心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座

一、概述

心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)是針對(duì)心臟驟停所采取一切搶救辦法。是一項(xiàng)基本臨床操作技能。心臟驟停發(fā)生率逐年上升，發(fā)病急驟，病死率高，搶救成功率低。能及時(shí)采取正確有效心肺復(fù)蘇辦法，病人可能得救而存活。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第1頁(yè)年統(tǒng)計(jì)數(shù)字美國(guó)每年發(fā)生院外心臟停搏人數(shù)據(jù)推算有166200人，出院生存率6.4%。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)心臟性猝死發(fā)生率為41.84例/10萬(wàn)人，以13億人口推算，國(guó)內(nèi)SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬(wàn)例/年，居全球之首。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，院外猝死搶救存活率僅為2%-15%。在我國(guó)，僅有1%。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第2頁(yè)二、心跳驟停原因

（一）心肌收縮力減弱1.心肌病變、機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常改變、過(guò)分使用抑制心肌收縮力藥品。2.急性氣道梗阻引發(fā)窒息和嚴(yán)重缺氧。（二）冠脈血流降低：冠狀動(dòng)脈硬化、痙攣和栓塞及低血壓。(三）血流動(dòng)力學(xué)猛烈改變（四）心律失常心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第3頁(yè)1.室顫：心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致有力收縮，展現(xiàn)不規(guī)則快速蠕動(dòng)狀態(tài)。2.心搏完全停頓：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，心電呈等電位。心臟驟停類型心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第4頁(yè)3.心電機(jī)械分離：心電圖仍有低幅心室復(fù)合波，但心臟并無(wú)有效泵血功效，血壓和心音均測(cè)不到。心電圖為寬而畸形、振幅低QRS-T波，頻率每分鐘20-30次。心搏極弱心室停頓心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第5頁(yè)三、心臟驟停對(duì)心腦損傷心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第6頁(yè)

心臟驟停有效排血能力喪失臨床死亡開(kāi)始（主動(dòng)救治或可存活）生物學(xué)死亡心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第7頁(yè)心臟驟停后對(duì)心腦損傷心臟（一）心臟重量占體重0.4％，但耗氧量占全身代謝7％-20％。心肌由動(dòng)脈血中攝氧量占動(dòng)脈血氧含量71％，所以心臟是高耗氧耗能器官。（二）在常溫下心肌缺氧缺血8-10分鐘，心肌失去收縮能力。（三）若心跳停頓3-4分鐘內(nèi)恢復(fù)，心肌供血改進(jìn)，心肌張力能夠很快完全恢復(fù)；8-10分鐘內(nèi)恢復(fù)供血，仍可恢復(fù)功效；10分鐘以上恢復(fù)心跳，心肌損傷不能完全恢復(fù)。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第8頁(yè)心臟驟停后對(duì)心腦損傷腦（一）腦血流量高出全身肌肉和其它器官組織18-20倍，所以腦也是高耗氧器官。（二）正常腦血流為45-66m1／min·100g腦組織，低于8-10m1／min·100g腦組織，造成不可逆性損害，此值為腦衰竭臨界值。（三）缺血缺氧，10-15秒鐘內(nèi)神經(jīng)功效喪失，在30秒鐘內(nèi)內(nèi)源性葡萄糖就降到正常25％，在1分鐘內(nèi)就會(huì)完全消失，5分鐘內(nèi)全部能量貯備全部耗竭。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第9頁(yè)組織臟器對(duì)缺血缺氧耐受時(shí)間大腦細(xì)胞耐缺氧時(shí)間為4~6分鐘，小腦為10~15分鐘，延髓為20~25分鐘，脊髓為45分鐘，交感神經(jīng)節(jié)60分鐘。心肌和腎小管30分鐘。血液循環(huán)停頓10秒鐘，大腦因缺氧而喪失意識(shí)，2~4分鐘后腦內(nèi)葡萄糖和糖原貯備耗竭，4~5分鐘ATP耗盡。心臟驟停后，患者將在4~6分鐘內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損傷，經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第10頁(yè)時(shí)間就是生命?。?！開(kāi)啟復(fù)蘇緊迫性：心臟驟停后馬上實(shí)施正確有效心肺復(fù)蘇，是防止生物學(xué)死亡關(guān)鍵。復(fù)蘇開(kāi)始越早，存活率越高。資料顯示：4分鐘內(nèi)開(kāi)始復(fù)蘇者約50%可被救活，4-6分鐘開(kāi)始復(fù)蘇者，10%能夠存活，超出6分鐘者存活率僅4%；10分鐘以上開(kāi)始復(fù)蘇者，存活可能性更為降低。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第11頁(yè)四、心臟驟停判斷

