急性心肌梗塞的護理專家講座

急性心肌梗塞護理劉鵬飛急性心肌梗塞的護理第1頁學(xué)習(xí)目標了解心肌梗塞病因及發(fā)病機制學(xué)會怎樣識別心絞痛與心肌梗塞掌握心肌梗塞臨床表現(xiàn)掌握心肌梗塞護理診療及護理辦法掌握心肌梗塞保健指導(dǎo)LOGO急性心肌梗塞的護理第2頁一、概述冠狀動脈粥樣性心臟病—是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引發(fā)心臟病，它和冠狀動脈功效性改變一起，統(tǒng)成為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。引發(fā)動脈粥樣硬化原因：血脂異常高血壓 吸煙糖尿病缺乏活動肥胖其它家族史LOGO急性心肌梗塞的護理第3頁冠心病臨床分型隱匿型心絞痛型心肌梗塞型≈心律失常和心力衰竭型猝死型LOGO急性心肌梗塞的護理第4頁二、心肌梗塞定義

心肌梗塞又稱心肌梗死，是因冠狀動脈供血急劇降低或中止，使對應(yīng)心肌嚴重而持久地缺血造成心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細胞升高、血清心肌酶增高、心電圖呈進行性改變；嚴重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，屬于冠心病嚴重類型。LOGO急性心肌梗塞的護理第5頁【病因及發(fā)病機制】

心肌梗塞基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣）所致。當急性心梗發(fā)生后，常伴有不一樣程度左心功效不全和血流動力學(xué)改變，主要包含心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不一樣程度增加，動脈血氧含量降低等。

LOGO急性心肌梗塞的護理第6頁【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)與心肌梗塞面積大小、發(fā)病部位、側(cè)支循環(huán)情況親密相關(guān)。（一）先兆

約有50%-81.2%病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時間較長。應(yīng)用硝酸甘油療效差，誘發(fā)原因不顯著。心電圖呈顯著缺血性改變。LOGO急性心肌梗塞的護理第7頁（二）癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)最突出癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相同，但多無顯著誘因，常發(fā)生在平靜時，程度更為猛烈，呈難以忍受壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，連續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，服用硝酸甘油類藥品無效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診情況。2、全身癥狀有發(fā)燒，體溫可升高至38℃左右，常在發(fā)病后2-3天出現(xiàn)，可連續(xù)約1周。LOGO急性心肌梗塞的護理第8頁（二）癥狀3、胃腸道癥狀疼痛猛烈時常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會出現(xiàn)腸脹氣。4、心律失常見于75%-95%病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見。以室性心律失常多見，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。。LOGO急性心肌梗塞的護理第9頁（二）癥狀5、休克主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量降低，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。6、心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心功效衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其它臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨即可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)。LOGO急性心肌梗塞的護理第10頁【體征】1、心臟體征心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功效失調(diào)或斷裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。2、血壓

除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎全部病人都有血壓降低。3、其它

當伴有心律失常、休克、心力衰竭時可出現(xiàn)對應(yīng)體征。LOGO急性心肌梗塞的護理第11頁【試驗室及其它檢驗】1、心電圖急性透壁性心肌梗塞心電圖常有經(jīng)典改變及演變過程。急性期可見異常深、寬Q波（反應(yīng)心肌壞死），ST段呈弓背向上顯著抬高（反應(yīng)心肌損傷）及T波倒置。LOGO急性心肌梗塞的護理第12頁【試驗室及其它檢驗】2、血液檢驗在發(fā)病1周內(nèi)白細胞可有所上升，中性粒細胞多在75%-90%。另外，會出現(xiàn)血沉增快。3、血清酶測定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時達高峰，48～72小時后消失，陽性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達高峰，1～2周才恢復(fù)正常。4、血肌紅蛋白測定血清肌紅蛋白升高出現(xiàn)時間較CK出現(xiàn)時間略早，在4小時左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時即恢復(fù)正常。LOGO急性心肌梗塞的護理第13頁【診療關(guān)鍵點】1、診療主要依靠經(jīng)典臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及血清心肌酶檢驗。具備兩項者即可確診。2、急性心肌梗塞應(yīng)注意與心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、肺動脈栓塞、急腹癥等病癥相判別。

臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌梗塞1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更猛烈2．疼痛時限幾分鐘幾小時以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無效4．誘發(fā)原因用力、興奮、飽餐等同前，有時不顯著5．休克無常有6．血壓可升高常降低7．心電圖改變（1）ST段降低，恢復(fù)快抬高幾小時以上（2）T波暫時低平或倒置持久性改變（3）QRS波群不改變常有異常Q波LOGO急性心肌梗塞的護理第14頁【治療關(guān)鍵點】（一）普通治療1、休息急性期臥床休息1周，保持環(huán)境平靜。2、吸氧普通急性期給予連續(xù)吸氧，病情緩解后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。3、心電監(jiān)護這類病人需收住重癥監(jiān)護室（CCU）。監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度等。（二）解除疼痛盡快解除病人疼痛，慣用藥：鹽酸哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。（三）再灌注心肌1、溶栓療法在起病6h內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓。慣用藥品有尿激酶、鏈激酶。給藥路徑可有靜脈給藥或冠脈給藥。2、急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)LOGO急性心肌梗塞的護理第15頁【治療關(guān)鍵點】（四）并發(fā)癥治療主要是針對防治心律失常、控制休克以及治療心力衰竭對癥用藥。應(yīng)注意是在心梗發(fā)生24h內(nèi)應(yīng)盡可能防止使用洋地黃制劑。（五）其它治療抗凝療法、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑。另外，還有一個極化液療法。TEXTTEXTTEXTTEXTLOGO急性心肌梗塞的護理第16頁【心梗病人護理】（一）休息與環(huán)境1、急性期病人需絕對臥床休息1周，一切日常生活如進食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由護理人員幫助處理。從第2周開始，無并發(fā)癥可勉勵病人床上作四肢活動，預(yù)防下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定病人可逐步離床，在室內(nèi)遲緩走動。2、保持病室平靜，禁止大聲喧嘩，降低人員探視，防止不良刺激。3、夜間可關(guān)閉房間大燈，開床頭燈?？勺襻t(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜安神類藥品應(yīng)用。LOGO急性心肌梗塞的護理第17頁【心梗病人護理】（二）疼痛護理①臥床休息，限制探視，降低干擾，撫慰病人，注意穩(wěn)定病人情緒。告訴病人這么做目標，預(yù)防病情加重。②急性期可連續(xù)給予氧氣，病情穩(wěn)定后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。③遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶或嗎啡止痛，并應(yīng)用硝酸酯類藥品。用藥注意：滴速不宜過快，依據(jù)藥品種類不一樣，滴速為15-30滴/分。親密觀察病人血壓、心率改變，問詢病人胸痛是否減輕，是否出現(xiàn)其它不適感。LOGO急性心肌梗塞的護理第18頁【心梗病人護理】(三)病情觀察1、及早發(fā)覺病情改變。如心絞痛發(fā)作規(guī)律改變，或突發(fā)嚴重心律失常，或ST段一過性上升或顯著下降，T波倒置或增高都應(yīng)馬上通知醫(yī)師，并加以嚴密觀察、搶救。2、嚴密監(jiān)測生命體征改變，加強病房巡視，問詢病人用藥后反應(yīng)。3、觀察合并癥。注意有沒有心律失常、心源性休克、心力衰竭及其它并發(fā)癥發(fā)生。護理人員應(yīng)嚴密觀察患者呼吸、心率改變。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)馬上匯報醫(yī)師。

LOGO急性心肌梗塞的護理第19頁【心梗病人護理】（四）飲食護理飲食宜低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化飲食，注意少許多餐，禁煙酒，防止飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者應(yīng)適當限制鈉鹽。發(fā)病前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)為主飲食，以后隨病情緩解逐步過渡到半流食、軟食、普食。（五）排便護理1、患者臥床不習(xí)慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難。應(yīng)勉勵病人多吃水果和疏菜，可指導(dǎo)病人順時針揉腹，必要時應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負擔。2、出現(xiàn)排尿困難，可讓患者聽流水聲、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進病人排尿。

LOGO急性心肌梗塞的護理第20頁【心梗病人護理】（六）心理護理患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一個應(yīng)激產(chǎn)生情緒反應(yīng)。在搶救時，要動作靈敏，輕、穩(wěn)、準、快、穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人起居及做好生活護理。在解釋和撫慰患者時，絕不能因為自己負性心理狀態(tài)影響病人情緒，要言語得體，語氣和善，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)最正確心理狀態(tài)。另外，有些病人因為癥狀不經(jīng)典，不能很好配合治療與護理，護士應(yīng)該能主動給病人講解心肌梗死此疾病相關(guān)知識，使病人從思想上重視并主動配合，促使疾病康復(fù)。

、LOGO急性心肌梗塞的護理第21頁【心梗病人護理】（七）溶栓病人護理1、作用：早期溶栓治療能有效縮小梗塞范圍，改進左心室功效顯著降低急性心肌梗塞病人近期和遠期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最主要方法之一。2、有效時間及藥品：快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑在心肌梗死6小時內(nèi)進行溶栓治療。慣用藥品：尿激酶、鏈激酶等。3、溶栓禁忌癥：如消化性潰瘍、活動性出血、大手術(shù)或外傷史、嚴重肝、腎功效不全、血壓過高等。LOGO急性心肌梗塞的護理第22頁【心梗病人護理】4、溶栓護理：溶栓中，應(yīng)注意觀察有沒有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，有沒有皮膚粘膜和內(nèi)臟出血及低血壓等副反應(yīng)。溶栓后，3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次ECG，注意有沒有再灌注心律失常.觀察有沒有出血、過敏情況。了解疼痛緩解情況，ECG、酶學(xué)改變情況，以判斷溶栓是否成功。5、溶栓成功指標：胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高ST段于2小時內(nèi)回降>50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時以內(nèi))，或依據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠狀動脈是否再通。LOGO急性心肌梗塞的護理第23頁【出院指導(dǎo)】1、要保持理想體重，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。少食或禁食動物脂肪、肥肉、動物腦、脊髓，內(nèi)臟、蛋黃等。多食粗糧、豆類、蔬菜，各種瓜果。每日攝鹽不超出6g。要戒煙酒。飲食有節(jié)，不宜過飽。保持大小便通暢。2、運動要適度，每日不超6h要做有氧運動，如打太極拳、保健操、練氣功等。禁止爬山、登高、劃船、游泳等?；顒恿坑尚∽兇螅荒苓^分勞累，3～4個月后可逐步恢復(fù)工作。如若感到不適，應(yīng)馬上休息。3、堅持系統(tǒng)服藥，禁止私自停藥，定時門診隨訪。4、要保持良好心態(tài)，防止情志刺激