慢性闌尾炎病歷模板范文

慢性闌尾炎病歷模板范文第1篇慢性闌尾炎病歷模板范文第1篇1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進行質(zhì)量檢查，對護理病歷書寫進行質(zhì)量把關。護士長嚴格把握護理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質(zhì)量。護理病歷合格率為、

2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質(zhì)，護士綜合素質(zhì)的高低決定著護理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術水平。今年我科有5位護士參加了繼續(xù)教育學習。

慢性闌尾炎病歷模板范文第2篇1、小兒急性闌尾炎

小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲以內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發(fā)生穿孔，兩歲以內(nèi)為70%-80%，五歲時為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%，較成年人高10倍。而且，小兒檢查時常不合作，腹部是否有壓痛的范圍，程度都不易確定。確診后應立即手術切除闌尾，加強術前準備和術后的綜合治療，以減少并發(fā)癥。

2、老年急性闌尾炎

隨著我國人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加。老年人?；加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低，闌尾壁薄，血管硬化，大約1/3的病人就診時闌尾已穿孔。另外，老年人反應能力低，腹部壓痛不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，由于腹肌已萎縮，即使闌尾炎已穿孔，腹部壓痛也不明顯，很容易誤診。

3、妊娠期急性闌尾炎

由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎，其危險性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計，妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%，比一般人高10倍，胎兒的死亡率約為20%。

妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應從孕婦安全出發(fā)，妊娠三個月內(nèi)發(fā)病者，治療原則與非妊娠期患者相同，急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴重者仍以手術治療為好;妊娠晚期闌尾炎，約50%孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率較高，手術時應盡量減少對子宮的。

闌尾炎的治療方法

1.家庭用藥：用藥要早，最好在炎癥未發(fā)展成腹膜炎時能控制住?？蛇x用以下藥物：

(1)青霉素，每次80萬單位，6小時1次肌肉注射。用前必須先做過敏試驗。

(2)鏈霉素，每次克，12小時1次肌肉注射。應與青霉素同時應用。

(3)慶大霉素，每次8萬單位，8小時1次肌肉注射。

(4)先鋒四號，每次克，每日4次口服。

(5)螺旋霉素，每次克，每日4~6次口服。

(6)阿奇霉素，用量遵醫(yī)囑。

2.中藥及偏方

應用中藥及偏方醫(yī)治急性闌尾炎患者很可能造成病情延誤、加重，切記需去正規(guī)醫(yī)院尋求手術等專業(yè)救助。

3.營養(yǎng)和飲食應給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯、肉湯等?；虬肓髻|(zhì)飲食，如粥、稀軟面條等。如果準備住院手術治療則應禁食禁水。

4.家庭護理

(1)手術前：應密切觀察病人的腹痛情況，大便，體溫和脈搏。應讓病人休息好。有腹膜炎者應取半坐位(即病人坐在床上，背后靠在被子上)。用熱毛巾或熱水袋敷在腹痛部位，可促進炎癥吸收。

(2)手術后：因為腸道手術后胃腸活動暫時停止。進入胃腸內(nèi)的食水不能下行，積于胃內(nèi)引起腹脹。所以手術后不能吃喝。要等到胃腸活動恢復后才能進食。胃腸活動恢復的標志是能聽到腹內(nèi)腸鳴聲(即咕嚕、咕嚕的叫聲)或肛門排氣(放屁)。術后腸管不活動，手術創(chuàng)傷處容易粘連。所以要鼓勵病人多活動。一方面預防腸粘連，另一方面也可以促進胃腸活動的恢復。腹部手術后病人咳嗽是一件痛苦的事?？梢杂眯┲箍?、祛痰藥物，如復方甘草片3片，每日3次口服?；蛴每缺厍?0毫克，每日3次口服。病人有痰是必須要咳出來的。為了減輕病人的痛苦，護理人員可以協(xié)助病人。即在咳嗽時用雙手放在切口兩側向中間用力，可以減輕病人咳嗽時的疼痛。闌尾手術后有可能發(fā)生一些并發(fā)癥。所以陪護人員如果發(fā)觀病人有不正常的變化，如滿腹疼痛;手術后3天體溫反而升高;腹脹、肛門不排氣;切口出血、流膿水等應及時和醫(yī)生聯(lián)系，以取得及時處理。如果醫(yī)生囑咐病人半坐位，陪護人應配合醫(yī)生做工作，使病人堅持半坐位。出院后半月內(nèi)不宜做劇烈運動或重體力勞動。如挑水、打籃球等。