準(zhǔn)確快速判斷

是及時(shí)復(fù)蘇前提心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第12頁(yè)心臟驟停判斷主要標(biāo)志：1.突然意識(shí)喪失。2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）輔助標(biāo)志：1.呼吸斷續(xù)、停頓或臨終呼吸（嘆氣樣呼吸和抽咽樣呼吸，這兩種呼吸表示呼吸中樞處于深度抑制狀態(tài)）。2.瞳孔散大。3.皮膚粘膜呈死灰色或發(fā)紺。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第13頁(yè)判斷方法意識(shí)：輕拍、呼喚，無(wú)反應(yīng)意識(shí)喪失呼吸：視胸廓起伏，感覺(jué)呼吸氣流動(dòng)脈搏動(dòng)：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈瞳孔大小，皮膚、口唇紫紺程度聽(tīng)心音，看監(jiān)護(hù)，查心電圖（易延誤時(shí)間）

眼、手、耳并用，盡可能同時(shí)進(jìn)行于10秒鐘內(nèi)做出判斷心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第14頁(yè)注意！！主要標(biāo)志：1.突然意識(shí)喪失。2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失評(píng)價(jià)時(shí)間不要超出10秒鐘，假如不能必定是否有循環(huán)，則應(yīng)馬上開(kāi)始胸外按壓。僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏，即應(yīng)做CPR?？蓪⑵渥鳛樾呐K停搏標(biāo)志。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第15頁(yè)五、心肺復(fù)蘇步驟及方法Airway-------------------氣道Breathing---------------人工呼吸Circulation--------------人工循環(huán)Defibrilation------------除顫心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第16頁(yè)A開(kāi)放氣道極為主要：1、有研究認(rèn)為，在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時(shí)自動(dòng)通氣，可維持靠近正常時(shí)分鐘通氣量、PaCO2和PO2。前提是氣道開(kāi)放。

2、氣道開(kāi)放使人工呼吸或機(jī)械通氣成為可能。

3、打開(kāi)氣道時(shí)應(yīng)注意有否氣道異物心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第17頁(yè)方法1、仰頭抬頦法2、雙手抬頜法（脊椎損傷時(shí),專業(yè)人員采?。?、仰頭抬頸法（現(xiàn)基本不采?。?/p>

4、人工氣道心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第18頁(yè)1仰頭抬頦法簡(jiǎn)單、快速、有效關(guān)鍵點(diǎn)：去枕、仰頭、壓額、提頦

尸體碘油造影證實(shí)85%以上可取得通暢氣道下壓上提心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第19頁(yè)心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第20頁(yè)2雙手抬頜法新指南指出在病人頭頸部有損害時(shí)應(yīng)先考慮采取“托頜法”，以防止脊髓可能損傷。對(duì)于非專業(yè)人員托頜法并不比仰頭抬頦法更為安全心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第21頁(yè)3、仰頭抬頸法現(xiàn)已基本不用心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第22頁(yè)4人工氣道口咽氣道、鼻咽氣道、喉罩、氣管插管、氣管切開(kāi)口咽氣道氣管插管

有條件者應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管建立確切人工氣道并進(jìn)行有效通氣給氧。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第23頁(yè)B人工呼吸口對(duì)口、口對(duì)鼻、口對(duì)口鼻、口對(duì)通氣管道。正常人過(guò)分換氣后呼出氣體氧含量高達(dá)16%-21%，二氧化碳濃度僅為2%，該方法可使患者動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。防止快速而強(qiáng)力人工呼吸，成人10-12次/分，兒童12-20次/分潮氣量足夠，應(yīng)能看到胸廓起伏每次吹氣連續(xù)時(shí)間：>1秒人工呼吸時(shí)，盡可能不停頓胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第24頁(yè)球囊—面罩通氣是一個(gè)有效人工通氣方式

