門靜脈高壓護(hù)理講課幻燈片

門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

Portalhypertension

門靜脈高壓護(hù)理講課2解剖與生理概要門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干→左、右兩支→肝竇（毛細(xì)血管網(wǎng)）→中央靜脈→肝靜脈→下腔靜脈肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。2門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓護(hù)理講課2肝臟的血供特點(diǎn)門靜脈系統(tǒng)肝動(dòng)脈系統(tǒng)血流量供氧75%50%25%50%交通支門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈

PortalVein,PV腸系膜上靜脈

SuperiorMesentericVein,SMV脾靜脈(SV)

SplenicVein,SV腸系膜下靜脈

InferiorMesentericVein,IMV門靜脈系統(tǒng)門靜脈高壓護(hù)理講課2沒有瓣膜兩端為兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)門、腔靜脈系統(tǒng)之間多處吻合支門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)胃底、食道下段交通支前腹壁交通支肛管、直腸下段交通支腹膜后交通支(Retzius靜脈叢)

門靜脈高壓護(hù)理講課2食管胃底下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支肛管直腸下段交通支門靜脈高壓護(hù)理講課2定義肝臟及其有關(guān)血管和膽道疾患所引起的綜合征。通過肝臟的門靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門脈系壓力增高。正常門靜脈壓約0.65---1.3kPa(5--10cmH2O)，較下腔靜脈壓高。當(dāng)門靜脈壓高于下腔靜脈壓0.65KPa（5mmHg)以上，或門靜脈壓≥2.94KPa(22mmHg)時(shí)，提示存在門靜脈高壓癥。8門靜脈高壓護(hù)理講課2①先天性畸形②新生兒臍靜脈炎③門靜脈主干血栓形成①竇前阻塞-血吸蟲病性肝纖維化②竇后阻塞-肝炎后肝硬化（最多見＞95%）①Budd-Chiari（布-加）綜合癥②縮窄性心包炎③嚴(yán)重右心衰竭肝內(nèi)型肝前型肝后型分類⒈門靜脈高壓癥分型：門靜脈高壓護(hù)理講課2123交通支擴(kuò)張脾腫大、脾功能亢進(jìn)腹水⒉門脈高壓癥形成后，可以發(fā)生下列病理變化：病理生理門靜脈高壓護(hù)理講課2脾腫大病理生理門靜脈高壓護(hù)理講課2交通支開放病理生理門靜脈高壓護(hù)理講課2腹水病理生理門靜脈高壓護(hù)理講課2臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)：大者可達(dá)盆腔。早期，脾軟可活動(dòng)；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。脾功能亢進(jìn)：WBC減少。PLT減少。貧血。門靜脈高壓護(hù)理講課2臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）病人耐受能力差，特別是肝臟耐受能力差。易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。反復(fù)發(fā)作。門靜脈高壓護(hù)理講課2臨床表現(xiàn)腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水。特別說明：血吸蟲病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著。門靜脈高壓護(hù)理講課2體征（1）脾大；（2）黃疸；（3）腹水；（4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等；（5）前腹壁靜脈曲張；（6）肝觸診；門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞、血小板減少為明顯。肝功能損害：白蛋白降低而球蛋白升高，白/球比倒置。轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的診斷

食道吞鋇bariumswallow鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)，呈蚯蚓狀或串珠樣改變。門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的診斷內(nèi)鏡

Endoscopy

靜脈曲張varicesofesophagus靜脈曲張出血varicealbleedingB超:肝硬變、脾腫大、腹水。CT:價(jià)值同B超。MRI：血管成像優(yōu)越，評(píng)估血流情況。血管造影：1.了解血管的形態(tài)學(xué)變化。2.必要時(shí)可測(cè)定壓力。門靜脈高壓護(hù)理講課2處理原則