慢性闌尾炎病歷模板范文第3篇1、我科共有床位48張，這一年中護士最少只有5人，目前護士有10人，工作量較大，但我科全體護士始終重視基礎專科護理，自覺進行晨晚間護理，協(xié)助病人進行日常生活的護理，保證病人“三短六潔”。督促工友做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，為病人提供一個整潔，舒適的環(huán)境，良好的住院環(huán)境得到病人一致的好評。

2、我科全體護士自覺遵守勞動紀律，堅守崗位，不遲到、不早退，十分注重護士儀表，態(tài)度，每位護士統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的頭花，衣服干凈整潔，在每次的儀表檢查中獲得較好的評價，良好的形象、優(yōu)質(zhì)的護理服務態(tài)度和熟練的護理技術使我科在醫(yī)院病人滿意度調(diào)查中得到較好的成績，病人滿意度調(diào)查分數(shù)平均為91分以上。

慢性闌尾炎病歷模板范文第4篇多為急性發(fā)病，通常有頭痛、不規(guī)則發(fā)熱、不適、乏力、關節(jié)及肌肉疼痛等癥狀。病程不一，輕重不同，若是一次接觸抗原，3～4周愈合，若反復多次接觸抗原，病情反復發(fā)作，病程持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。病變可侵犯黏膜，發(fā)生鼻出血、咯血。腎臟受累出現(xiàn)蛋白尿、血尿，嚴重腎衰竭是主要死因。侵犯腸道可有腹痛、脂肪痢、便血、急性膽囊炎等胃腸道癥狀。

伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在這一年里我科全體護理人員在院領導重視及直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，針對年初制定的目標規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績。現(xiàn)將20xx年工作作如下總結：

慢性闌尾炎病歷模板范文第5篇本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束后報院長辦公會決定。

一、自身免疫性疾病

10多年來，自身免疫在血栓性閉塞性疾病發(fā)病機制中的作用越來越受到人們的重視。吸煙和其他因素可以改變血管的抗原性，產(chǎn)生自身抗體對動脈。由此產(chǎn)生的免疫復合物沉積在病人的血管，導致血管炎癥和血栓形成。

二、冷，濕，外傷

在我國，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病率較高，在寒冷的北方。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的血栓閉塞性脈管炎與寒冷和潮濕的關節(jié)炎發(fā)病前史;部分患者有外傷史。這些因素可能導致血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并可能導致血管炎癥和血栓形成。

三、遺傳因素

這是一個不容忽視的因素，如果血管炎是由家人或親戚誰患了這種疾病，那么我們要提高認識，特別是他們的免疫力相對較差，最好定期做一些相應的檢查哦。

脈管炎是血管壁的炎癥，與細菌感染無關。正常血管分為內(nèi)、中、外三層。內(nèi)層光滑，內(nèi)有血液，中層為肌層，血管彈性。在炎癥性病變的內(nèi)層血管壁和血管炎的從內(nèi)到外層，在血管狹窄的變化引起的;中間的變化使得肌肉僵硬、彈性差;神經(jīng)外膜、肌血管也參與炎癥性改變，產(chǎn)生一系列癥狀。

來自：新用戶9163CdPn>《待分類》

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慢性闌尾炎病歷模板范文第6篇入院記錄

姓名：XXX出生地：內(nèi)蒙古自治區(qū)

性別：男職業(yè)：工人

年齡：30歲入院日期：2009-02-14,10:30am

民族：漢族記錄日期：2009-02-14,11:40am

婚姻：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。

現(xiàn)病史：患者3天前無明原因及誘因突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以臍周為著，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射，感輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。在診所行抗炎、對癥治療，癥狀無明顯緩解，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，隨即來我院就診，門診經(jīng)檢查后擬診為“闌尾炎”，收入院手術治療。病人自發(fā)病以來，神志清楚，飲食、休息欠佳，大、小便未見明顯異常，體重未見明顯變化。

