基層醫(yī)療機構(gòu)血液凈化技術(shù)督查評價表【醫(yī)療管理】2016.3.10

PAGE9基層醫(yī)療機構(gòu)血液凈化技術(shù)督查評價表【醫(yī)療管理】督查醫(yī)院：督查時間：督查專家：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局年月督查評價項目督查評價要點督查評價結(jié)果存在問題說明國家衛(wèi)計委基層醫(yī)療機構(gòu)血液凈化國家衛(wèi)計委基層醫(yī)療機構(gòu)血液凈化技術(shù)督查評價表（醫(yī)療管理）一、有科室質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。建立血液透析運行數(shù)據(jù)庫，有質(zhì)量與安全管理指標，保障血液透析患者安全1.血液凈化（透析）室成立由科主任（醫(yī)療專業(yè)負責人）、護士長（護理組長）等相關(guān)人員組成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。有保證血液透析質(zhì)量與安全的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）科室質(zhì)量管理小組對血液凈化（透析）室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析；對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施；能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。質(zhì)量管理資料完整，持續(xù)改進有成效建立與完善血液凈化（透析）室運行中的數(shù)據(jù)庫，有質(zhì)量與安全管理指標，有運行數(shù)據(jù)收集的流程，做到實時記錄；定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施 4.醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科（辦公室）等職能部門有監(jiān)管，對血液凈化（透析）室存在問題與缺陷的改進情況有評價□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進二、有質(zhì)量管理制度與崗位職責1.建立健全血液凈化（透析）室質(zhì)量管理制度，按照原衛(wèi)生部《血液凈化標準操作規(guī)程》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液凈化治療流程 有崗位職責，相關(guān)人員知曉其履職要求血液凈化（透析）室貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液凈化室管理規(guī)范》、《血液凈化室建設(shè)與管理指南》、《血液凈化標準操作規(guī)程》、《血液透析器復用操作規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等國家有關(guān)法規(guī)和規(guī)章，建立并有效落實實施方案和措施□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進三、血液凈化（透析）室設(shè)置符合規(guī)范1.血液凈化技術(shù)由核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門在該機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄注明2.禁止醫(yī)療機構(gòu)租賃承包血液凈化（透析）室。實地核查科室技術(shù)人員檔案、醫(yī)療設(shè)備購置合同及財務收支賬目□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進四、醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務要求1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液凈化（透析）室負責人應由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任每臺血液透析機至少配備0.4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的注冊護士擔任3.至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)4.醫(yī)師、護士和技師應具短期培訓經(jīng)歷（3個月以上三級醫(yī)院血液透析培訓或工作經(jīng)歷）5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應崗位的任職資格，非衛(wèi)生技術(shù)人員不應從事配液、復用透析器清洗消毒等工作，試用期人員不應獨立值班□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進設(shè)備設(shè)施配置及管理至少配備10臺血液透析機，每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置2.水處理設(shè)備應符合國家標準要求。應使用醫(yī)院統(tǒng)一招標的血液透析水處理系統(tǒng)及血液透析機；有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄3．建立血液透析設(shè)備檔案，對血液透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。有設(shè)備的操作規(guī)范與維護制度，設(shè)備使用與維護有記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施。操作者經(jīng)過培訓4.血液凈化（透析）室需配備心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車等5.信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進患者進入血液凈化（透析）室前進行血液傳播性疾病檢測1.有接診制度、登記制度。對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復查1次2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療區(qū)（室）進行專機血液透析向患者及家屬、授權(quán)委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定1.對透析器復用有明確的管理制度和流程2.除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外,不復用其他任何透析器3.醫(yī)院對透析器復用的知情同意有明確的規(guī)定（1）復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用4.所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求，需注明記錄日期、時間并簽名□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進八、規(guī)范醫(yī)療文書書寫1.重視和加強患者登記工作：（1）應有血液凈化患者登記本，內(nèi)容涵蓋姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址、本凈化（透析）室首次透析日期、傳染病情況等（2）應有傳染病登記本，記錄每位患者每次傳染病檢查具體結(jié)果2.落實原衛(wèi)生部《關(guān)于開展血液凈化病例信息登記工作的通知》要求，配備專用電腦，并具備上網(wǎng)條件，完成每位患者血液透析治療后3日內(nèi)需進行網(wǎng)上病歷信息直報3.定期進行透析質(zhì)量檢查和監(jiān)測：對于長期血液透析的患者，應做到每3-6月復查血常規(guī)、鐵三項（血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀旁腺素等實驗室檢查，評估透析充分和營養(yǎng)狀況，結(jié)果應進行網(wǎng)上信息登記，并將檢驗報告單保存于透析病歷□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進八、規(guī)范醫(yī)療文書書寫4.建立并落實透析病案管理制度，病案保存條件和時限應符合要求（1）病歷中應有各種治療知情同意書，并有患者或授權(quán)的家屬、醫(yī)師本人簽名（2）應建立血液透析病歷，包括：首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等（3）凡透析患者病情變化應有病歷記錄：住院患者隨住院病歷病程記錄保存、歸檔；門診患者應有月小結(jié)5.患者每次治療應有血液凈化（透析）治療記錄單6.透析過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，應在透析記錄單“特殊病情記錄”中進行詳細記錄，如出現(xiàn)搶救情況，應書寫搶救記錄7.住院患者的各種同意書、記錄單及其他醫(yī)療文書應一式兩份，原件留住院病歷，復寫（印）件由血液凈化（透析）室保存8.所有病歷資料應歸檔保存，對所有透析患者實行序列編號，便于查閱九、有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案1.有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的標準操作程序（處理預案），醫(yī)師、護士、技師等知曉本崗位相關(guān)職責與流程2.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。相關(guān)人員應經(jīng)過培訓，并能熟練掌握3.對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄□無制度及規(guī)定□有制度及規(guī)定□有落實□有監(jiān)管□有持續(xù)改進十、建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標1.血液凈化（透析）室有運行數(shù)據(jù)收集的流程2.質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：（1）血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率（5）年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次（6）年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次（11）