內(nèi)科治療為主外科治療并發(fā)癥制止急性出血解除/改善脾腫大，脾功能亢進(jìn)治療頑固性腹水21門靜脈高壓護(hù)理講課2治療對(duì)于有食管胃底靜脈曲張但無出血患者，傾向不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面。非手術(shù)治療：對(duì)于黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損（C級(jí)）的病人大出血，如果外科手術(shù)，死亡率極高，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。上消大出血原因不明時(shí)，積極搶救，同時(shí)進(jìn)行必要檢查。作為術(shù)前準(zhǔn)備。門靜脈高壓護(hù)理講課2非手術(shù)治療（1）輸血：嚴(yán)密檢測(cè)生命體征。注射血管加壓素：內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門脈回流血量，降低門脈壓，使局部血栓形成。生長(zhǎng)抑素：（首選）選擇性的減少內(nèi)臟血流量，尤其是門靜脈血流量。門靜脈高壓護(hù)理講課2非手術(shù)治療（2）三腔二囊管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，以達(dá)到止血目的。三腔：一腔通圓形氣囊，150－200ml，壓迫胃底；二腔通柱形氣囊，100－150ml，壓迫食管下段；三腔通胃腔，抽吸、沖洗、注藥等。門靜脈高壓護(hù)理講課2非手術(shù)治療（3）經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。（再出血）經(jīng)內(nèi)經(jīng)食管曲張靜脈套扎術(shù)。（再出血）經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血。門靜脈高壓護(hù)理講課2手術(shù)治療無黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A、B級(jí)）發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)手術(shù)?；蚪?jīng)非手術(shù)治療24－48小時(shí)無效者即時(shí)手術(shù)。手術(shù)類型：分流手術(shù)：通過各種不同的分流手術(shù)，降低門靜脈壓力。斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈的反常血流，達(dá)到止血的目。包括：（1）冠狀靜脈：胃支、食管支、高位食管支、異位高位食管支。。（2）胃短靜脈（3）胃后靜脈（4）左膈下靜脈門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的治療斷流手術(shù)：關(guān)鍵—離斷的徹底性優(yōu)點(diǎn)—維持門靜脈血的向肝灌注；

—肝性腦病發(fā)生率低；

—損傷相對(duì)??；—手術(shù)較簡(jiǎn)便，易于推廣。缺點(diǎn)—術(shù)后再出血率略高于分流手術(shù)門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的治療

分流手術(shù)—血管吻合，壓力高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈。方式—門腔靜脈分流術(shù)

—腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)—腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)—脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù)—脾腔分流術(shù)—遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)

門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的治療分流手術(shù)：關(guān)鍵—吻合口通暢、大小。優(yōu)點(diǎn)—減壓效果好；—術(shù)后再出血率略低于斷流手術(shù)。缺點(diǎn)—不能維持門靜脈血的向肝灌注；

—肝性腦病發(fā)生率高；

—損傷相對(duì)大，手術(shù)較復(fù)雜；—吻合口血栓形成，分流失敗。

門靜脈高壓護(hù)理講課2、是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進(jìn)腹水吸收的目的。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——原理、結(jié)構(gòu)門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——原理、結(jié)構(gòu)Hepaticvein肝靜脈

Shunt分流器

Portalvein門靜脈Liver肝臟Spleen脾臟選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將通道擴(kuò)張至8～10mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——效果經(jīng)過4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水減輕或消失，內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。效果門靜脈高壓護(hù)理講課2適應(yīng)癥

食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；雖經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳，一般情況及Child分級(jí)又難以接受外科治療者中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者；門脈高壓所致的頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功能不良者。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴(kuò)展適應(yīng)證擴(kuò)展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)。門靜脈高壓護(hù)理講課2門靜脈高壓癥的治療

表1Child肝功能分級(jí)（1964）A

BC輕度損害中度損害重度損害血清膽紅素（mg/dL）<2.02.0-3.0>3.0血漿清蛋白（g/dL）>3.53.0-3.5<3.0腹水無易控制難控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無輕重(昏迷)營(yíng)養(yǎng)狀況

優(yōu)良差（消瘦）門靜脈高壓護(hù)理講課2禁忌癥嚴(yán)重的門脈狹窄、阻塞性病變；中、重度肝功能異常及肝性腦病前兆；心肺功能不全；凝血機(jī)制障礙；嚴(yán)重肝功能障礙；感染及敗血癥，尤其是膽系感染者；肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。

并無絕對(duì)禁忌證經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作過程門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟球囊擴(kuò)張分流道調(diào)整內(nèi)支架門靜脈高壓護(hù)理講課242門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——分流前后對(duì)比門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

——護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）

心理護(hù)理:向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后長(zhǎng)期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性.飲食護(hù)理:高熱量、高維生素、適量脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化為主，以含有各種氨基酸且產(chǎn)氨相對(duì)少的牛奶、蛋、魚等動(dòng)物蛋白食物為佳，肝功能異常者或血氨偏高者需低蛋白飲食，有腹水者應(yīng)限制水、鈉的攝入。門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

