胸外科知識(shí)點(diǎn)大全

胸外科知識(shí)點(diǎn)大全（最新整理）

心臟損傷

臨床表現(xiàn)

1、鈍性心臟損傷

心肌挫傷：輕度無(wú)明顯癥狀，中重度可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛?？?/p>

能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。

2、穿透性心臟損傷好發(fā)部位一次為右心室、左心室、右心房、左心房。導(dǎo)管致

損傷常在心房的心耳處

（1）心臟壓塞：表現(xiàn)為靜脈壓升高、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱，脈壓

小、動(dòng)脈壓降低的貝克三聯(lián)征。

（2）失血性休克。

治療原則

1、有心臟壓塞或失血性休克，應(yīng)立即在急診室行開胸手術(shù)。

2、氣管插管、全麻、緩慢切開心包，控制出血、迅速補(bǔ)充血容量。

肋骨骨折：第4-7肋最易骨折

臨床表現(xiàn)

1、傷側(cè)胸局部疼痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)疼痛加重。

2、因胸痛、咳嗽物理，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺內(nèi)感染。

3、合并肺損傷可產(chǎn)生氣胸、血胸或咯血。

4、多根多處肋骨骨折因局部胸壁軟化可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化胸壁

內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱連枷胸。

5、檢查時(shí)局部胸壁損傷處可有腫脹畸形，按之有壓痛，甚至產(chǎn)生骨擦音。

治療原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并發(fā)癥。

1、閉合性單處肋骨骨折：

（1）止痛：止痛劑、肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉、鎮(zhèn)痛泵。

（2）固定胸廓：多條帶胸布或彈性胸帶固定。

（3）防治并發(fā)癥：如肺部感染、血/氣胸。

2、多根多處肋骨骨折：除了一般肋骨骨折的處理外尤其注意盡快：消除反常呼

吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。方

法：包扎固定法、牽引固定法、手術(shù)內(nèi)固定法。

3、開放性肋骨骨折：徹底清損、骨折固定、抗感染治療、胸膜穿破者行胸腔閉

引流或剖胸手術(shù)。

氣胸：

定義：胸膜腔內(nèi)積氣

氣體來(lái)源：胸壁傷口進(jìn)入、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂。

分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。

特點(diǎn)

1、閉合性氣胸：肺或胸壁損口小;氣體進(jìn)入胸腔后損口閉合;漏氣停止;胸內(nèi)壓仍

為負(fù)壓。

2、張力性氣胸：肺或胸壁損口單向活瓣、空氣可進(jìn)入，不能排出、患側(cè)胸腔壓力

為正壓、對(duì)呼吸、循環(huán)影響大。

3、開放性氣胸：損傷造成胸壁缺損損口，胸膜腔與外界大氣直接相交通，外界空

氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，形成開放性氣胸。

病理生理及臨床表現(xiàn)

1、閉合性氣胸：患側(cè)胸腔負(fù)壓減小，患側(cè)不同程度肺萎陷，輕者可無(wú)明顯癥狀,

可有不同程度的活動(dòng)后胸悶、氣促。

2、張力性氣胸：傷側(cè)肺受壓萎陷，縱隔移位，健肺受壓，腔靜脈回流受阻，循

環(huán)衰竭，可引起皮下氣腫。呼吸困難、紫組，傷側(cè)鼓音、呼吸音消失，氣管偏移、

皮下氣腫，胸腔穿刺胸內(nèi)為正壓，X線：胸腔大量積氣，縱隔移位，皮下氣腫。

3、開放性氣胸：病生：傷側(cè)肺萎陷，縱隔移位,健肺膨脹不全，肺內(nèi)殘氣對(duì)流，

縱隔擺動(dòng)、靜脈回心血流受影響，體溫和體液?jiǎn)适?，休克。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸

