兒科一熱性驚厥

熱性驚厥Febrile

convulsion第一頁，共三十七頁。病歷李某女1歲零一月入院日期：2005年5月22日主訴：發(fā)熱1天，驚厥1次現(xiàn)病史：患兒入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，無寒戰(zhàn)，驚厥。家長給予自服藥后〔具體藥名不詳〕體溫可下降至正常，無咳嗽流涕，無嘔吐腹瀉。入院前1小時于我院化驗室取血時突然出現(xiàn)驚厥，當(dāng)時查體38℃，表現(xiàn)為四肢抖動，雙眼上吊，口吐白沫，呼之不應(yīng)，無大小便失禁，立即給予吸氧吸痰，按壓人中，比林0.3ml肌注，20%甘露醇25ml，大約10分鐘后緩解。為進一步診治收入院，患兒發(fā)病來精神欠佳，食欲可，大小便正常，否認(rèn)吞服不明食物及藥物，急診給予魯米那0.1ml肌注。第二頁，共三十七頁。既往史：既往體健，否認(rèn)結(jié)核病史。個人史：足月生產(chǎn)，否認(rèn)出生時有窒息，按 時添加輔食，發(fā)育同正常同齡兒， 按時接種疫苗。 家族史：母孕期查出“大三陽〞，現(xiàn)已治愈，父體健，否認(rèn)高熱驚厥、癲癇、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形等家族遺傳史。第三頁，共三十七頁。體格檢查神志不清，呈昏睡狀對光反射存在，雙瞳孔等大等圓頸軟，無抵抗，布、克氏征陰性咽充血雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音

第四頁，共三十七頁。

輔助檢查

血常規(guī)WBC:9.5×109/L

N:20.9%，L:66.1%第五頁，共三十七頁。驚厥seizure/

convulsionWhatWhenWhyHow第六頁，共三十七頁。驚厥What：通常是指皮層神經(jīng)元異常同步性放電引起的軀體骨骼肌不自主收縮，使受累肌群表現(xiàn)為暫時性強直或陣攣性抽搐。多伴有不同程度的意識障礙。第七頁，共三十七頁。驚厥When：多發(fā)生在6月~6歲之間，尤其是在1~2歲的時候。

第八頁，共三十七頁。驚厥第九頁，共三十七頁。驚厥How：驚厥發(fā)病機制至今尚未完全清楚，可能與年齡、發(fā)熱、感染、免疫及遺傳等諸多因素有關(guān)。第十頁，共三十七頁。驚厥的常見病因第十一頁，共三十七頁。首次驚厥發(fā)作的評估

EvaluationoftheFirstSeizureInitialevaluation——life-threateningconditions？？airway,ventilation,cardiacfunction,bloodpressure

temperature,andglucoseconcentrationInitialevaluation——life-threateningcauses？？meningitis,systemicsepsis,headtrauma,andingestionofdrugsofabuseandothertoxins.第十二頁，共三十七頁。首次驚厥發(fā)作的評估

EvaluationoftheFirstSeizureInitialevaluationoftheseizure——focalorgeneralized？

theduration？stateofconsciousness？aura？

Thepostureofthepatient,presenceanddistribution

ofcyanosis,vocalizations,lossofsphinctercontrol

(particularlyoftheurinarybladder),andpostictalstate(includingsleepandheadache)確定驚厥的形式對于診斷很重要??！Acompleteneurologicalexaminationincludingtheeyegrounds!!!對于伴發(fā)熱的首次驚厥，首要任務(wù)是確定發(fā)熱的原因及排除腦膜炎的可能〔查體+腰穿〕第十三頁，共三十七頁。小兒驚厥的臨床診斷思路病史、年齡、季節(jié)、是否伴發(fā)熱、此次驚厥情況、驚厥病史及家族史，體檢

