腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座

揚州市江都人民醫(yī)院

重癥醫(yī)學科

朱春香怎樣有效預(yù)防誤吸腸內(nèi)營養(yǎng)過程中腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第1頁

內(nèi)容1、概述2、誤吸影響原因3.怎樣有效預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第2頁概念定義:誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻物質(zhì)從咽進入氣管過程。

這些進入呼吸道物質(zhì)包含唾液、鼻咽部分泌物、細菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第3頁誤吸判定標準嗆咳尤其是進食時,出現(xiàn)顯著氣促,肺部啰音增多患者有顯著嘔吐癥狀,血氧飽和度突然下降,心率加緊從患者氣道中抽出胃內(nèi)容物影像學表現(xiàn)纖維支氣管鏡檢驗

腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第4頁誤吸危害腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第5頁誤吸危害JAGS44:763-768,1996腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第6頁誤吸危險原因誤吸危險原因1)年紀原因2)疾病原因3)醫(yī)源性原因腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第7頁老年人誤吸危險原因腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第8頁疾病危險原因手術(shù)麻醉患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病重型顱腦損傷病人,早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等,易出現(xiàn)血糖升高,造成胃腸蠕動延緩腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第9頁意識障礙易出現(xiàn)張口反射下降、咳嗽反射減弱、胃排空延遲、賁門括約肌作用下降,體位各種調(diào)整能力喪失,輕易造成咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流引發(fā)誤吸。腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第10頁醫(yī)源性原因

氣管切開與機械通氣患者體位原因鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第11頁患者體位原因顱腦損傷昏迷病人多為仰臥位,不能吞咽唾液分泌物,反流胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部,易將反流胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道連續(xù)性后仰或平臥、床頭角度過低均會增加誤吸機會。床頭角度30-45°半臥位是降低反流最正確體位腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第12頁藥品應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用,輕易引發(fā)胃腸道蠕動減慢,造成胃內(nèi)殘留量增多,引發(fā)誤吸。這也是術(shù)前禁食禁飲原因之一腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第13頁腸內(nèi)營養(yǎng)胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者意識狀態(tài)改變

連續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)

口腔衛(wèi)生不良

留置胃管對生理環(huán)境改變腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第14頁提議對接收EN患者,應(yīng)該評定其誤吸風險,并主動采取辦法以降低誤吸與吸入性肺炎風險。美國SCCM＆ASPEN指南（版）

降低誤吸方法1--風險評定腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第15頁誤吸風險評定方法

AnyTwo試驗標準吞咽功效評定量表多倫多床旁吞咽篩查試驗誤吸風險快速評判方法臨床護理用吞咽功效評定工具吞咽功效評定量表影像學輔助檢驗

腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第16頁誤吸分度評定級別

評定標準I級偶有誤吸,無并發(fā)癥II級對液體有誤吸,但對本身分泌物或進食時能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀I(lǐng)II級經(jīng)口進食流質(zhì)或固體食物時都有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀I(lǐng)V級對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴重危及生命誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第17頁鼻胃管鼻腸管胃造瘺降低誤吸方法2--營養(yǎng)管選擇腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第18頁路徑優(yōu)點缺點鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）降低嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差進入空腸機率小，時間長胃造口（≥4周）降低對鼻咽喉、食管受壓、缺血，降低誤吸，增加舒適度，提升生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接收腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第19頁

對于誤吸風險高患者,使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng)

優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管應(yīng)用（C）

美國SCCM＆ASPEN指南（版）臨床營養(yǎng)護理指南（版）腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第20頁

方法優(yōu)點缺點一次注入營養(yǎng)制劑置于注射器中每次150~200ml4~6次/日簡便、易操作、經(jīng)濟不易堵管符合進食生理規(guī)律易污染，出現(xiàn)胃腸道不適，輕易胃潴留、返流、嘔吐誤吸間斷輸注經(jīng)過無菌管路與鼻胃管連接每次250~400ml4~6次/日同上胃內(nèi)容物易潴留，引發(fā)返流誤吸連續(xù)營養(yǎng)泵輸注經(jīng)過無菌管路直接與鼻胃管連接每日1次連續(xù)輸注連續(xù)8～12小時使危重患者降低胃內(nèi)殘留和誤吸，有利于血糖水平控制

消費增加（營養(yǎng)泵）降低誤吸方法3--輸注方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第21頁推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼可有效降低誤吸風險。（A）

營養(yǎng)護理指南（版）腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第22頁降低誤吸方法（4）-藥品EN病人,誤吸高危人群胃腸道動力藥品（胃復安,紅霉素等）胃腸道動力藥品降低胃潴留腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第23頁降低誤吸方法（5）

-體位及洗必泰口腔護理開啟誤吸和VAP預(yù)防策略氣管插管ICU病人:床頭抬高30-45°，使用洗必泰口腔護理bid。腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第24頁Lancet1999;354:1851–1858腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第25頁推薦鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30°或更高,并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。（A）

臨床營養(yǎng)護理指南（版）氣管插管ICU病人:床頭抬高30-45°，使用洗必泰口腔護理bid。

美國SCCM＆ASPEN指南（版）腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第26頁排痰意識障礙患者,尤其是神志不清或GCS<9分以及老年患者鼻飼前翻身,并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A）降低誤吸方法（6）--規(guī)范操作腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第27頁確定鼻胃/腸管位置給予適當量、速度、溫度從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐步增加量與濃度。推薦經(jīng)過加熱到達使營養(yǎng)制劑恒溫。（D）降低誤吸方法（6）--規(guī)范操作腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第28頁評定與觀察：病情、意識、配合程度、吞咽功效SPO2.呼吸、心率異常、面色、惡心、嘔吐聲門下吸引1次/2-4h。（B）腹腔高壓患者需定時測定患者腹腔壓力。（C）、咳嗽癥狀降低誤吸方法（6）--規(guī)范操作腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第29頁正確對待胃潴留腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第30頁停頓測量GRV?

Patientsreceiving100%ofcaloriegoalhigherininterventiongroup(OR,1.77;90%CI,1.25-2.51;P

=

.008).干預(yù)組患者接收了100%目標熱卡452medicalpatients<250mL/6hrsversusstopmeasuringGRVinFrenchICUsdifference,0.9%;90%CI,?4.8%to6.7%noeffectonICU-acquiredinfections,mechanicalventilationICULOS,ormortalityratesNSReignierJJAMA.;309(3):249-256.腸內(nèi)營養(yǎng)如何有效預(yù)防誤吸專家講座第31頁