型則有可能誤認(rèn)為III型（5例）。MSCT可顯示胃壁浸潤情況，其缺點(diǎn)在于有時(shí)癌性浸潤與炎性反應(yīng)難于區(qū)分，使部分I型誤認(rèn)為II型或III型。再加上胃壁形態(tài)的多變性，使得部分皺襞與癌腫難以分辨，均表現(xiàn)為邊界不清，使得部分IV型誤認(rèn)為III型。而II型和III型本身都屬潰瘍型，在病理上亦難劃出絕對的界限，對其邊緣的判斷又帶有一定的主觀性，因此容易造成這兩型的混淆。I型和IV型由于形態(tài)特征明顯，邊界容易觀察，因而準(zhǔn)確率相對較高。討論多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討3.3本組胃癌的T分期表現(xiàn)。

T分期主要是觀察腫瘤侵犯胃壁的深度，是影響切除率的主要因素。對于T1期～T3期，可行胃大部切除術(shù)，T4期一般主張放棄手術(shù)或者行姑息手術(shù)以緩解梗阻或其它較嚴(yán)重的自主癥狀，本組病例中有16例采用姑息手術(shù)緩解癥狀。T1期由于胃壁增厚不明顯，CT往往難以發(fā)現(xiàn)。本組病例中病理共發(fā)現(xiàn)12例，而CT診斷出4例，準(zhǔn)確率僅為33.3％。以往的研究認(rèn)為，T1期胃癌的主要表現(xiàn)為病變局限在粘膜層，而粘膜下層為完整的低密度帶。本組MSCT發(fā)現(xiàn)的早期胃癌表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀或局限性粘膜增厚，增強(qiáng)掃描動脈期及門脈期顯示增厚胃壁內(nèi)層明顯強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化逐漸下降，粘膜下層呈相對低密度。正常胃壁分為4層結(jié)構(gòu)，而MSCT最多能顯示3層胃壁結(jié)構(gòu)，所以MSCT在區(qū)分T1期～T2期病灶時(shí)存在一定的局限性，這與June-Sik等的研究結(jié)論相仿。本組病例顯示，T2期與T3期的鑒別比較困難，其中11例T2期高估為T3期（52.4％），主要是因?yàn)樽钔鈱拥臐{膜層很薄，難以判斷漿膜層是否受侵，利用重建圖像并結(jié)合原始圖像發(fā)現(xiàn)漿膜面毛糙或小結(jié)節(jié)狀突起及周圍索條狀影，通過術(shù)后病理對照發(fā)現(xiàn)這種胃周的改變不僅有胃癌對漿膜及胃周的浸潤，也有反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生。T3期～T4期胃癌MSCT診斷相對容易些，本組進(jìn)展期胃癌均在術(shù)前得到診斷。進(jìn)展期胃癌在動脈期表現(xiàn)為胃壁內(nèi)層明顯強(qiáng)化，門脈期病灶強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，貫穿整個(gè)病灶，平衡期整個(gè)病變?nèi)繌?qiáng)化，故動脈期影像更利于檢出早期胃癌，門脈期及延遲期影像有利于胃癌的分期。T3期與T4期鑒別的關(guān)鍵是腫瘤與周圍組織器官之間的脂肪層是否消失。在增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期和平衡期胃癌病變區(qū)強(qiáng)化改變具有重要價(jià)值。如果增厚的胃壁漿膜層沒有明顯強(qiáng)化，即使胃壁和周圍之間的脂肪層消失也不能認(rèn)為腫瘤向壁外浸潤。多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討3.4漿膜及淋巴結(jié)

漿膜是否受侵是影響胃癌手術(shù)切除率及患者5年生存率的主要因素，所以判斷漿膜是否受到侵犯尤其重要。潘自來等研究認(rèn)為，MSCT判斷漿膜侵犯的準(zhǔn)確率為85％。本組資料顯示，MSCT判斷侵犯漿膜侵犯的準(zhǔn)確率為73％，與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差距。判斷漿膜侵犯的標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)掃描時(shí)漿膜層是否強(qiáng)化，漿膜面結(jié)節(jié)狀外突以及脂肪間隙渾濁超過腫瘤厚度的1/3。本組所有病例均進(jìn)行多平面重建（MPR），適當(dāng)增加窗寬和窗位，能更清楚的觀察漿膜面是否光整，相鄰脂肪間隙有無渾濁。使本組胃周浸潤的MSCT發(fā)現(xiàn)率為100％。Bhandari等報(bào)道CTVE、MPR可在一定程度上提高判斷胃癌的準(zhǔn)確性。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素。因此術(shù)前對淋巴結(jié)的評價(jià)對決定手術(shù)方式，判斷預(yù)后極其重要。本組病例中，增強(qiáng)掃描后，出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或者強(qiáng)化呈中等程度的淋巴結(jié)大多數(shù)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不論其大小如何。多層螺旋CT對胃癌的診斷及T分期價(jià)值探討