——護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）

術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可給予止痛處理。維護(hù)肝功能,遵醫(yī)囑給予保肝藥物。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：行肝臟多普勒及CT檢查，了解肝內(nèi)血管解剖、血流及周圍關(guān)系，備皮、沐浴、更衣、造影劑、局部麻醉藥等的皮試試驗(yàn)、定血型、配血、備齊術(shù)中所用藥物等。術(shù)前3-5天加強(qiáng)患者呼吸和床上排便的訓(xùn)練。門靜脈高壓護(hù)理講課2術(shù)后處理穿刺部位的觀察及護(hù)理介入治療結(jié)束后，穿刺點(diǎn)壓迫15-20分鐘后，再加壓包扎，用0.5kg的沙袋（或袋裝食鹽）壓迫穿刺部位，注意沙袋不能移位，以防導(dǎo)致穿刺口出血，密切觀察穿刺部位有無滲血、出血和皮下血腫的形成。如有滲血，及時(shí)更換敷料，保持穿刺部位敷料清潔、干燥，防止感染。術(shù)后體位:保持正常體位對(duì)手術(shù)的成功非常重要，取平臥位，絕對(duì)臥床休息24h內(nèi)限制活動(dòng).病情觀察：進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)，術(shù)后24h內(nèi)密切觀察患者神志、生命體征、精神狀態(tài)、語言、行為、穿刺部位、皮膚有無黃染及是否加重等情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量、測(cè)量腹圍，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

門靜脈高壓護(hù)理講課2術(shù)后處理4.飲食護(hù)理：酌情給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流

質(zhì)飲食，限制蛋白攝入，1周內(nèi)禁止高蛋白飲食。之后逐漸恢復(fù)正常飲食，以防肝昏。5.觀察肝功能有無進(jìn)一步損害的表現(xiàn)：如黃疸加深，腹水增多和煩躁

不安。要警惕可能發(fā)生肝昏迷，給予積極的保肝降氨、促代謝治療。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予緩瀉藥物口服。6.做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。7.抗凝治療：這是TIPS手術(shù)成功的關(guān)鍵，目的是預(yù)防分流通道血栓的形成，及時(shí)、準(zhǔn)確的遵醫(yī)囑予抗凝治療，抗凝期間，密切觀察皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)、大小便顏色以及生命體征情況等，每日檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)按醫(yī)囑處理。一般抗凝治療3~6個(gè)月。8.術(shù)后1年內(nèi)至少應(yīng)每3個(gè)月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時(shí)處理分流道的狹窄。

門靜脈高壓護(hù)理講課2療效判定標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確、展開程度達(dá)到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀緩解或治愈。門靜脈高壓護(hù)理講課2并發(fā)癥及其處理(1)心包填塞國(guó)內(nèi)外僅見2例報(bào)道，為TIPSS操作時(shí)器械損傷右心房所致。一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)做心包引流或心包修補(bǔ)術(shù)。(2)腹腔內(nèi)出血是TIPSS操作可能引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥。產(chǎn)生的原因有：術(shù)中穿破肝被膜、誤穿或損傷肝外門脈形成腹腔分流等。由于肝硬化病人的肝臟體積較小，肝裂增寬，肝內(nèi)血管走行不規(guī)則，術(shù)中門脈穿刺時(shí)，穿通肝被膜和誤穿肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管及膽囊等偶有發(fā)生，但一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前對(duì)肝功不良、凝血機(jī)制差的患者給予維生素K1肌注，對(duì)血小板明顯減少者應(yīng)間斷輸注血小板，以降低出血的發(fā)生率。若術(shù)中病人有急性失血性休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行肝動(dòng)脈造影，明確有無肝動(dòng)脈損傷，必要時(shí)應(yīng)行肝動(dòng)脈栓塞止血。若為門脈損傷導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血，則往往比較兇險(xiǎn)，病人可很快出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。對(duì)此應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，并盡快行外科門脈修補(bǔ)術(shù)以降低死亡率。門靜脈高壓護(hù)理講課2并發(fā)癥及其處理(3)穿刺損傷肝內(nèi)膽管或分流道阻塞了肝內(nèi)膽管，術(shù)后可出現(xiàn)膽道出血或梗阻性黃疸，但一般發(fā)生率極低。(4)術(shù)后感染如膽系感染及肺炎等，可應(yīng)用足量抗生素進(jìn)行預(yù)防和治療。(5)肝性腦病一般發(fā)生率在10％～20％，但其程度多數(shù)較輕且易于控制。一般認(rèn)為，肝功能為ChildC級(jí)、年齡大于60歲、分流直徑大于12mm以及術(shù)前門脈自然分流量少者，術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病的比例大。但通過限制性分流和治療前后的積極保肝治療及術(shù)后早期限制高蛋白飲食、保持大便通暢等措施可起到一定的預(yù)防作用。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病的患者如采用口服乳果糖(1acotose)、靜脈滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等藥物治療，可使癥狀得到有效控制。(6)對(duì)肝功能的影響TIPSS患者術(shù)后肝功能變化為一過性損害，可能與術(shù)中穿刺、擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)及術(shù)后分流引起肝內(nèi)門脈血流灌注減少有關(guān)，經(jīng)積極保肝治療，大多可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平或轉(zhuǎn)至正常。(7)血栓形成：發(fā)生率為10%~15%。裸支架狹窄的發(fā)生18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發(fā)生。所以TIPS后每年都應(yīng)再次插入導(dǎo)管造影或上消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。門靜脈高壓護(hù)理講課2并發(fā)癥及其處理美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)實(shí)踐指南

