營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座

營養(yǎng)學(xué)案例2分析護(hù)理（2）班第二組:組長：周龍菊。制作人：王國汛；搜集資料：陳琴.洪啟方.方單.余靜.強(qiáng)藝。評委：陳亞亞。統(tǒng)計員：彭成香。醫(yī)生：石磊磊。護(hù)士：李碧.彭奔?；颊撸和鯂础＜揖欤厚T敏.劉琴。旁白：葛芮。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第1頁案例案例2：患者男性，52歲，因飲酒后胸痛加重2小時，伴惡心，嘔吐，舌下含服硝酸甘油未緩解。120急診入院。入院后出現(xiàn)呼吸，心跳驟停。護(hù)士需依據(jù)詳細(xì)病情改變，完成對應(yīng)護(hù)理工作，并在患者病情穩(wěn)定后給予營養(yǎng)護(hù)理。問題：1.請問該患者患什么?。吭摬〔∫?？臨床表現(xiàn)？2.護(hù)士應(yīng)怎樣為該患者做好護(hù)理工作？3.該患者在住院期間，應(yīng)怎樣給予營養(yǎng)護(hù)理？禁食何種飲食？

營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第2頁定義心肌梗死－心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇降低或中止，使對應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病嚴(yán)重類型。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第3頁病因和發(fā)病機(jī)制1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管連續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷顯著加重，心肌需氧需血量猛增。飽餐尤其是進(jìn)食多量脂肪后－餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流遲緩，血小板易于集聚而致血栓形成晨6時至12時－早晨冠狀動脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性又增強(qiáng)，易使冠狀動脈痙攣用力大便－心臟負(fù)荷增加心肌梗死后發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量深入降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第4頁病理

一.冠狀動脈病變常見血管閉塞處和對應(yīng)心肌梗死部位依次為：1.左冠狀動脈前降支－左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。2．右冠狀動脈－左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時)、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3.左冠狀動脈盤旋支－左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時)和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。4.左冠狀動脈主干－左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見:由冠狀動脈痙攣引發(fā)管腔閉塞者中，個別患者可無粥樣硬化病變。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第5頁二、心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分鐘，心肌少數(shù)壞死，1-2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死。以后，逐步溶解，隨即肉芽組織形成。1-2周后開始吸收.并逐步纖維化，在6一8周形成癱痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。有Q波心肌梗死－大塊心肌梗死累及心室壁全層或大部分者，心電圖上出現(xiàn)Q波，過去稱為透壁性心肌梗死。它可涉及心包引發(fā)心包炎癥涉及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。無Q波心肌梗死－“心內(nèi)膜下心肌梗死”，包含：冠狀動脈閉塞不完全自行再通，心肌梗死呈灶性分布累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度二分之一在心腔內(nèi)壓力作用下，壞死心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂(心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂)或逐步形成心室壁瘤。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第6頁臨床表現(xiàn)一、先兆新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。發(fā)作頻繁、性質(zhì)較劇、連續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)原因不顯著。惡心、嘔吐、大汗和心動過速，心功效不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動心電圖示ST段一時性顯著抬高(變異性心絞痛)或壓低，T波倒置或增高(“假性正?；?營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第7頁二、癥狀（一）疼痛：最先出現(xiàn)，多在清晨平靜時。程度重，連續(xù)時間長。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥部分患者疼痛放射至下領(lǐng)、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛.。（二）全身癥狀發(fā)燒、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫普通在38℃左右，極少超出39℃，連續(xù)約一周。（三）胃腸道癥狀疼痛猛烈時常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等相關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呱逆。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第8頁（四）心律失常起病1-2周內(nèi)，二十四小時內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏易損期時(R在T波上)，常為心室顫動先兆。房室和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，房室傳導(dǎo)阻滯可為完全性。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。（五）低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mnft，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量降低(<20ml/h),神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。（六）心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第9頁三、體征(一)心臟體征心臟濁音界增大，心率增快，少數(shù)減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律，起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為心包炎所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功效失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。(二)血壓除極早期血壓可增高外，幾乎全部患者都有血壓降低。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第10頁判別診療對老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病可能，宜先按急性心肌梗死來處理。無病理性Q波心內(nèi)膜下心肌梗死和小透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌鈣蛋白測定診療價值更大。一、急性心包炎心包炎疼痛與發(fā)燒同時出現(xiàn)（心梗發(fā)燒發(fā)生在疼痛發(fā)生后24-48小時），呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音心包摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)都有ST段弓背向下抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。二、急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等；心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可判別。三、心絞痛營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第11頁心絞痛和急性心肌梗死判別

