冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術(shù)方案

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術(shù)方案Contents目錄01冠心病概況03分級診療概念與內(nèi)涵02分級診療技術(shù)方案01冠心病概況冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病，亦稱為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的動脈發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的臨床情況充分認(rèn)識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對進一步研究防治策略意義重大coronaryatheroscleroticheartdisease患病率發(fā)病率診治情況>>>>我國冠心病的現(xiàn)狀我國冠心病患病率據(jù)《中國心血管病報告2014》數(shù)據(jù)顯示：我國城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計為7.7‰城市冠心病患病率農(nóng)村冠心病患病率15.9‰4.8‰100.86/10萬我國冠心病死亡率2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢城市冠心病死亡率農(nóng)村冠心病患病率98.68/10萬城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法80年代后期，我國安徽、山東等16個省市35-64歲人群的急性冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升我國冠心病發(fā)病率根據(jù)《中國心血管報告2014》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段每年冠狀動脈經(jīng)皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經(jīng)過血運重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機構(gòu)進行觀察和管理推進分級診療制度建設(shè)，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義冠心病診治情況目標(biāo)路徑標(biāo)準(zhǔn)冠心病分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)15632充分發(fā)揮分級診療的作用冠心病分級診療服務(wù)目標(biāo)指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范遵囑治療為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，使患者疾病得到有效控制和治療提高患者生活質(zhì)量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率減輕患者家庭和社會負(fù)擔(dān)冠心病篩查評估穩(wěn)定冠心病疑似冠心病冠心病急癥維持治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層衛(wèi)生機構(gòu)可直接到二級以上醫(yī)院，檢查、治療；需要介入治療的到具有介入治療技術(shù)能力的醫(yī)院救治冠心病分級診療路徑上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1首次發(fā)生心絞痛2無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變3反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴(yán)重心律失常4穩(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時間延長5胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯6首次發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭7急性冠脈綜合征患者8不明原因的暈厥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院救治上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院進一步治療1234抗血小板、抗凝藥物需要調(diào)整血糖及血壓等重要危險因素不能控制他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物穩(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行病情評估上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能進行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診0102040301020304診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等已完成血運重建治療（冠脈介入或搭橋手術(shù)），進入穩(wěn)定康復(fù)期癥狀相對穩(wěn)定，無明確冠心病直接相關(guān)癥狀經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行接續(xù)性治療冠心病患者的篩查、診斷與評估

篩查診斷評估機會性篩查在各級醫(yī)療機構(gòu)進行日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常重點人群篩查35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時可行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查冠心病篩查分類冠心病篩查分為機會性篩查和重點人群篩查現(xiàn)病史個人史既往史家族史社會心理冠心病診斷診斷與評估—病史采集發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適有無心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動女性患者是否絕經(jīng)已婚女性注意詢問避孕藥使用情況詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史緩解方式持續(xù)時間疼痛性質(zhì)疼痛位置誘發(fā)因素多于活動時發(fā)作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動及晨起更易發(fā)作冠心病診斷診斷與評估—冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點典型的心絞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前區(qū)心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現(xiàn)為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺，多伴出汗多為3-5分鐘，一般小于20分鐘疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，休息可緩解，如發(fā)作時服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短發(fā)作時間生命體征一般檢查神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等冠心病診斷診斷與評估—體格檢查血壓、心率、心律、心臟雜音等冠心病診斷診斷與評估—檢查檢驗根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目心電圖實驗室檢查冠狀動脈造影運動平板或運動核素檢查冠狀動脈CTA主要評價ST段抬高或者下移心肌酶，肌鈣蛋白等超聲多普勒心動圖了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能冠心病診斷診斷與評估—高危患者的識別冠心病患者出現(xiàn)以下任一情況，需緊急處置1持續(xù)胸痛伴有大汗或者嚴(yán)重呼吸困難、不能平臥2神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠3面色蒼白、呼吸急促4心率過快（≥100次/分）或過慢（≤50次/分）5血壓過高（≥160/110mmHg）或過低（≤90/60mmHg）6心電圖提示有2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)ST段降低或抬高，或者新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯及Q波冠心病診斷診斷與評估—排除非心絞痛的胸痛1短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時至幾天的悶痛2疼痛部位點狀而非片狀分布，可以用一、二個手指指出疼痛的位置3疼痛多于勞累后而非勞累中出現(xiàn)4與呼吸或者其他影響胸廓的運動有關(guān)5可被其他因素轉(zhuǎn)移，如交談可使胸痛減輕6含服硝酸甘油在30分鐘以后方能緩解或者不緩解等冠心病診斷診斷與評估—冠心病分型可分為5型，可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)心絞痛急性心肌梗死缺血性心肌病由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥多在勞累時誘發(fā)，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動脈急性的完全或者次全閉塞所致主要表現(xiàn)為心肌纖維化（或稱硬化）。