困難、紫組、惶恐不安，脈搏細(xì)弱頻數(shù)、休克，胸壁損口通入胸腔，空氣進(jìn)出的

“嘶一嘶”聲音，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，縱隔擺動(dòng)聲。

診斷

外傷史、癥狀、體征、胸腔穿刺、X線、CTo

處理

1、閉合性氣胸：

(1)局部處理：小量＜30%觀察；中量30-50%,大量＞50%先胸腔穿刺，抽不

盡、雙側(cè)氣胸、合并血胸、需正壓通氣者行胸腔閉式引流。

(2)全身處理：氧療抗感染處理合并傷

2、張力性氣胸：急救:迅速行胸腔排氣解壓。進(jìn)一步治療：胸腔閉式引流，開

胸探查手術(shù)，氧療，循環(huán)支持。

3、開放性氣胸：急救：封閉損口，變開放為閉合；清損術(shù)；胸腔閉式引流。剖

胸探查；輸血、補(bǔ)液；止痛、吸氧等治療。

急診開胸探查指征

1、緊急手術(shù)----心臟大血管出血、血心包、氣管支氣管斷裂、肺廣泛裂傷、胸

腹聯(lián)合傷、活動(dòng)性出血

2、早期手術(shù)一一食管胸膜瘦、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤、膈疝、乳糜胸、支氣管斷裂后

肺不張、慢性食管胸膜瘦

3、擇期手術(shù)一一機(jī)化血胸、支氣管胸膜瘦、頸部食管瘦、胸內(nèi)異物、心內(nèi)瓣膜

損傷和間隔缺損、胸內(nèi)異物

血胸

臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、氣促、休克等低血容量表現(xiàn)

2、體征：胸膜腔積液體征

診斷

1、X線檢查：胸膜腔積液表現(xiàn)

2、胸腔穿刺：可明確診斷

治療原則：清除胸膜腔積血、控制繼續(xù)出血、糾正休克和防治感染

1、非進(jìn)行性血胸：小量血胸一一無(wú)需特殊處理：中量以上血胸一一抗休克，胸

腔閉式引流，抗菌素預(yù)防感染。

2、進(jìn)行性血胸：抗體克，及時(shí)剖胸止血

3、凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，電視胸腔鏡下凝固性血胸清除術(shù)

4、感染性膿胸：按急性膿胸處理

胸腔閉式引流

適應(yīng)癥

1、氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣，排血或排膿者。

2、需切開胸膜腔者。

3、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。

定位：引流氣體一一鎖骨中線第二肋間；引流液體一一腋中線第7-8肋間；局限

性積液一一X線、超聲波和胸腔穿刺定位

胸腹聯(lián)合傷處理原則：

1、有開放性胸部傷口應(yīng)先封閉傷口。胸膜腔積氣、積血、需作閉式胸腔引流術(shù)。

如為進(jìn)行性血胸或疑有支氣管損傷應(yīng)做剖胸探查術(shù)。

2、有開放性腹部傷口或腹部貫通傷，應(yīng)施行剖腹探查術(shù)。

3、病人有失血性休克時(shí)需輸血補(bǔ)液，在糾正休克的同時(shí)迅速行剖胸或剖腹手術(shù)。

4、無(wú)論手術(shù)與否，都應(yīng)給予廣譜抗生素以控制和預(yù)防感染。

膿胸

病理變化

1、滲出期：胸膜明顯腫脹，大量滲出，膿液稀薄，胸膜表面有較薄的纖維蛋白

沉積，早期血管母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞開始增生，并從胸膜向外擴(kuò)展。

2、纖維化膿期：膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，積液由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，易形成多房

性膿胸。

3、機(jī)化期：在壁層胸膜及臟層胸膜表面，大量成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)及膠原纖維形成,

隨之毛細(xì)血管長(zhǎng)入纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動(dòng)。

急性膿胸

臨床表現(xiàn)

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身無(wú)力。嚴(yán)重者可伴發(fā)絹和休

克。

2、胸腔積膿較多時(shí)有胸悶、咳嗽、咳痰。

3、患側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。

4、有氣管食管瘦時(shí)可咳出膿樣物。

診斷

1、常繼發(fā)于肺部感染、外傷或手術(shù)后及臨近器官感染。

2、臨床表現(xiàn)。

3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并有明顯中性粒細(xì)胞增多。

4、X線胸部檢查，患側(cè)胸腔積液，大量胸腔積液使患側(cè)胸部呈大片濃密度陰影,

縱隔向健側(cè)移位。如膿液局限在某處，可呈包囊狀。合并氣胸時(shí)可見液平面。

5、胸腔穿刺抽出膿液可確立診斷。

治療

1、抗生素：有效、足量。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整。

2、全身支持：高維生素，高蛋白，水電平衡。

3、排除胸腔積膿。胸腔穿刺，胸腔閉式引流，早期膿胸?cái)U(kuò)清術(shù)。

慢性膿胸

臨床表現(xiàn)

