原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座

原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座2/20

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座3/20定義指腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量醛固酮,造成體內(nèi)潴鈉排鉀,血容量增多,腎素鄄血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。研究發(fā)覺(jué),醛固酮過(guò)多是造成心肌肥厚、心力衰竭和腎功效受損主要危險(xiǎn)原因,與原發(fā)性高血壓患者相比,原醛癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重。所以,早期診療、早期治療就顯得至關(guān)主要。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座4/20流行病學(xué)過(guò)去幾十年,原醛癥一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,在高血壓人群中不到1%。國(guó)外報(bào)道在1、2、3級(jí)高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%；而在難治性高血壓患者中,其患病率更高,約為17%~23%。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少,在亞洲普通高血壓人群中其患病率約為5%。年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)牽頭在全國(guó)11個(gè)省19個(gè)中心對(duì)1656例難治性高血壓患者進(jìn)行了原醛癥篩查,首次報(bào)道其患病率為7.1%。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座5/20病因分類(lèi)-5型醛固酮瘤(aldosterone-producingadenoma)35%特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyperaldosteronism,特醛癥)60%原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primaryadrenalhyperplasia)2%家族性醛固酮增多癥(familialhyperaldosteronism)＜1%分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌(aldosterone-producingadrenocorticalcarcinoma)＜1%異位醛固酮分泌瘤或癌(ectopicaldosterone-producingadenomaorcarcinoma)＜0.1%原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座6/20篩查--篩查對(duì)象連續(xù)性血壓>160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥品,其中包含利尿劑,血壓>140/90mmHg；聯(lián)合使用4種及以上降壓藥品,血壓<140/90mmHg)。高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥。高血壓合并腎上腺意外瘤。早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史高血壓患者。原醛癥患者中存在高血壓一級(jí)親屬。高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座7/20篩查--ARRARR=醛固酮PRA或DRC單位換算：醛固酮慣用單位為ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L,1ng/dl=10pg/ml)PRA慣用單位為ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1)DRC慣用單位為mU/L(1ng·ml-1·h-1=8.2mU/L)。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座8/20ARR—切點(diǎn)當(dāng)醛固酮單位為ng/dl,最慣用切點(diǎn)是30；當(dāng)醛固酮單位為pmol/L,最慣用切點(diǎn)是750。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座9/20篩查前準(zhǔn)備盡可能將血鉀糾正至正常范圍。維持正常鈉鹽攝入。停用對(duì)ARR影響較大藥品最少4周:包含醛固酮受體拮抗劑(安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米)及甘草提煉物。需停用上述藥最少2周：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管擔(dān)心素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)類(lèi)等藥品停用最少2周：β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑(可樂(lè)定或甲基多巴)、非甾體類(lèi)抗炎藥。如血壓控制不佳,提議使用α受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)CCB?？诜茉兴幖叭斯ぜに靥鎿Q治療可能會(huì)降低直接腎素濃度(DRC),普通無(wú)需停服避孕藥品,除非有更加好更安全避孕辦法。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座10/20篩查-采血條件清晨起床后保持非臥位狀態(tài)(能夠坐位,站立或者行走)最少2h,靜坐5~15min后采血。