既往史：既往體健，否認肝炎、結核病史及密切接觸史，否認心臟病病史，無重大外傷及手術史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。無長期服藥史，預防接種史隨當?shù)剡M行。

個人史：生于、成長于原籍，因工作三年前來此地居住至今，否認疫區(qū)居住史，無毒物接觸史。無重大精神創(chuàng)傷史。否認不良嗜好。25歲結婚，愛人身體健康。

家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。

體格檢查

T℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

患者青年男性，一般情況良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主動體位，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，雙肺叩清音，雙側呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹部檢查見外科情況。肛門、直腸、外**檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。

外科情況：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。

輔助檢查

時間項目結果

門診未查

初步診斷：

1、急性化膿性闌尾炎

2、局限性腹膜炎

2009-02-14,10:50am首次病程記錄

病例特點：

1.患者畢建*，男，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。

2.體格檢查：T℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。

3.輔助檢查：門診未查。

初步診斷：

1、急性化膿闌尾炎

2、局限性腹膜炎

診斷依據(jù)：

1.患者畢建*，男，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。

2.體格檢查：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。

鑒別診斷：

1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期過多服用激素、非甾體類抗炎藥物等，發(fā)病有季節(jié)性，查體全腹壓痛、反跳痛明顯，腹透膈下有游離氣體。本病人目前可排除。

2.右側輸尿管結石：右下腹疼痛呈陣發(fā)性絞痛，常于運動后或變換體位后疼痛發(fā)作，既往可有相似發(fā)作史，平素飲水少，B超有助于鑒別。本患者暫暫不可排除。

初步診療計劃：

1.外科護理常規(guī)，II級護理，禁飲食。

2.完善各種檢查，協(xié)助治療。

3.急癥手術治療。

慢性闌尾炎病歷模板范文第7篇住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全”（用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結：右領下可觸及一個約1><ic.的淋巴結，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒幼匀纭Ｋ闹P節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細胞（60%），桿狀核粒細胞（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S?；顒?。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

慢性闌尾炎病歷模板范文第8篇1、根據(jù)年初制定的護理操作考核培訓計劃、搶救儀器使用培訓計劃，專科護理知識、護理制度培訓計劃以及護士應急能力培訓計劃，對我科護士有組織、有計劃、有目的進行了培訓和考核，護士參與率達100%，培訓合格率達100%，取得較好的成效。

2、定期召開科室會議、科室質(zhì)控小組會議，工休座談會、護理疾病查房、業(yè)務學習、院內(nèi)感染會議、每2月組織護理理論知識考核、護理操作考核、每周進行晨間提問。定期上報護理風險管理登記表，按時對護士工作質(zhì)量進行評價并且上報，每年進行2次護理持續(xù)質(zhì)量改進，不斷提高護理質(zhì)量。

3、繼續(xù)發(fā)揮信息登記本的作用，鼓勵護士積極參與，及時將工作中出現(xiàn)的問題及各種信息通過信息本反饋給每位護士，從而為護理部、護士長和護士之間架起一座溝通的橋梁。

4、為了滿足病人及家屬的需求，為病人提供良好的住院環(huán)境，減少家屬的負擔，食堂進行了送餐服務，良好的服務質(zhì)量，得到了病人的好評，使病人的滿意度不斷提升。

慢性闌尾炎病歷模板范文第9篇1、護士長每周進行護理質(zhì)量檢查，每月進行護理質(zhì)量分析，每季度護理部進行行政查房，每月填寫護理風險管理登記表及壓瘡月報表，讓科室每位護士參與質(zhì)量管理，每月定期檢查各自分管的任務，從而提高護士主觀能動性和主動參與管理的意識，護士長發(fā)現(xiàn)問題能及時上報、分析、糾正處理，并且把存在的問題及時反饋給每位護士，提出有效的整改措施，并且進行整改后的評價，從而進一步提高護理質(zhì)量水平，經(jīng)過不懈的努力，我科在護理質(zhì)量檢查中取得較好的成績，1—10月平均得分為分，獲得流動紅旗“最佳護士站”的稱號。