1、長(zhǎng)期低熱，食欲減退，消瘦，或有咳嗽、氣短、咯膿痰、貧血等癥狀?；紓?cè)

胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔向患側(cè)移位。

2、部分病人有杵狀指。

3、胸壁可有引流口瘢痕或瘦管。

診斷

1、病史及臨床表現(xiàn)。

2、未做過(guò)胸穿者需胸穿抽液作細(xì)菌培養(yǎng)，明確致病菌。

3、X線檢查可顯示胸膜肥厚，肺膨脹受限。膿腔及疹管造影可明確診斷及病變

范圍。疑有支氣管胸膜疹時(shí)，可自瘦口內(nèi)注入少量美藍(lán)，如經(jīng)口咳出則可確定。

治療

治療原則：改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；去除造成慢性膿胸的病因，清除感染，

閉合膿腔；盡可能保存和恢復(fù)肺功能。

1、全身支持療法并積極治療原發(fā)病。

2、引流不暢者，行改進(jìn)引流手術(shù)，保持引流通暢。

3、如胸膜增厚明顯，有明顯膿腔或合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞、支氣管胸膜

疹等，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有：胸膜纖維板剝離術(shù)（適用于肺內(nèi)無(wú)病變，

剝離后肺能膨脹的病例）、胸廓成形術(shù)（適用于病程長(zhǎng)、肺組織有纖維化、肺內(nèi)

有活動(dòng)性結(jié)核病灶或存在有支氣管胸膜瘦者）、胸膜肺切除術(shù)（慢性膿胸伴有肺

內(nèi)廣泛病變，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或支氣管胸膜瘦）。

預(yù)防

1、積極治療原發(fā)性化膿感染。

2、正確及時(shí)治療急性膿胸。

慢性膿胸拔管指征：弄槍容積測(cè)定少于10ml。

肺癌

診斷

“三早”是關(guān)鍵。常規(guī)檢查方法（詢問(wèn)病史、全面體檢、x線檢查和痰細(xì)胞學(xué)檢

查），約80%-90%的肺癌患者可能確診。確診要通過(guò)組織病理或細(xì)胞學(xué)方法證

實(shí)。

1、40歲以上，男性，有吸煙史，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。

2、以及出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)中所描述的癥狀及體征的。

3、X線檢查：是診斷肺癌的最基本方法。常見征象有：

（1）中央型：直接征象：氣管壁增厚、狹窄、中斷及管腔內(nèi)腫物；間接征象：

肺不張、阻塞性肺炎、縱隔影增寬。

（2）周圍型：肺外周帶出現(xiàn)的球型或類圓型腫塊、密度高、邊界清楚，常呈分

葉狀或毛刺、胸膜凹陷征。

（3）肺泡癌：多呈浸潤(rùn)性病變，晚期可呈粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀分布滿肺野，需與

粟粒性肺結(jié)核鑒別。

4、胸部CT和磁共振（MRI）：

CT能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)，還可進(jìn)行三維重建；可發(fā)現(xiàn)早期肺癌

病變，對(duì)中心型肺癌診斷有重要價(jià)值；最好行增強(qiáng)CT；肺部檢測(cè)中CT優(yōu)于MRI；

MRI對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT.