判別診療項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1．部位胸骨上、中段之后相同2．性質(zhì)壓榨性或窒息性相同，但更猛烈3．誘因勞力、情緒激動、受寒、飽食等不常有4．時限短，1—5分鐘或15分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時或1～2天5．頻率頻繁發(fā)作不頻繁6．硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1．發(fā)燒無常有2．血白細(xì)胞增加無常有嗜酸性粒細(xì)胞降低3．血沉增快無常有4．血清心肌酶增高無有心電圖改變無改變或暫時性ST段和T波改變有特征性和動態(tài)性改變營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第12頁四、急腹癥五、主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有顯著差異，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)等。二維超聲心動圖檢驗、X線或磁共振顯像有利于診療。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第13頁并發(fā)癥乳頭肌功效失調(diào)或斷裂發(fā)生率可高達(dá)50%o，造成不一樣程度二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。可引發(fā)心力衰竭。輕癥者能夠恢復(fù)；心力衰竭顯著，可快速發(fā)生肺水腫，在數(shù)日內(nèi)死亡。乳頭肌整體斷裂極少見，見于下壁心肌梗死。心臟破裂少見，1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，引發(fā)急性心包壓塞而猝死。偶為室間隔破裂造成穿孔。在胸骨左緣第3-4肋間出現(xiàn)響亮收縮期雜音，常伴有震顫。數(shù)日或數(shù)月內(nèi)死亡。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第14頁三、栓塞起病后1一2周。如為左心室附壁血栓脫落所致，則引發(fā)腦、腎、脾、或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞.

四、室壁瘤主要見于左心室，體格檢驗可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動較廣泛，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時，心音減弱。心電圖ST段連續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。五、心肌梗死后綜合征數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可重復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)燒、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏反應(yīng)。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第15頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)和維持心臟功效，挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。及時處理嚴(yán)重心津失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死。一、監(jiān)護(hù)和普通治療(一)休息臥床1周，平靜，降低探視(二)吸氧（三)監(jiān)測(四)護(hù)理第1日宜流質(zhì)飲食，保持大便通暢。第2周－離床站立室內(nèi)緩步走動第2-3周－室外走廊慢步走動。癥狀控制、病情穩(wěn)定者應(yīng)早期活動，降低并發(fā)癥。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第16頁心肌梗死護(hù)理辦法一

1、生活護(hù)理

患者發(fā)病后2周，應(yīng)絕對臥床休息?；颊叻?、洗漱、飲食、大小便等，均由護(hù)理工作者幫助，并作肢體被動運(yùn)動，以防血栓形成。2周后，指導(dǎo)在床上活動，動作要遲緩，預(yù)防體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動，病重或有并發(fā)癥者，需延長臥床時間。2、

心理護(hù)理

詳細(xì)了解和掌握患者心理狀態(tài)，耐心做好解釋及撫慰工作，使之解除思想顧慮及精神擔(dān)心，親密配合治療。3、吸氧

心肌梗死患者吸氧是為了提升血氧濃度，改進(jìn)心肌供氧，減輕因缺氧代謝產(chǎn)生致痛物質(zhì)。起初3天應(yīng)連續(xù)吸氧，流量以4～6L/min為宜，疼痛減輕或消失后，可將氧流量降低到3～4L/min，維持1～2天。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第17頁心肌梗死護(hù)理辦法二4、

飲食護(hù)理

給予低脂肪易消化清淡飲食，限制含有大量膽固醇食品，如雞蛋、肥肉等，預(yù)防膽固醇升高。為防止加重心臟負(fù)擔(dān)，不宜過飽，應(yīng)少食多餐；發(fā)病2～3天，飲食應(yīng)以豆?jié){、藕粉、稀粥、菜汁等流食為主。以后伴隨癥狀逐步改進(jìn)，逐步增加稀飯、面條、面包、餅干等食品，宜少食多餐，鈉鹽和水份要適度。同時病人應(yīng)禁忌煙酒。家人應(yīng)為病人營造良好進(jìn)餐氣氛，讓病人在愉悅環(huán)境中進(jìn)餐，不但利于病人消化，還利于病情恢復(fù)。5、

保持大便通暢

患者生活環(huán)境、習(xí)慣和飲食改變，長時間臥床，以及治療時常應(yīng)用嗎啡、度冷丁等藥品，都能夠使胃腸蠕動遲緩，發(fā)生便秘。不論是急性期或恢復(fù)期患者，常因便秘而誘發(fā)心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死,必須及時預(yù)防，勉勵患者適當(dāng)食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，到達(dá)潤腸通便目標(biāo)，保持1～2天排便1次，必要時可用緩瀉劑，亦可用開塞露或鹽水低壓灌腸。6、急性心肌梗死病情改變快速，隨時能夠出現(xiàn)心源性休克，心功效不全各種類型心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停，發(fā)生突然死亡。所以，醫(yī)護(hù)人員要親密觀察病情，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、體溫改變，有條件者應(yīng)將患者置于監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并做好各種搶救準(zhǔn)備。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第18頁二、解除疼痛度冷丁50-100mgim或嗎啡5–