1.首先確保氣道開(kāi)放2.面罩與面部充分吻合，降低漏氣3.適當(dāng)擠壓頻率與深度4.應(yīng)能看到胸廓起伏心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第25頁(yè)C人工循環(huán)胸外按壓：是建立人工循環(huán)主要方法。如操作恰當(dāng)，則體循環(huán)收縮壓可達(dá)80-100mmHg。機(jī)制：除胸骨下陷擠壓心臟外，更主要是改變胸腔正負(fù)壓，經(jīng)過(guò)虹吸作用增加靜脈回心血量及心臟排血量，心泵學(xué)說(shuō)占20%，胸泵學(xué)說(shuō)占80%。有效按壓應(yīng)使大動(dòng)脈脈搏可被觸及，收縮壓到達(dá)100mmHg,平均血壓超出40mmHg，頸動(dòng)脈血流量到達(dá)正常值25-35%。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第26頁(yè)胸外按壓操作關(guān)鍵點(diǎn)體位：仰臥于硬質(zhì)平面上按壓部位：胸骨中下1/3交界處，簡(jiǎn)便確定方法為兩乳頭中間用力方向：垂直向下用力按壓成人胸外按壓深度為4-5cm，按壓與放松比1:1,松開(kāi)后手指不要離開(kāi)胸壁按壓頻率100次/min,按壓與通氣比:成人：?jiǎn)稳?、雙人30∶2兒童、嬰兒:單人30∶2雙人15：2心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第27頁(yè)

兩手重合，手指交叉(扣在一起)離開(kāi)胸壁，雙臂伸直，腕、肘、肩關(guān)節(jié)呈一直線，以髖關(guān)節(jié)為直支點(diǎn)，腰部挺直，利用身體重心向下有規(guī)律按壓（雙手），手掌根部一直緊貼胸壁，胸廓回復(fù)不離位。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第28頁(yè)按壓周期成人:5個(gè)循環(huán)(2分鐘)。兩次心跳檢驗(yàn)之間予5個(gè)循環(huán)CPR（1個(gè)循環(huán)指30次按壓和2次人工呼吸）5個(gè)循環(huán)CPR后，檢驗(yàn)循環(huán)體征(＜10秒)，無(wú)恢復(fù)，繼續(xù)下一循環(huán)CPR電擊后(1次而非3次)馬上按壓，勿急于檢驗(yàn)心跳目標(biāo)簡(jiǎn)化教學(xué)、提供更長(zhǎng)時(shí)間不間斷按壓心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第29頁(yè)先按壓？先人工呼吸？VF患者在最初數(shù)分鐘血氧仍在較高水平，心、腦缺氧因血流受限，而非血中氧含量，人工呼吸可能沒(méi)有胸外按壓主要。在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時(shí)自動(dòng)通氣，可維持靠近正常時(shí)分鐘通氣量；其次胸外按壓時(shí)心排出量只有正常25%，也減低了維持通氣血流百分比所需通氣量，因而成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。對(duì)于因窒息引發(fā)心臟驟停，或心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)人工呼吸與胸外按壓可能同等主要。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第30頁(yè)近年來(lái)動(dòng)物試驗(yàn)及人類臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)成人院外心臟驟?；颊?，目擊者只做胸部按壓CPR與常規(guī)CPR(胸部擠壓加通氣)相比，其療效相同，存活率無(wú)差異，所以有教授提出人工呼吸是否必要正成為一個(gè)主要熱點(diǎn)問(wèn)題。AHA于年4月22日對(duì)公眾提出了科學(xué)提議：未經(jīng)培訓(xùn)目擊者對(duì)心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴?dòng)手(只做胸部按壓)CPR，無(wú)須做人工呼吸。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第31頁(yè)復(fù)蘇有效判斷復(fù)蘇有效指征：面色及口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。瞳孔回縮，對(duì)光反射恢復(fù)。觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。自主呼吸逐步恢復(fù)。意識(shí)逐步恢復(fù)。胸外按壓是當(dāng)代CPR最關(guān)鍵步驟正確操作是復(fù)蘇有效確保

錯(cuò)誤手法影響復(fù)蘇效果，造成并發(fā)癥增加心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第32頁(yè)按壓中常見(jiàn)錯(cuò)誤按壓位置：偏上、下、左、右按壓頻率：過(guò)快、過(guò)慢或不均勻按壓方向不垂直按壓深度過(guò)淺或過(guò)深按壓沖擊過(guò)猛按壓與放松時(shí)間百分比失調(diào)肘部彎曲過(guò)多檢驗(yàn)心率搓衣樣按壓心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第33頁(yè)D除顫電除顫是終止室顫最快速、有效及公認(rèn)方法除顫并非“重啟心臟”，而是“打擊”心臟，使VF或其它心臟電活動(dòng)停頓，假如心臟仍有活力，它正常起搏點(diǎn)或許能正常開(kāi)啟，產(chǎn)生有效地節(jié)律。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第34頁(yè)早除顫早期除顫對(duì)于救治心搏驟停(SCA)病人至關(guān)主要：