5、正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）：腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F

脫氧葡萄糖作為示蹤劑，進(jìn)行PET顯像，可發(fā)現(xiàn)高代謝的腫瘤。目前我院使用

PET-CT在顯示腫瘤的同時(shí)，可準(zhǔn)確CT定位。

6、痰細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率超過(guò)50%。中心型陽(yáng)性率較周邊型高。

7、支氣管鏡在局麻下進(jìn)行，可視范圍病變均可看到并可取活檢、刷片、照片，

直視下采病理組織，進(jìn)行沖洗和利用細(xì)胞刷作涂片檢查。

8、經(jīng)肺的細(xì)針穿刺活檢對(duì)周邊病灶比支氣管鏡可靠。通常在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。

9、縱隔鏡對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢。

10、其他細(xì)胞或病理檢查可以對(duì)胸水、胸膜、淋巴結(jié)、肝、骨髓或腎上腺等轉(zhuǎn)

移灶的活檢來(lái)確診。

11、胸腔鏡檢查

12、開胸活檢

鑒別診斷

（一）肺結(jié)核1、肺結(jié)核球：多見于年輕患者，多位于好發(fā)部位（上葉后段和下葉

背段）；病灶邊界清楚，有時(shí)含有鈣化點(diǎn)，如有空洞形成，多為中心性空洞，常

需與周圍型肺癌相鑒別。

2、肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素

試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性。易與中央型肺癌相混淆.

3、急性粟粒型肺結(jié)核：發(fā)病年齡相對(duì)較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀，結(jié)核菌素

試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性。應(yīng)與彌漫性肺泡癌相鑒別。

（二）肺炎與癌性阻塞性肺炎：肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，抗

菌藥物治療多有效；而癌性阻塞性肺炎炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀

陰影，且多有中央型肺癌表現(xiàn)。

（三）肺膿腫：起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭

痰，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)增高。x線胸片上空洞壁薄，內(nèi)

有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)咳

膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞。壁厚，內(nèi)壁凹凸

不平。

（四）結(jié)核性滲出性胸膜炎：呈淡黃草綠色，蛋白含量高，粘滯度大，LDH身高

明顯，淋巴細(xì)胞多；惡性胸水呈血性，LDH輕度身高，可見腫瘤細(xì)胞?；颊叩娜?/p>

身癥狀也可以作為鑒別的依據(jù)。

（五）肺部其他腫瘤

1、良性腫瘤：如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。一般肺

部良性腫瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，臨床多無(wú)癥狀。X線呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度

均勻，可有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無(wú)分葉狀。

2、支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。

臨床表現(xiàn)可與肺癌相似，常反復(fù)咯血。X線表現(xiàn)，有時(shí)也與肺癌相似。經(jīng)支氣管

鏡檢查，診斷未能明確者應(yīng)盡早行開胸探查術(shù)。

（六）縱隔淋巴肉瘤：可與中心型肺癌混淆。縱隔淋巴肉瘤生長(zhǎng)迅速。臨床常有

發(fā)熱和其他部位淺表淋巴結(jié)腫大。X線表現(xiàn)為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大。對(duì)

放療高度敏感，小劑量照射后即見到塊影縮小?？v隔鏡檢查亦有助于診斷。

臨床分期

T（tumor）：腫瘤的大小及局部浸潤(rùn)情況（T1-T4）N（lymphnode）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

情況（N1—N3）M（metastasis）：是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M0及Ml）

Tx:原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有

可視腫瘤

T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis:原位癌

T1：腫瘤最大徑W3cm,在葉支氣管或以遠(yuǎn)無(wú)局部侵犯，被肺肺或臟層胸膜所包

繞

T2：腫瘤最大值徑＞3cm；累及主支氣管，但距隆突22cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)

展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺

T3：腫瘤可以任何大小；侵及胸壁（包括上溝瘤）、膈肌、縱隔膜、心包；位于主

支氣管，距隆突＜=2cm；累及全肺的肺不張或阻塞性炎癥

T4：腫瘤可以任何大??；縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸水或

惡性心包積液；同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在的腫瘤結(jié)節(jié)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

NO：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及

肺內(nèi)淋巴結(jié)

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)

N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)

M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）

肺癌的臨床分期隱性癌TxN。M。0期TisNoMoI期aT1N。M。I期bT2No

MoII期aT1N1MoII期bT2N1MoT3NoMoIIIA期T3N1MoTl-3N2Mo

IHB期任何TN3MoT4任何NMoW期任何T任何NMl

手術(shù)適應(yīng)癥

1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（MO）者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)

等。

2.癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和

癌性胸液等。

3.無(wú)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。

4.無(wú)嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。

5.無(wú)重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。

手術(shù)治療禁忌癥：

1、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（即Ml）；

2、心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人；

3、廣泛肺門，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)法清除者；

4、嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者；

5、胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移等，是否行肺切除應(yīng)慎重考慮。

食管癌

臨床表現(xiàn)