2、針對護理工作中存在的難點、焦點問題，設置工作重點，堅持把以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節(jié)。使護理質(zhì)量標準落到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去，使護理質(zhì)量管理有章可循，形成一個良性循環(huán)。從病人的角度評價護理質(zhì)量，把病人的滿意度作為評價護理質(zhì)量的重要指標，讓患者真正從質(zhì)量管理中得到實惠。

3、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天，其中手術例數(shù)447人。

慢性闌尾炎病歷模板范文第10篇（一）繼續(xù)推進“三基三嚴”訓練。

于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質(zhì)量、提水平。

（二）病歷評比展評。

時間：11月5日——11月30日

病歷檢查評比方法：

1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。

2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協(xié)議書等）。

3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應是該專業(yè)前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。

4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，組織各委員，按照xxx《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進行評比。

（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。

時間：11月12日——11月18日

參加人員：所有醫(yī)生

1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。

2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。

3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。

（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護理服務工程。

1、首先安排優(yōu)質(zhì)護理服務專題講座，于11月第一周請護理學老師講課，目的是規(guī)范護理行為，深入了解現(xiàn)階段護理工作的進展，更好的落實優(yōu)質(zhì)護理服務。

2、安排各科室護士長及護理骨干到優(yōu)質(zhì)護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。

（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。

為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。

（六）根據(jù)不同科室的?？铺厣珜θ鹤o理人員進行理論與操作考核。

于11月第三周進行規(guī)范護理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)?？铺厣鲱}。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內(nèi)容。

（七）處方質(zhì)量書寫評比。從專家?guī)斐槿＜覍?-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。

（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術醫(yī)師每人10份病歷進行抽取點評。

（九）藥品不良反應上報經(jīng)驗交流會，并對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質(zhì)量高的個人給予獎勵。

慢性闌尾炎病歷模板范文第11篇由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎，其危險性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計，妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%，比一般人高10倍，胎兒的死亡率約為20%。妊娠期急性闌尾炎的治療，原則上首先應從孕婦安全出發(fā)，妊娠三個月內(nèi)發(fā)病者，治療原則與非妊娠期患者相同，急診切除闌尾最佳；妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴重者仍以手術治療為好；妊娠晚期闌尾炎，約50%孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率較高，手術時應盡量減少對子宮的刺激。

慢性闌尾炎病歷模板范文第12篇1、該生在實習期間遵守醫(yī)院和本科室的規(guī)章制度，護理操作規(guī)范，在實習中，能很好的將兒科護理學理論與實踐相結合，反應靈敏，但又不擅自主張，稱得上老師的好幫手。

2、該同學謙虛謹慎，勤奮好學。注重理論和實踐相結合，將大學所學的課堂知識能有效地運用于實際工作中，認真聽取老同志的指導，對于別人提出的工作建議，可以虛心聽取。表現(xiàn)出較強的求知欲，并能夠仔細觀察、切身體驗、獨立思考、綜合分析，靈活運用自己的知識解決工作中遇到的實際困難。

3、該同學待人誠懇，作風樸實。該學生嚴格遵守我單位的各項規(guī)章制度，實習期間，未曾出現(xiàn)過無故缺勤，遲到早退現(xiàn)象，并能與單位同事和睦相處，交流融洽，善于取長補短，虛心好學，注重團隊合作。

4、該同學在我科實習期間，能遵守科室各項規(guī)章制度，完成一定數(shù)量的病例書寫，對本科室的常見病及多發(fā)病的診治有一定程度的了解！

5、該生認真負責，態(tài)度端正，在實習期間積極主動，好學好問。專業(yè)知識扎實，技巧熟練，能力較強。是個優(yōu)秀的實習生。

6、該同學在醫(yī)院吃苦耐勞，現(xiàn)在已基本掌握了皮下、皮內(nèi)、肌肉注射，靜脈穿刺。操作中嚴格執(zhí)行無菌操作，三查八對，鞏固了書本知識，順利完成了本科實習，希望該同學以后再接再勵，將來做一名好護士。

