合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議

合理應(yīng)用抗菌藥品預(yù)防手術(shù)部位感染指導(dǎo)意見

解放軍304醫(yī)院

黎沾良合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第1頁(yè)外科醫(yī)生迷惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第2頁(yè)我國(guó)過去沒有一個(gè)正確應(yīng)用抗菌藥品防治外科感染規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì)危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國(guó)實(shí)用外科雜志編輯部共同發(fā)起,于.4成立《應(yīng)用抗菌藥品防治外科感染指導(dǎo)意見》編寫委員會(huì),著手制訂并從年第6期起在兩雜志連載發(fā)表合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第3頁(yè)聲譽(yù)主任委員盛志勇顧問王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠(yuǎn)劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強(qiáng)鄒聲泉王春友陳規(guī)劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁4合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第4頁(yè)其中第二部分《手術(shù)部位感染預(yù)防》已發(fā)表于中華外科雜志和中國(guó)實(shí)用外科雜志年第7期歡迎提出批評(píng)提議合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第5頁(yè)★圍手術(shù)期使用抗菌藥品目標(biāo)是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI),即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染SSI約占全部醫(yī)院感染15%約占外科病人醫(yī)院感染35%40%6合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第6頁(yè)SSI診療標(biāo)準(zhǔn)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第7頁(yè)切口淺部感染術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并至少具備下述情況之一者:1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．含有以下癥狀體征之一:疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診療為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第8頁(yè)切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者:1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備以下癥狀體征之一:①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診療為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第9頁(yè)

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有些人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者:1.放置于器官/腔隙引流管有膿性引流物2.器官/腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診療為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第10頁(yè)不一樣種類手術(shù)部位器官/腔隙感染頭顱、脊柱:腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部:乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部:腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道:子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié):骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管:靜脈或動(dòng)脈感染合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第11頁(yè)在一些重大手術(shù),器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡,77%與感染相關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第12頁(yè)SSI發(fā)生率1986年1996年美國(guó)593344例手術(shù),發(fā)生SSI15523次,占2.62%1997.10.9,英國(guó)152所醫(yī)院匯報(bào)了74734例手術(shù)3151例SSI（占4.22%）,按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第13頁(yè)不一樣種類手術(shù)SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第14頁(yè)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第15頁(yè)不一樣種類手術(shù)SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第16頁(yè)小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第17頁(yè)需要進(jìn)行抗生素預(yù)防指征*易感原因多*手術(shù)創(chuàng)傷大,時(shí)間長(zhǎng)*術(shù)中污染重合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第18頁(yè)輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（1）病人原因高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第19頁(yè)術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐浴）、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（2）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第20頁(yè)手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生顯著污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術(shù)部位感染危險(xiǎn)原因（3）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第21頁(yè)SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制訂）★病人術(shù)前已經(jīng)有≥3種危險(xiǎn)原因★污染或污穢手術(shù)切口★手術(shù)連續(xù)時(shí)間超出該類手術(shù)特定時(shí)間（T）（或普通手術(shù)>2h)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第22頁(yè)★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類而異★一個(gè)手術(shù)“特定時(shí)間”,是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位手術(shù)連續(xù)時(shí)間。即75%手術(shù)連續(xù)時(shí)間短于T,而25%手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T★超出T越多,SSI機(jī)會(huì)越大合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第23頁(yè)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第24頁(yè)長(zhǎng)骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第25頁(yè)手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū),未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無顯著污染,比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第26頁(yè)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有顯著溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第27頁(yè)★不一樣類別切口感染率有顯著不一樣,據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防主要依據(jù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第28頁(yè)預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置手術(shù)★清潔手術(shù),時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危原因（糖尿病,營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下,高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染Ⅲ類切口,應(yīng)治療性使用抗菌藥品,不屬于預(yù)防合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第29頁(yè)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第30頁(yè)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第31頁(yè)預(yù)防用抗生素選擇★選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉藥品★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢,個(gè)別用三代頭孢合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第32頁(yè)★頭孢2代（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都含有強(qiáng)殺菌活性（“平衡型”）,尤其適合用于清潔-污染手術(shù)預(yù)防★氨基糖苷類有耳腎毒性,選擇時(shí)應(yīng)注意★普通不用喹諾酮類藥品,但可用于泌尿系手術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第33頁(yè)各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定,頭孢曲松凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌34合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第34頁(yè)經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌,鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包含用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）呋辛凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松肺炎鏈球菌,革蘭陰性桿菌

35合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第35頁(yè)胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌,鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌,腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌,厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā)36合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第36頁(yè)用藥時(shí)機(jī):SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染:早期輕易去除→★定植:細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易快速去除機(jī)制是:G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細(xì)菌表面糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面多糖絲狀體→★感染:細(xì)菌大量繁殖引發(fā)炎癥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第37頁(yè)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵★應(yīng)趕在污染發(fā)生之前,“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無益,屬無放矢★應(yīng)在手術(shù)開始前2030min開始給藥,確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第38頁(yè)應(yīng)用方法

★應(yīng)靜脈給藥,2030min滴完★肌注、口服存在吸收上個(gè)體差異,不能確保血和組織藥品濃度,不宜采取★慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h,若手術(shù)超出３４h,應(yīng)給第２個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第３次★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥品準(zhǔn)備腸道,應(yīng)在手術(shù)前1天給,不宜連用3天合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第39頁(yè)Scher觀察801例清潔-污染手術(shù),發(fā)覺若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr,追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)抗生素能夠顯著降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI影響合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第40頁(yè)★擇期手術(shù)后普通無須繼續(xù)使用抗生素★大量對(duì)比研究證實(shí),手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果,證實(shí)并無差異；用3次者,腸道假單胞菌和真菌有增殖過多趨勢(shì)★若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物,可再用1次或數(shù)次41合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第41頁(yè)北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者,感染率為0.84%（3/358）用藥3天者,感染率為2.68%（10/373）[楊志英等,年]合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的指導(dǎo)建議第42頁(yè)248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明,用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率