10mg

IH，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-5小時可重復(fù)應(yīng)用硝酸甘油中藥心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第19頁

三、再灌注心?。鸩?-6小時內(nèi)一、溶栓療法先檢驗血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用。國內(nèi)慣用尿激酶－30分鐘內(nèi)靜脈滴注100萬一150萬U;或冠狀動脈內(nèi)注人4萬U，繼以每分鐘0.6萬一2.4萬U速度注人，血管再通后用量減半，繼續(xù)注入30-60分鐘，總童50萬U左右。鏈激酶－皮試陰性后－150萬U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完;冠狀動脈內(nèi)給藥先給2萬U，繼以每分鐘Q.2萬一0.4萬U注入共30分鐘，總量25萬一40萬U。治療前半小時用異丙嗦25mg肌肉注射，并與少許地塞米松(2.5-5nig)同時滴注可預(yù)防其引發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)燒副作用。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑－rt-PA溶栓成功指針心電圖抬高ST段于2小時內(nèi)回降>50％胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))，間接判斷血栓溶解。復(fù)查凝血時間，待恢復(fù)到正常值1.5一2倍之間時，用肝素500-1000U/h靜脈滴注，以后依據(jù)凝血時間調(diào)整劑量，使保持在正常值1.5-2倍之間,5日后停用。治療開始后服阿司匹林，0.3gqd，3日后改為75--150mg，每日1次，長久服用。二、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第20頁四、消除心律失常

1.室早或室速－利多卡因50–100mgiv，每5-10分鐘重復(fù)I次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg,繼以1-3mg/minVD維持(100mg加人5％葡萄糖液100ml,滴注1-3ml/min)，情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg或妥卡胺60mg，每6小時一次維持。2.室顫－非同時直流電除顫室速，藥品療效不佳－同時直流電復(fù)律。3.遲緩心律失常－阿托品0.5-1mg肌肉或靜脈注射。4.房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學(xué)障礙者，宜用人工心臟起搏器作暫時經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。5.室上速－洋地黃制劑、維拉帕米－不能控制－同時直流電或用抗快速心律失常起搏治療。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第21頁五、控制休克依據(jù)休克純屬心源性，抑或還有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等原因存在，而分別處理。(一)補(bǔ)充血容量右心室梗死時，中心靜脈壓升高則未必是補(bǔ)充血容量禁忌。(二)血管活性藥品應(yīng)用升壓藥補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，提醒周圍血管張力不足，可用多巴胺、間羚胺、去甲腎上腺素靜脈滴注。前者與后二者能夠適用，亦可選取多巴酚丁胺。(三)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)上述處理血壓仍不升，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。(四)其它治療休克其它辦法包含糾正酸中毒、防止腦缺血、保護(hù)腎功效，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑等。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第22頁

六、治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選取血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注等治療洋地黃制劑可能引發(fā)室性心律失常宜慎用因為最早期出現(xiàn)心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引發(fā)順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，所以在梗死發(fā)生后二十四小時內(nèi)宜盡可能防止使用洋地黃制劑。有右心室梗死患者應(yīng)慎用利尿劑。營養(yǎng)學(xué)案例分析專家講座第23頁七、其它治療

以下療法還未完全成熟或療效還有爭論，可依據(jù)患者詳細(xì)情況考慮選取。(一)促進(jìn)心肌代謝藥品維生素C、輔酶A、肌昔酸鈉、細(xì)胞色素C、維生素B6等，兩周為一療程。輔酶Q10口服。磷酸果搪10g稀釋后靜脈滴注，15分鐘滴完，2次/日，療程1周。(二)極化液療法氧化鉀1.5g、普通胰島素8U加人10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，7-14日為一療程?？纱龠M(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜極化狀態(tài)，以利于心臟正常收縮，降低心律失常，并促使心電圖上抬高ST段回到等電位線。近年還有提議在上述溶液中再加人硫酸鎂5g。(三)β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑早期即應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其是前壁心梗伴有交感神經(jīng)功效亢進(jìn)者，但應(yīng)注意其對心臟收縮功效抑制。鈣通道阻滯荊中地爾硫卓亦有類似效果。血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中卡托普利有利于改進(jìn)恢復(fù)期心肌重構(gòu)，降低心力衰竭發(fā)生率，從而降低死亡