8、該生綜合素質(zhì)較好，業(yè)務能力較強，政治表現(xiàn)良好，法紀觀念充實，服從安排聽指揮，與同事友好相處，短短實習工作期間，能夠做到愛崗敬業(yè)，認真負責，相信會在今后的工作中取得出色的成績。希望xx繼續(xù)積極參加各種社會活動，不斷總結提高，為畢業(yè)后投身祖國建設打下扎實基礎。

9、該同學在我科實習期間，嚴格遵守醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度，能理論聯(lián)系實際，操作中嚴格執(zhí)行“三查七對”，熟練掌握本科室常見疾病的護理常規(guī)，對病人如親人，希望在以后的實習生涯中繼續(xù)努力，做一名優(yōu)秀的.白衣天使。

11、該同學積極主動，態(tài)度端正。實習期間，她主動要求到各部門了解學習，努力從多方面開拓自己的眼界。她先后去了財務管理科、招標辦公室、計劃財務部、人力資源部、辦公室、法律事務部、設備管理科、_公室等主要業(yè)務部門。通過學習書面材料和與各部室人員的交流，她比較全面地了解了我單位科室的主要職能和重點工作，還協(xié)助完成了一些她力所能及的行政事務工作。這種積極主動的工作態(tài)度獲得了各科室人員的一致好評。

慢性闌尾炎病歷模板范文第13篇作文闌尾炎

今天，我覺得大腸那里十分疼！可不是一般的疼，疼得我走路都走不來了。

進過檢查，醫(yī)生判斷這是“慢性闌尾炎”。他讓我不許去玩，否則還會復發(fā)的。我一想起疼痛，就不敢去玩，可是實在太悶了！

一天，高玉梅來找我玩：“去不去玩呀！有十幾個小伙伴等你呢！”“我得了‘慢性闌尾炎’，不能去！”“哦！那真可惜！”高玉梅走了。

“嘻嘻，哈哈！”每當聽到伙伴的笑聲，總忍不住想去玩，可是不能，我摸著大腸，心想：你不要折磨我了，希望你能離我而去！我常?？?，哭我為什么不能去玩？哭我為什么會得闌尾炎？