實驗室檢查：根據(jù)可能病因選擇

1.三大常規(guī)：血、尿、便

2.選擇性血液檢查：血糖、Ca2+、Mg2+、Na+、肝腎功能等

3.腦脊液檢查、腦電圖、顱腦CT/MRI第十四頁，共三十七頁。新生兒期：顱腦損傷、顱內(nèi)畸形、顱內(nèi) 感染、代謝紊亂1~6月：顱內(nèi)感染、低鈣>6月：顱內(nèi)感染、中毒性腦病、驚厥樣癲 癇發(fā)作、顱腦外傷年齡第十五頁，共三十七頁。夏秋季節(jié):中毒性菌痢、乙腦、低血糖癥等冬春季節(jié):流腦、肺炎、中毒性腦病季節(jié)第十六頁，共三十七頁。無熱者大多非感染性，但≤3月幼嬰、新生兒、以及休克者例外。發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高。是否伴發(fā)熱第十七頁，共三十七頁。頑固、反復(fù)、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。驚厥嚴(yán)重程度第十八頁，共三十七頁。體溫和生命體征意識狀態(tài)腦膜刺激征及錐體束征其他：原發(fā)疾病、瘀點瘀斑、休克、心律 紊亂體檢第十九頁，共三十七頁。最常見的小兒驚厥原因，主要見于嬰幼兒時〔6個月至3歲〕。

驚厥大多在發(fā)熱性疾病初期，體溫突然升高后發(fā)生。

70%的熱性驚厥發(fā)病與病毒感染有關(guān)，上呼吸道感染最為常見，少數(shù)伴發(fā)于中耳炎、胃腸道感染或出疹性疾病初期，不應(yīng)包括由顱內(nèi)疾病引起的發(fā)熱驚厥。

熱性驚厥

第二十頁，共三十七頁。熱性驚厥的分型FileT.Lancet,2003單純性高熱驚厥復(fù)雜性高熱驚厥第二十一頁，共三十七頁。體溫多＞38℃持續(xù)時間短多為5~10分鐘多為全身強直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)時間短，發(fā)作后短暫嗜睡，不留神經(jīng)系統(tǒng)體征大多只發(fā)作一次約50%的患兒在以后的熱性疾病中會再次或?qū)掖伟l(fā)病退熱后正常單純型高熱驚厥第二十二頁，共三十七頁。復(fù)雜性高熱驚厥一次驚厥發(fā)作持續(xù)15分鐘以上可為低熱或無熱24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次或以上局灶性發(fā)作在一次發(fā)熱性疾病過程中可反復(fù)頻繁發(fā)作，累計發(fā)作總數(shù)5次以上癲癇發(fā)病率高第二十三頁，共三十七頁。關(guān)于復(fù)發(fā)Approximately30-50%ofchildrenhaverecurrentseizureswithlaterepisodesoffeverandasmallminorityhavenumerousrecurrentseizures.Althoughchildrenwithsimplefebrileseizuresareatnogreaterriskoflaterepilepsythanthegeneralpopulation,somefactorsareassociatedwithincreasedrisk.Theseincludethepresenceofatypicalfeaturesoftheseizureorpostictalperiod,apositivefamilyhistoryofepilepsy,aninitialfebrileseizurebefore9moofage,delayeddevelopmentalmilestones,orapre-existingneurologicdisorder.Theincidenceofepilepsyisapproximately9%whenseveralriskfactorsarepresent,comparedwithanincidenceof1%inchildrenwhohavefebrileconvulsionsandnoriskfactors.第二十四頁，共三十七頁。回憶病例

1歲零一月

5月22日體溫38℃左右

驚厥表現(xiàn)為四肢抖動，雙眼上吊，口吐白沫，呼之不應(yīng)，無大小便失禁

大約10分鐘后緩解。

否認(rèn)吞服不明食物及藥物

既往史及家族史陰性

血常規(guī)WBC:9.5×109/L

N:20.9%，L:66.1%第二十五頁，共三十七頁。初步診斷驚厥原因待查熱性驚厥？上呼吸道感染第二十六頁，共三十七頁。進一步完善輔助檢查尿常規(guī)，便常規(guī)，X線胸片，C反響蛋白，咽拭子培養(yǎng)，合胞病毒、腺病毒抗體病原學(xué)檢查選擇性血液生化檢查：血糖、Ca2+、Mg2+、Na+、肝腎功能等腦脊液檢查、腦電圖、CT、MRI〔暫時無必要，神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征不明顯〕