①SCA最常見(jiàn)和最初發(fā)生心律失常是VF(占81%)

②電擊除顫是終止VF最有效方法；

③伴隨時(shí)間推移，除顫成功率快速下降，1分鐘內(nèi)除顫成功率可達(dá)92%，然后每延遲1分鐘復(fù)蘇成功率降低7%-10%，超出12分鐘只有2%-5%。

④短時(shí)間VF即可惡化并造成心臟停搏。為爭(zhēng)取時(shí)間盡早除顫，有學(xué)者主張“盲目除顫”，判斷為心臟驟停即可實(shí)施，無(wú)須等心電圖證實(shí)。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第35頁(yè)除顫能量單相除顫儀：360J雙相除顫儀：150~200J在電擊后不應(yīng)馬上檢驗(yàn)心律或脈搏，而應(yīng)馬上胸外按壓。因?yàn)樵诔澇晒追昼妰?nèi)，心臟會(huì)有停搏或過(guò)緩，不能有效泵血。在做5個(gè)循環(huán)CPR之后，再檢驗(yàn)心律。連續(xù)除顫失敗，可予靜推腎上腺素后再除顫。提議將過(guò)去連續(xù)3次單相波電除顫改為僅1次雙相波電除顫。單相波電除顫一樣為360J一次除顫。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第36頁(yè)關(guān)于拳擊除顫距離胸骨中點(diǎn)上方20-3Ocm處向下垂直拳擊過(guò)去認(rèn)為有40J功率，當(dāng)前認(rèn)為只有5-14J功率。心前區(qū)叩擊雖可能使有些室性心動(dòng)過(guò)速中止，但也可能使之轉(zhuǎn)為更嚴(yán)重室撲或VF，而對(duì)VF和心室停頓無(wú)效，且又不含有胸外按壓推進(jìn)血流作用，故不宜做為心臟復(fù)蘇搶救常規(guī)辦法,只在目擊心臟驟停而身邊無(wú)除顫器時(shí)可用。普通僅叩擊一次，除非證實(shí)一次拳擊無(wú)效心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第37頁(yè)六、藥品治療（一）慣用藥品1、腎上腺素:心臟復(fù)蘇中最為有效,應(yīng)用最廣經(jīng)典藥品室顫時(shí)使細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸澆?，有利于電除顫成功但不增加存活率。首?.0mg，每3~5分鐘一次，如無(wú)效能夠可逐步增加劑量，或1-3-5遞增給藥。高劑量腎上腺素并不改進(jìn)患者存活出院率，甚至可能增加心肌功效不全發(fā)生。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第38頁(yè)2、胺碘酮：原為抗心絞痛藥品，近年發(fā)覺(jué)含有抗心律失常作用。新指南提議將胺碘酮作為復(fù)蘇時(shí)首選抗心律失常藥品。有很好除顫作用與撫慰劑或利多卡因相比，增加短期存活出院率對(duì)VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)VT患者應(yīng)用胺碘酮，能連續(xù)改進(jìn)對(duì)除顫反應(yīng)對(duì)除顫、CPR無(wú)反應(yīng)VF或無(wú)脈VT，可靜脈使用胺碘酮，首劑300mg，能夠追加150mg或1-2mg/min維持。心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第39頁(yè)3、碳酸氫鈉：過(guò)去碳酸氫鈉作為CPR時(shí)主要慣用藥品消除心臟驟停時(shí)代謝性酸中毒

心臟驟停后10min以內(nèi)，主要以呼吸性酸中毒為主，之后才出當(dāng)代謝性酸中毒，過(guò)早輸入碳酸氫鈉，解離后CO2可快速擴(kuò)散經(jīng)過(guò)血腦屏障，加重顱內(nèi)酸中毒，加重腦水腫引發(fā)細(xì)胞外堿中毒,氧解離曲線左移,氧釋放降低寧少勿多，寧酸勿堿心肺復(fù)蘇術(shù)專題知識(shí)講座第40頁(yè)（二）給藥路徑1、經(jīng)靜脈給藥：中心靜脈VS外周靜脈（1）最好應(yīng)用上肢靜脈，不用下肢靜脈

（2）應(yīng)用上肢近心端大靜脈，如肘正中