二個月過去了，醫(yī)生說：“OK，你堅持了這么久，現(xiàn)在你能去晚了！”我高興極了，直奔向操場。

今天，我剛吃完飯，準備玩會電腦。不一會兒，馮樂樂來找我玩，我想：我又沒有闌尾炎！于是和他跳去了，好開心！不一會兒，腸子又痛了，?。∥矣值昧岁@尾炎，我滴媽呀！

上海閘北區(qū)育嬰堂路小學三年級:305626563

慢性闌尾炎病歷模板范文第14篇護理記錄單

姓名：張××病室：13床號：8住院號：1234567日期時間護理記錄簽名1/12

2/12

2/123/12

11：30am

4pm

8am

2pm

6pm

6pm

8am患者高熱2天，診斷為肺炎住院，咳嗽時胸痛，肺炎性質(zhì)不詳，已用2天青霉素

＃1p：體溫過高：℃表現(xiàn)為臉紅，皮膚觸之熱

i：①遵醫(yī)囑靜點紅霉素1g，bid

②酒精擦浴，頭敷冷毛巾

③每4小時測體溫

＃2p：有體液不足的危險：與高熱及大便次數(shù)多，入量少有關

i：①保證今日靜點液體ml

②鼓勵病人喝果子水2～4杯

③記出入量

＃3p：胸痛：咳嗽時疼痛

i：按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)咳藥，指導病人注意體位，放松

＃1○：體溫℃，皮膚潮紅好轉(zhuǎn)，潮濕有汗。

＃2○：已點液體1200ml，小便量250ml，無脫水征

＃3○：疼痛無變化

患者未再發(fā)燒，體溫℃，可能紅霉素對控制感染有效

小便量正常，腹瀉亦已好轉(zhuǎn)，故＃1p＃2p已解決＃3p胸疼仍存在

ⅰ：①指導病人咳嗽時按住胸部，盡量少振動。

②必要時服止痛藥（按醫(yī)囑）

＃4p：知識缺乏：缺乏與肺炎有關的知識

ⅰ：①教育病人有關咳痰與肺炎的關系，應觀察痰的顏色

②肺炎的發(fā)病常與應激過多（如疲勞、緊張）有關，應注意自我調(diào)節(jié)，適當休息

③必要時進行隔離或預防傳播

④要堅持用藥，以徹底治愈。

○：病人會復述所教育的內(nèi)容

病人今天無發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)，大便只有2次，小便量多。

續(xù)：等待痰培養(yǎng)結果，明確病原

患者這2夜因病房有人打呼嚕，沒有睡好，感到疲勞，想睡。

＃5p：睡眠型態(tài)紊亂：與病室不安靜有關

?。核敖o以舒樂安定一片

孫××

孫××

孫××

孫××

孫××

孫××

慢性闌尾炎病歷模板范文第15篇慢性闌尾炎藥物只能緩解，無法治愈。既然是慢性，在治愈之前就有可能復發(fā)，且復發(fā)的可能性很大，會反復發(fā)作，否則也不稱其為慢性闌尾炎了。在懷孕期間也可復發(fā)，可導致婦科盆腔炎。手術治療是唯一的方法，術前須通過鋇灌腸造影進一步確診。

一、慢性闌尾炎的治療：

1.手術治療

手術治療是唯一有效的方法，但在決定行闌尾切除術時應特別慎重。

(1)慢性闌尾炎確診后，原則上應手術治療，切除病理性闌尾，特別是有急性發(fā)作史的病人，更應及時手術。對診斷可疑的病人或有嚴重并存病的高齡病人，應暫行非手術治療，在門診追蹤觀察。

(2)手術中如發(fā)現(xiàn)闌尾外觀基本正常，不能輕易只切除闌尾后關腹，應仔細檢查闌尾附近的組織和器官如回盲部，回腸末段一米，小腸系膜及其淋巴結。女性病人還應仔細探查盆腔及附件，以防誤診和漏診。

(3)手術后應對每一個病人進行一段時間的隨訪，以了解切除闌尾后的實際效果。預后慢性闌尾炎的患者早期手術治療后效果良好。

2.非手術治療

(1)適應證：僅適用于單純性闌尾炎或急性闌尾炎的早期階段，患者不接受手術治療或伴有其他嚴重器質(zhì)性疾病存在手術禁忌證者。

(2)方法：患者可取半臥位，禁飲食，合并腹膜炎時應行胃腸減壓，靜脈補液，聯(lián)合應用抗生素，腹部熱敷或應用中藥。

二、慢性闌尾炎治療的注意事項：

慢性闌尾炎一旦確診，仍以手術切除闌尾為其治療方法。

如估計粘連較多，或診斷不能完全明確時，應采用右中下腹直肌切口，以改善暴露和便于探查其他臟器。慢性闌尾炎手術既作為治療，也可作為最后明確診斷的措施。發(fā)現(xiàn)闌尾增生變厚、系膜縮短變硬，闌尾扭曲，周圍粘連嚴重，則可證實術前慢性闌尾炎的診斷正確。如發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常，或稍有炎癥表現(xiàn)與臨床不符，則應首先詳細探查鄰近有關器官，如盲腸、回腸末端、右側輸卵管等。在探查過程中如發(fā)現(xiàn)有胃十二指腸或膽囊疾病時，則可在上腹部右旁正中另作切口作進一步探查，以發(fā)現(xiàn)正確病因而予以處理。手術后隨訪至關重要，如術后癥狀依舊，應繼續(xù)追查可能病因。闌尾切除術后，慢性闌尾炎所引起的腹痛等癥狀應即消失。