第二十七頁，共三十七頁。鑒別診斷1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：本病可表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥，神經(jīng)系統(tǒng)體征多為陽性。如必要可行腰穿檢查腦脊液協(xié)診。2顱內(nèi)占位性病變：本病可引起驚厥，可無熱或發(fā)熱，多存在相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)體征，必要時可行頭顱CT協(xié)診3中毒型痢疾：本病夏季多發(fā)，可在腹瀉病癥出現(xiàn)前即表現(xiàn)為高熱驚厥，有明顯感染中毒病癥。入院后查便常規(guī)，必要時行便培養(yǎng)協(xié)診4癲癇：本病可長期反復(fù)驚厥發(fā)作，可無熱發(fā)作，臨床病癥及病史不支持第二十八頁，共三十七頁。治療原則靜脈推注安定，控制驚厥吸氧，減少大腦損傷對癥治療：積極控制體溫，及時退熱，防止再次驚厥發(fā)作對因治療：完善檢查，找出發(fā)病原因。第二十九頁，共三十七頁。思考題如何判斷熱性驚厥病人的復(fù)發(fā)？患有熱性驚厥的病人是否會開展為癲癇？患有熱性驚厥的病人是否會導(dǎo)致智力低下？如何預(yù)防熱性驚厥的再發(fā)？第三十頁，共三十七頁。熱性驚厥的復(fù)發(fā)一般認(rèn)為至少有1/3患者復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)高危因素：1.發(fā)病年齡＜15個月。2.一級親屬有癲癇史。3.一級親屬有熱驚史。4.已有屢次發(fā)作者。5.首次發(fā)作呈復(fù)雜性熱驚者。具有以上5個高危因素1～2項者25％～50％復(fù)發(fā)，具有3項或3項以上高危因素者50％～100％復(fù)發(fā)，后者為間歇用藥預(yù)防的對象。第三十一頁，共三十七頁。熱性驚厥與癲癇發(fā)病原理均為神經(jīng)元異常放電驚厥發(fā)作可作為多種急性疾病的一個病癥出現(xiàn)，如熱性驚厥、腦膜炎時伴發(fā)的驚厥，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而消失。癲癇是一獨立疾病或綜合征，癲癇患者也常有驚厥發(fā)作，如癲癇的強直-陣攣性發(fā)作，但是具有慢性反復(fù)發(fā)作的根本特征。第三十二頁，共三十七頁。熱性驚厥與智力低下小兒易發(fā)生嚴(yán)重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作中間意識不能恢復(fù)超過30分鐘者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)〔statusconvulsion,SC)；SC常導(dǎo)致驚厥性腦損傷，導(dǎo)致患兒智力發(fā)育出現(xiàn)問題，所以小兒的驚厥應(yīng)該得到及時有效的治療。熱性驚厥常并發(fā)腦水腫，如不及時降低顱壓也有可能導(dǎo)致腦損傷。第三十三頁，共三十七頁。熱性驚厥的復(fù)發(fā)預(yù)防〔一〕長期連續(xù)用藥預(yù)防1指征：〔1〕.反復(fù)發(fā)作，1年內(nèi)發(fā)作5次或以上者?！?〕.熱性驚厥后轉(zhuǎn)為無熱驚厥或癲癇者?！?〕.發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)?！?〕.熱性驚厥發(fā)作2周后，腦電圖有特異性癲癇 波者。2藥物〔1〕.苯巴比妥：劑量2～5mg/〔kg·d〕，分1～2次口服，參考血濃度為15ug/ml，連續(xù)服2年。〔2〕.丙戊酸鈉：劑量20mg/〔kg·d〕，分2～3次口服，連續(xù)服2年。注意肝功能異常。凡投藥期間仍有熱驚復(fù)發(fā)者可適當(dāng)增加用量，假設(shè)轉(zhuǎn)為癲癇發(fā)作，可換其他抗癲癇藥。第三十四頁，共三十七頁。〔二〕間歇用藥預(yù)防由于長期連續(xù)用藥預(yù)防有一定不良反響，有人提出平時可不服藥，一旦發(fā)熱即用藥數(shù)天，預(yù)防驚厥發(fā)作。1，指征：〔1〕.有長程發(fā)作〔15～20分鐘〕史患者?！?〕.熱性驚厥≥2次者?！?〕.有長期連續(xù)用藥預(yù)防指征中≥2項者。2，藥物及用法：〔1〕.安定直腸給藥：0.5mg/kg，體溫 37.5℃時即給藥，假設(shè)發(fā)熱持續(xù)不退，可 于8小時后重復(fù)給藥?？诜o藥：