門靜脈高壓護(hù)理講課2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——出院指導(dǎo)定期到醫(yī)院檢查分流通道通暢情況，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即到醫(yī)院就診；強(qiáng)調(diào)勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，避免進(jìn)堅(jiān)硬、辛辣食物，戒煙酒；避免精神緊張，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠和休息；堅(jiān)持按時(shí)服用藥物，定期復(fù)查肝腎功能、血氨、肝臟彩超、胃鏡等，一般在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年各檢查1次。出院指導(dǎo)門靜脈高壓護(hù)理講課2病例介紹-簡(jiǎn)要病史患者，蔡啟微，男，47歲，以“反復(fù)腹脹一年余?！睘橹髟V于2013年7月29日入院。緣于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，主要位于中上腹，程度中等，呈持續(xù)性，飯后明顯，與體位無關(guān)未予特殊治療。一周前以HBeAg陽性6年，“反復(fù)上腹悶脹1年余”為主訴入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝病內(nèi)科，肝臟MR示：1.結(jié)節(jié)性肝硬化，脾大，脾靜脈食管下段-胃底靜脈曲張，腹水;2.膽囊結(jié)石；3.右腎小囊腫。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，食道靜脈重度曲張。臨床診斷為“乙型肝炎肝硬化失代償期（CTP7分),脾功能亢進(jìn)，肝硬化伴食道胃底靜脈曲張，低蛋白血癥，腹水，2型糖尿病”。予恩替卡韋抗病毒、保肝、利尿、抗感染、控制血糖等治療，患者癥狀緩解，并建議行“Tipss”治療。為進(jìn)一步診治，門診擬“乙肝后肝硬化失代償期，頑固性腹水”收治入院。53門靜脈高壓護(hù)理講課2入院診斷：1、乙肝后肝硬化失代償期，門脈高壓癥，頑固性腹水，食道胃底靜脈曲張，脾腫大，脾功能亢進(jìn)2、膽囊結(jié)石3、2型糖尿病4、慢性萎縮性胃炎既往史：發(fā)現(xiàn)“HBeAg陽性”，以恩替卡韋抗病毒治療，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病一周，目前予以優(yōu)泌樂25R早餐前16單位，晚餐前8單位皮下注射。血糖控制尚可。入院體檢：T36.4℃，P78次/分，R19次/分，BP124/70mmHg。發(fā)病以來，患者精神尚可、睡眠欠佳，食欲正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。病例介紹-簡(jiǎn)要病史54門靜脈高壓護(hù)理講課2病例介紹-護(hù)理病程29/7：二級(jí)護(hù)理，糖尿病軟食，予天晴甘美、雙益健保肝，潘妥洛克、蘭索拉唑保胃制酸，恩替卡韋抗病毒，優(yōu)泌樂控制血糖；30/7：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.40*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比64.50%，血紅蛋白78.0g/L，血小板計(jì)數(shù)45*10^9/L；生化全套：白蛋白25.2g/L，予以補(bǔ)充白蛋，ALT13IU/L，AST28IU/L，尿素5.7mmol/L，肌酐40umol/L，鉀3.45mmol/L，葡萄糖6.54mmol/L,尿常規(guī)：尿比重1.028，尿蛋白1+,糞常規(guī)+OB：隱血試驗(yàn)弱陽性；胸片：左肺陰影，考慮炎癥；左側(cè)少量胸腔積液；1/8：尿量少，予安體舒通利尿，杜密克通便，記24小時(shí)尿量；4/8：尿量增多,平均每天1500ml,血紅蛋白、血小板低，予輸血漿和血小板，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)；55門靜脈高壓護(hù)理講課2病例介紹-護(hù)理病程5/8：在局麻下行“Tipss術(shù)”，導(dǎo)入10F鞘管至下腔靜脈入造影，多次穿刺門脈分支未穿刺成功，予結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、輸血補(bǔ)液等治療。13/8：再次在局麻下行“Tipss術(shù)”，置入覆膜支架（8*80mm)，準(zhǔn)確釋放。術(shù)前門脈壓42厘米水柱，術(shù)后門脈壓降至27厘米水柱。術(shù)后予給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保肝、制酸、防止肝昏迷、抗凝、輸血補(bǔ)液等治療。56門靜脈高壓護(hù)理講課2GORDON的功能性健康型態(tài)評(píng)估健康感知---健康管理形態(tài)：健康感知良好，能及時(shí)就診。營(yíng)養(yǎng)---代謝型態(tài)：營(yíng)養(yǎng)較差，食欲正常，白蛋白25.2g/L,血紅蛋白78.0g/L?；顒?dòng)---運(yùn)動(dòng)型態(tài)：臥床休息，生活全部自理。睡眠---休息型態(tài):睡眠欠佳。認(rèn)知---感知型態(tài)：認(rèn)知良好，感知覺正常。排泄型態(tài)：小便7-8次／白天，夜間5-6次，色淡黃澄清。使用杜密克促進(jìn)排便。自我感知---自我概念型態(tài):自我感知正常。角色---關(guān)系型態(tài)：家庭關(guān)系和睦，能及時(shí)得到照顧。性---生殖型態(tài):已婚已育，婚姻狀況良好。應(yīng)付---應(yīng)激型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能配合治療。價(jià)值信仰形態(tài)：無宗教信仰。57門靜脈高壓護(hù)理講課2護(hù)理計(jì)劃29/7P1：體液過多：腹水：與低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低及醛固酮的分泌有增加有關(guān)。主要表現(xiàn)為腹部膨隆，尿量少。I1：2天內(nèi)患者能了解腹水產(chǎn)生的原因，并能掌握預(yù)防和減少腹水產(chǎn)生的方法。護(hù)理措施：