如術前癥狀仍然存在，必須進一步檢查以明確腹痛的病因。

慢性闌尾炎病歷模板范文第16篇1、積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理。加強了科室護理質(zhì)控小組的管理，修訂了護理質(zhì)控檢查標準及檢查方法。提高質(zhì)量控制的效果。重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡/跌倒呈報表及流程，建立關健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規(guī)范。為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。護士參與率和合格率均達100%，從而使護士能夠規(guī)范落實各項護理操作，有較強的應急能力，遇事臨危不亂，沉著、冷靜，大大的提高了護理的安全，減少了差錯事故的發(fā)生。今年我科發(fā)生一般護理差錯7起，比去年同期明顯減少。

2、今年科內(nèi)新調(diào)入院護士3名，其中2名為應屆畢業(yè)生，臨床上缺乏經(jīng)驗，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，?？谱o理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責任心強的老護士做新調(diào)入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

慢性闌尾炎病歷模板范文第17篇（一）隨著我國人口的老齡化，60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加，約占急性闌尾炎總數(shù)的10%，占40歲以上成年人的10%。

（二）老年人?；加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較高，而且隨年齡的漸增而增高。據(jù)統(tǒng)計急性闌尾炎年齡60—69歲組死亡率為17%，70歲以上組為40%，如發(fā)病在12小時內(nèi)立即手術者死亡率為。

（五）老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病，這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆，增加了診斷上的難度。

（六）高齡不是手術的禁忌癥，除單純性闌尾炎在嚴密的觀察下，可保守治療外，其它類型的闌尾炎必須手術治療。但要加強術前的準備和術后的處理，保證手術的安全，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性闌尾炎病歷模板范文第18篇禁食，減少對闌尾的刺激。

休息，給予半臥位，以減輕疼痛。

靜脈補液，正確使用抗生素，注意配伍禁忌。

降溫、止吐、鎮(zhèn)靜等對癥處理，盡量避免使用止痛劑，禁止熱敷、灌腸[1]。

嚴密觀察病情變化，注意病人的精神狀態(tài)、生命體征、腹部、全身及血白細胞的變化。尤其是老年、小兒，妊娠期的闌尾炎更應重視。一旦腹痛加劇，體溫升高、白細胞計數(shù)增高，尤其中性粒細胞增高，應及時改為手術治療。

做好病人的心理護理，積極配合治療。

慢性闌尾炎病歷模板范文第19篇三、膽囊結石

主訴及現(xiàn)病史

主訴間斷性右上腹疼痛2年。

現(xiàn)病史該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛伴右胸背部放散痛無肩部放散

治療來我院門診以膽囊結石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱無反酸、噯氣無惡心、嘔吐無嘔血、黑便無黃染?；疾∫詠硭卟涣际秤芳汛笮”阏！?/p>

專科情況

腹叩診呈鼓音移動性濁音陰性肝腎區(qū)叩擊痛陰性腸鳴音3-5次/分未聞及氣過水聲。病程記錄

病程記錄

2010-1-221310

孫萍女58歲該患因間斷性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。

該病例特點

1、老年女性緩慢起病急病程長。

2、該患緣于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹部隱痛伴右胸背部放散痛無肩部放散痛

來我院門診以膽囊結石收入院。病程中無寒戰(zhàn)、高熱無反酸、噯氣無惡心、嘔吐無嘔血、黑便無黃染?；疾∫詠硭卟涣际秤芳汛笮”阏！?/p>

3、既往無結核及肝炎病史無糖尿病及心臟病、高血壓病史無藥物過敏史及手術史。

4、查體腹平坦未見胃腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張。腹軟右上腹深壓痛陽性無反跳痛及肌緊張。腹部未觸及腫物肝脾未觸及Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音移動性濁音陰性肝腎區(qū)叩擊痛陰性腸鳴音3-5次/分未聞及氣過水聲。

5、輔助檢查腹部彩超2008-06-11膽囊內(nèi)見多個結石。

病情分析及鑒別診斷:本病人診斷為膽囊結石但應與以下疾病相鑒別1、消化性潰瘍多年胃病史伴有長期返酸噯氣規(guī)律性疼痛周期性發(fā)作的特點。胃鏡及鋇餐透視有助于診斷。2、膽總管結石多表