2022版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2022版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2022版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)輪

病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)靶(2022)

第一章根本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、

符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷

和住院病歷。

其次條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、

診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、

整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、型確、及時(shí)、完整、規(guī)

缸

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需^寫(xiě)的

病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)列印的病歷

應(yīng)當(dāng)符合病歷儲(chǔ)存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式

中文譯名的癥狀、體徵、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)靶使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清

楚，表述型確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字

上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。

不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員

簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本

醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況

認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，探

用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)

由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨榱α繒r(shí),

應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的

人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的

情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有

關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及

時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，

由患者的法定人或者關(guān)保人簽署同意書(shū)。

其次章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)

（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、

醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性

別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、

藥物過(guò)敏史等專(zhuān)案。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作

單位或住址、藥物過(guò)敏史等專(zhuān)案。

第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和禊診病

歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、

現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結(jié)果,

診斷及意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

禳診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、

病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)

師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診

時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期

間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明

扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。

門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求根據(jù)住院病歷搶救記錄書(shū)

寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病

程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特別檢

查（特別）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)

告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、

查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而

成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)

內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小

時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)

完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完

O

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻

狀況、誕生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體徵）及持

續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方

面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括鬢病情況、主

要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及

結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的

陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥

狀、可能的緣由或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描

述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,

以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥

狀與主要癥狀之間的相互關(guān)保。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，

在院內(nèi)、外承受檢查與的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者供應(yīng)的藥名、

診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（"”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、

睡眠、食悠、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)保、但仍需的其他疾病情況，可在

現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的安康和疾病情況。內(nèi)容包括

既往一般安康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外

傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄誕生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、

酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放

射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶安康狀況、

有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、

末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹安康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似

疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體

溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，、粘膜，全身淺表淋巴結(jié),

頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹

部（肝、脾等），直腸，外*,脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特別情況。

（A）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢

查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其

他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合

分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)

待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或?qū)掖稳朐河涗?，是指患者因同一種疾病再

次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容根本同

入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體徵）及

持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療

經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

其次十條患者入院缺乏24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)

內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院

時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出

院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

其次十一條患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小

時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、

入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)

（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡緣由、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

其次十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和

診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、

重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意

見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所探取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改

及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)

師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首

次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別

診斷）、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全

面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特徵,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體徵等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初

步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；

并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及措施安排。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常

性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或

試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記

錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至

少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記

錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程

記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、

診斷、鑒別診斷、當(dāng)前措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的

記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體徵、

診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診

療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師

查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病

情的分析和診療意見(jiàn)等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師

以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診

困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持

人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小

結(jié)意見(jiàn)等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，

醫(yī)師和醫(yī)師分別對(duì)患者病情