采血需小心,盡可能防止溶血。送血過(guò)程需保持室溫(不要將采血管置于冰上,這么會(huì)使無(wú)活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素),離心后即刻將血漿冷凍保留原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座11/20篩查-其它原因年紀(jì):年紀(jì)>65歲,腎素較醛固酮降低顯著,以致ARR升高。性別:女性月經(jīng)前期及排卵期ARR較同年紀(jì)男性高,尤其對(duì)于黃體期女性患者,如用DRC檢測(cè)可能造成ARR假陽(yáng)性。采血時(shí)間、最近飲食情況、體位等。采血方法。血鉀水平。肌酐水平。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座12/20確診試驗(yàn)口服高鈉飲食生理鹽水輸注試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)氟氫可松試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座13/20口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)3天內(nèi)將每日鈉鹽攝入量提升至>200mmol(相當(dāng)于氯化鈉6g),同時(shí)補(bǔ)鉀治療使血鉀維持在正常范圍,搜集第3天至第4天24h尿液測(cè)定尿醛固酮尿醛固酮<10ug/24h排除原醛癥,>12ug/24h(梅奧醫(yī)學(xué)中心)或14ug/24h(克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心)原醛癥診療明確。高鈉飲食試驗(yàn)不宜在以下人群中進(jìn)行:嚴(yán)重高血壓,腎功效不全,心功效不全,心律失常,嚴(yán)重低鉀血癥原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座14/20生理鹽水輸注試驗(yàn)試驗(yàn)前必須臥床休息1h,4h靜滴2L0.9%生理鹽水,試驗(yàn)在早上8頤00~9頤00開(kāi)始,整個(gè)過(guò)程需監(jiān)測(cè)血壓和心率改變,在輸注前及輸注后分別采血測(cè)血漿腎素活性、血醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀.結(jié)果判定：血漿醛固酮﹤5ng/dl(138pmol/L)可排除原醛癥，血漿醛固酮﹥10ng/dl(277pmol/L)確定原醛，而5ng/dl﹤血漿醛固酮﹤10ng/dl者可疑原醛。嚴(yán)重低血鉀、惡性高血壓及充血性心衰患者不宜進(jìn)行。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座15/20卡托普利試驗(yàn)坐位或站位1h后口服50mg卡托普利,服藥前及服用后1、2h測(cè)定血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇正常人卡托普利抑制試驗(yàn)后血醛固酮濃度下降大于30%,而原醛癥患者血醛固酮不受抑制。試驗(yàn)期間患者需一直保持坐位?？ㄍ衅绽囼?yàn)安全性更加好,試驗(yàn)過(guò)程中不會(huì)造成血壓突然上升或下降,同時(shí)因?yàn)榭ㄍ衅绽囼?yàn)結(jié)果與每日攝鹽水平無(wú)關(guān),對(duì)時(shí)間及花費(fèi)要求更少,可行性更加好,能夠在門(mén)診患者中進(jìn)行。提議可在心功效不全、嚴(yán)重低鉀血癥及難以控制高血壓患者中進(jìn)行此項(xiàng)檢驗(yàn),以降低試驗(yàn)所致風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座16/20氟氫可松試驗(yàn)氟氫可松0.1mgq6h×4d,同時(shí)補(bǔ)鉀治療(血鉀到達(dá)4mmol/L)、高鈉飲食(每日三餐分別補(bǔ)充30mmol,天天尿鈉排出最少3mmol/kg),第4天早晨10：00采血測(cè)血漿醛固酮、血漿腎素活性,早晨7：00及10：00采血測(cè)血皮質(zhì)醇。第4天早晨10：00血漿醛固酮>6ng/dl原醛癥診療明確。氟氫可松抑制試驗(yàn)是確診原醛癥最敏感試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座17/20分型診療腎上腺計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)雙側(cè)AVS基因檢測(cè)提議年紀(jì)在20歲以下原醛癥患者,或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史患者,應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA。原發(fā)性醛固酮增多癥專(zhuān)題醫(yī)療講座18/20腎上腺計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)醛固酮瘤:表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺腺瘤(直徑<2cm),呈圓形或橢圓形,邊界清楚,周?chē)h(huán)狀強(qiáng)化,平掃示腫塊密度均勻、偏低,CT值-33~28Hu,增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化,CT值增高到7~60Hu。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和延遲掃描時(shí)腺瘤呈快速廓清表現(xiàn)。經(jīng)典病例腫瘤邊緣呈薄紙樣環(huán)狀增強(qiáng),而中央往往仍為低密度。腺瘤同側(cè)及對(duì)側(cè)腎上腺無(wú)萎縮性改變。特醛癥:CT上可有不一樣表現(xiàn):淤雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小表現(xiàn)正常,或僅僅是密度稍致密;于雙側(cè)或單側(cè)腎