學(xué)生手寫完整住院病歷范文

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第1篇學(xué)生手寫完整住院病歷范文第1篇為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責(zé)保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護措施，嚴(yán)防病歷丟失。

5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫(yī)師按照^v^《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。

3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷，并按號排列后上架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

7、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病

歷后，再對新完成部分進行復(fù)印。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

六、病歷的封存與啟封

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封。

2、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3、醫(yī)教科負責(zé)封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實施。

七、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責(zé)。

八、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé)：

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。

九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第2篇（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第3篇一、日常管理

（一）負責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理

工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第4篇姓名：徐靜性別：男年齡：22婚姻：未婚民族：漢職業(yè)：

籍貫：內(nèi)蒙住址：大同市友誼南街入院日期：記錄日期：病史敘述者：可靠程度：優(yōu)主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天

現(xiàn)病史：患者四天前因淋浴受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，月半小時后覺發(fā)熱、頭痛、自測體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱(曾達℃)咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，經(jīng)家人勸說來我院急診。病后食欲下降，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。

特此證明。

XX單位(加蓋公章)

XXXX年XX月XX日

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第5篇病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。

首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。

即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。

各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。

術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按^v^要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。

請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第6篇（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第7篇住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒印Ｈ烨绑w溫波動在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1><ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀纭Ｋ闹P(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細胞（60%），桿狀核粒細胞（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

學(xué)生手寫完整住院病歷范文第8篇（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成