（1）注意休息

盡量取半臥位，可抬高患肢減輕水腫，利于呼吸。

（2）

限制液體和鈉的攝入

每日鈉攝入量限制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。

（3）測(cè)量腹圍和體重

每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次。標(biāo)記腹圍測(cè)量部位，每次在同一時(shí)間、同一體位和同一部位測(cè)量。

（4）按醫(yī)囑使用利尿劑

如氨苯喋啶，同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。。（5）提高血漿膠體滲透壓

：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般情況，恢復(fù)肝功能，提高血漿滲透壓，促進(jìn)腹水的消退等有幫助。O1:2天內(nèi)患者能了解腹水產(chǎn)生的原因，并能掌握預(yù)防和減少腹水產(chǎn)生的方法。58門靜脈高壓護(hù)理講課2護(hù)理計(jì)劃29/7P2：有感染的危險(xiǎn)：與全血細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力低下有關(guān)。I2：1天后患者能知道增加感染的因素，并采取預(yù)防措施。護(hù)理措施：

1.加強(qiáng)病情觀察，了解相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，定時(shí)測(cè)體溫，同時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。

2.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，多飲水，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

3.注意皮膚和口腔護(hù)理，及時(shí)更換衣褲，適當(dāng)休息，促進(jìn)患者舒適。

4.保持病室整潔，定期開窗通風(fēng)，減少人員的探視。保證足夠的休息，避免勞累。

5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，注意保暖，避免受涼、感冒。必要時(shí)遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。O2:1天后患者能知道增加感染的因素，并配合采取預(yù)防措施。59門靜脈高壓護(hù)理講課2護(hù)理計(jì)劃29/7P3:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙有關(guān)I3：患者1天內(nèi)能掌握合理飲食對(duì)疾病治療的重要性。護(hù)理措施：

（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理

肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。

（2）糾正貧血、改善凝血功能

貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能。血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。

（3）保護(hù)肝臟

遵醫(yī)囑給予天晴甘美、雙益健等保肝藥物，避免使用有損肝臟的藥物。O3：患者1天內(nèi)能掌握合理飲食對(duì)疾病治療的重要性。60門靜脈高壓護(hù)理講課2護(hù)理計(jì)劃:13/8P4：潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、肝性腦病。I4：住院期間患者未發(fā)生術(shù)后出血、肝性腦病等并發(fā)癥護(hù)理措施：1.病情觀察：觀察患者生命體征，注意觀察有無肝昏迷征象，如行為改變、嗜睡、譫妄、神志淡漠、撲翼樣震顫、肝性口臭、思維遲鈍、語無倫次等表現(xiàn)，有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、頭暈、皮膚黏膜有無出血，皮下有無血腫，主要觀察大便顏色、性質(zhì)，觀察腹圍變化。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣飲食，限