心肌因長期血供不足而發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，心臟纖維組織增生臨床特點是心臟逐漸擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭123冠心病診斷診斷與評估—冠心病分型可分為5型，可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)冠心病猝死主要原因是冠狀動脈主支突發(fā)閉塞（通常由冠狀動脈固定狹窄基礎(chǔ)上血栓形成引發(fā)，部分為冠狀動脈痙攣引起），導(dǎo)致急性大面積心肌缺血和壞死，并可并發(fā)心臟電生理紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如心室纖顫）其次是急性心肌梗塞后心室壁變薄，導(dǎo)致心臟破裂4無癥狀心肌缺血患者無臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常5穩(wěn)定期冠心病危重期冠心病冠心病診斷診斷與評估—冠心病病情評估分類結(jié)合不同級別醫(yī)療機構(gòu)特點，根據(jù)冠心病嚴(yán)重程度，分為穩(wěn)定期和危重期冠心病患者穩(wěn)定危重穩(wěn)定勞力型心絞痛無癥狀心肌缺血患者不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死冠心病猝死患者冠心病診斷診斷與評估—穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級采用加拿大心臟病學(xué)會勞力心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)，分為四級ⅣⅢⅡⅠⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級一般日?；顒?，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛冠心病診斷診斷與評估—無癥狀心肌缺血患者無臨床癥狀，多在做動態(tài)心電圖（Holter）時發(fā)現(xiàn)；心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死冠心病猝死冠心病診斷診斷與評估—危重期冠心病患者主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者不穩(wěn)定型心絞痛Ⅲ級Ⅱ級Ⅰ級新發(fā)生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移≥1mm，但持續(xù)時間<20分鐘冠心病診斷診斷與評估—不穩(wěn)定型心絞痛近1月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死后仍有心絞痛發(fā)作，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持續(xù)時間<20分鐘48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，心電圖伴一過性ST段改變（＞0.5mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)持續(xù)室性心動過速，持續(xù)時間＞20分鐘冠心病診斷診斷與評估—不穩(wěn)定型心絞痛的分型類型病程可能出現(xiàn)的心電圖改變臨床特征初發(fā)勞力型心絞痛1個月內(nèi)新發(fā)ST段壓低或T波的動態(tài)變化心絞痛CCSCⅢ或Ⅳ級惡化勞力型心絞痛1個月之內(nèi)ST段壓低或T波的動態(tài)變化發(fā)作持續(xù)時間較長，心絞痛CCSCⅢ或Ⅳ級，含硝酸甘油緩解效果差自發(fā)型心絞痛休息時發(fā)作，1個月內(nèi)ST段壓低或T波的動態(tài)變化心絞痛CCSCⅢ或Ⅳ級變異型心絞痛休息時發(fā)作暫時ST段抬高梗死后心絞痛急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)ST段壓低或T波的動態(tài)變化心絞痛CCSCⅢ或Ⅳ級其他臨床特征：還可伴有惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難等，特別是高齡患者表現(xiàn)常不典型不穩(wěn)定型心絞痛的分型突發(fā)、持續(xù)、嚴(yán)重心絞痛，疼痛較前發(fā)作時劇烈；發(fā)作時間≥20分鐘；含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現(xiàn)冠心病診斷診斷與評估—不穩(wěn)定型心絞痛的分型典型臨床表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死：出現(xiàn)病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波雙向或倒置，并有動態(tài)演變。急性非ST段抬高型心肌梗死：無病理性Q波、無ST段壓低、無T波倒置，也可有動態(tài)演變心電圖血清心肌酶學(xué)檢查心肌酶升高冠心病診斷診斷與評估—冠心病猝死在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓形成或者冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴(yán)重心律失常（尤其是室顫），患者在發(fā)病6小時內(nèi)死亡典型臨床表現(xiàn)心電圖突發(fā)嚴(yán)重胸痛，伴呼吸困難，數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)意識喪失可表現(xiàn)為心室顫動、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心電機械分離，甚至變?yōu)橹本€遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，把握冠心病基本病機進行中醫(yī)辨證冠心病中醫(yī)診斷與分型痰阻心脈證胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑氣滯心胸證胸痛時作，痛無定處，時欲太息，情志抑郁可誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦心血瘀阻證心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)代寒凝心脈證心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，把握冠心病基本病機進行中醫(yī)辨證冠心病中醫(yī)診斷與分型心氣虧虛證心胸隱痛，氣短心悸，動則益甚，神疲懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱心陰不足證心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干,舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)心腎陽虛證胸悶心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)遲冠心病患者的治療健康生活方式藥物治療血運重建治療急癥的治療中醫(yī)藥治療緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作，降低心肌梗死發(fā)生率戒煙限酒、低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪營養(yǎng)均衡、適當(dāng)體育鍛煉、控制體重包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和冠狀動脈旁路移植術(shù)對于冠心病急癥患者，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)運至有救治能力的醫(yī)院進行積極、規(guī)范治療根據(jù)中醫(yī)學(xué)“未病先防”的指導(dǎo)思想，可對冠心病高危人群進行中醫(yī)藥干預(yù)02分級診療技術(shù)方案冠心病分級診療重點任務(wù)建立冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者分級診療健康檔案健康檔案功能定位團隊簽約服務(wù)流程明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位建立團隊簽約服務(wù)模式明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療服務(wù)流程依據(jù)確定建立建立冠心病患者分級診療健康檔案根據(jù)冠心病患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案（含疾病專病信息）確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位負(fù)責(zé)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的早期篩查和臨床初步診斷按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查實施雙向轉(zhuǎn)診開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估二級醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)二級及以上醫(yī)院功能定位三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)團隊簽約?？漆t(yī)師二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師）全科醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師）社區(qū)護士TEAM建立團隊簽約服務(wù)模式1導(dǎo)向3結(jié)合1發(fā)揮以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向二級及以上醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?？迫平】倒芾砑膊≡\療緊密結(jié)合充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用明確冠心病分級診療服務(wù)流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程簽約服務(wù)流程上轉(zhuǎn)患者流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程簽約服務(wù)流程診斷方案納入簽約建檔開展接診患者并進行初步診斷對診斷為冠心病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)建立專病檔案在診療能力范圍內(nèi)制定診療服務(wù)方案對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約開展病情隨訪、接續(xù)性治療、體檢、健康管理上轉(zhuǎn)患者流程判斷溝通聯(lián)系確定共享上轉(zhuǎn)全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系二級及以上醫(yī)院全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院初診患者流程接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程初診患者流程診斷制定納入轉(zhuǎn)診評估