1、早期癥狀多不明顯，偶有咽下食物哽噎感、食物停滯感、異物感，胸骨后悶

脹或疼痛。

2、中晚期典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。吐粘液樣痰、消瘦、脫水、無(wú)力。

3、晚期可因癌侵犯食管外而引起胸背痛、聲音嘶啞、氣管食管疼和大嘔血等癥

狀。

診斷方法

1、食管吞領(lǐng)造影

(1)早期食管癌X線表現(xiàn)：食管粘膜皺裳紊亂、粗糙或中斷；小的充盈缺損；

淺在龕影。

(2)中晚期食管癌X線表現(xiàn)：明顯的不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、

成角及食管軸移位。腫瘤巨大時(shí)可出現(xiàn)軟組織塊影。嚴(yán)重狹窄時(shí)，近端食管擴(kuò)張。

2、細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)采集細(xì)胞檢查，常用于本病的普查，對(duì)早期診斷有意

義。分段拉網(wǎng)可定位。

3、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡檢查是食管癌獲得病理確診

的重要手段。超聲內(nèi)鏡可判斷腫瘤侵犯深度，食管周圍組織及結(jié)構(gòu)有無(wú)受累，以

及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

4、放射性核素檢查：早期發(fā)現(xiàn)。

5、CT檢查：能顯示食管癌向官腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)判斷手

術(shù)切除提供幫助。

TNM分期

1、T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):

Tx原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

TO無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位癌

T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層

T2腫瘤侵及肌層，腫瘤長(zhǎng)度＞5cm。腫瘤任何大小產(chǎn)生阻塞或侵及全周者

T3腫瘤侵及食管纖維膜

T4腫瘤侵及鄰近器官

2、N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法確定

NO無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)；胸段食

管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

3、M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胸上段食管癌：Mia頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Mlb其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胸中段食管癌：Mia不適用

Mlb非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胸下段食管癌：Mia腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Mlb其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

TNM國(guó)際分期

Stage0TisNOMO

StageIT1NOMO

StageIIAT2NOMO

T3NOMO

StageIIBT1N1MO

T2N1MO

StageIIIT3N1MO

T4AnyNMO

StageIVAnyTAnyNMl

StageIVAAnyTAnyNMia

StageIVBAnyTAnyNMlb

手術(shù)治療適應(yīng)癥

1、早期食管癌；

2、一般胸上段癌長(zhǎng)度在4cm內(nèi)，胸下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，頸段在3cm內(nèi)，

全身情況好者；

3、無(wú)頑固胸背痛，無(wú)聲嘶及刺激性嗆咳等癥狀，即未侵及主要器官；

4、全身情況好，個(gè)主要臟器功能能耐受手術(shù)。

手術(shù)禁忌證

1、臨床即吞領(lǐng)X線檢查、CT檢查示病變廣泛累及鄰近器官；

2、已有鎖骨上淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；

3、有嚴(yán)重心肺或肝功能不全者或嚴(yán)重惡病質(zhì)者。

其他治療方法

1、放射治療：頸段及上胸段食管癌和不宜手術(shù)的中晚期食管癌。放射范圍：食

管腫瘤上下各加3?5cm、縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)，上段腫瘤則包括鎖骨上區(qū)，下段

則包括賁門周、小彎、胃左、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)等。放射劑量：60?70Gy/6~7W。

照射方法：體外照射為主，輔以后裝。副作用：放射性肺炎、縱隔炎等。

2、光動(dòng)力治療

3、藥物治療對(duì)化療藥物敏感性差，可與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。順氯氨柏、博來(lái)霉

素、紫杉醇。

術(shù)后并發(fā)癥

1、吻合口瘦：立即放置胸腔閉式引流、禁食，使用有效抗生素及支持治療。

2、肺部并發(fā)癥：包括肺炎、肺不張、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征。術(shù)后應(yīng)鼓

勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)呼吸道管理。

3、乳糜胸：放置胸腔閉式引流，密切觀察引流量。

4、血胸、氣胸、胸腔感染。

食管腐蝕傷急診處理

1、初步判斷損傷嚴(yán)重程度，嚴(yán)重者給予靜脈輸液、鎮(zhèn)靜、止痛，有喉水腫應(yīng)氣

管切開。

2、可給病人少量開水或牛奶稀釋，量不宜過(guò)多。

3、對(duì)較重的病人應(yīng)置鼻胃管，可飼食、給藥，防止食管閉鎖。

（李小溪）

縱隔疾?。?/p>

（1）縱隔的分區(qū)，各區(qū)內(nèi)的常見腫瘤。

解剖學(xué)常采用四分法，即以胸骨角和第4胸椎體下緣的平面，將縱隔分為上

縱隔和下縱隔，下縱隔又以心包的前、后壁為界劃分為前縱隔、中縱隔和后縱隔。

臨床上多采用三分法，即以氣管和支氣管的前壁以及心包后壁為界分為前縱

隔和后縱隔又以胸骨角平面分為上縱隔和下縱隔。

各區(qū)內(nèi)的常見腫瘤：

前縱隔：畸胎瘤、囊腫、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤。

中縱隔：氣管囊腫、心包囊腫、食管囊腫、囊狀淋巴瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤。

（2）縱隔腫瘤的診斷及外科治療原則。

胸部X線檢查：是診斷縱隔腫瘤重要手段。透視檢查可觀察腫塊是否隨吞咽上下

移動(dòng)，是否隨呼吸有形態(tài)改變以及有無(wú)搏動(dòng)等。X線正側(cè)位胸片可顯示腫瘤部位、

密度、外形、邊緣清晰光滑度、有無(wú)鈣化或骨影等。CT或核磁共振能進(jìn)一步顯

示腫瘤與鄰近組織器官關(guān)系，更是必不可少的檢查。必要時(shí)可作心血管、支氣

管造影。超聲可鑒別實(shí)質(zhì)性、血管性或囊性腫瘤。放射性核素可協(xié)助診斷胸骨

后甲狀腺腫。頸部腫大淋巴結(jié)活檢。氣管鏡、食管鏡、縱隔鏡檢查。胸腔鏡縱

隔腫物活檢。診斷性放射治療，在短期內(nèi)能否縮小，有助于鑒別對(duì)放射性敏感腫

瘤，如惡性淋巴瘤。

除惡性淋巴源性腫瘤適用放、化療外，絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤只要無(wú)禁忌癥，

均應(yīng)外科治療。即使良性腫瘤或囊腫毫無(wú)癥狀，由于其會(huì)逐淅長(zhǎng)大，壓迫鄰近器

官，甚至出現(xiàn)惡變或繼發(fā)感染，因而均以采取手術(shù)為宜。具體外科手術(shù)方式的選

擇可根據(jù)病人及腫瘤的特點(diǎn)選用常規(guī)開胸或微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)（VATS）o惡性縱隔

腫瘤若已侵及鄰近器官無(wú)法切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則為手術(shù)禁忌，可根據(jù)病理給

予放療或化療。

（3）重癥肌無(wú)力（MG）的外科治療。

MG的發(fā)生與胸腺有密切關(guān)系。對(duì)合并胸腺瘤的MG,胸腺切除是MG的基本治療手

段，切除后對(duì)MG有肯定的緩解作用，并且長(zhǎng)期的療效有減低危象發(fā)病率的作用。

MG危象是術(shù)后常見并發(fā)癥，也是術(shù)后早期死亡的主要原因之一。伴胸腺瘤的MG

患者發(fā)生MG危象的比率較高。膽堿能危象和肌無(wú)力危象共同的表現(xiàn)是呼吸肌麻

痹，因此，術(shù)后要密切觀察呼吸情況，及時(shí)處理呼吸困難及危象，必要時(shí)延長(zhǎng)術(shù)

后氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間或行預(yù)防性氣管切開并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，要盡量

避免誘發(fā)MG危象的因素，如高熱、感染等，及時(shí)糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊

亂，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。胸腺瘤的預(yù)后受多種因素影響，包括手術(shù)切除范

圍、腫瘤浸潤(rùn)程度以及術(shù)后輔助治療，尤其是放療化療等因素。

先天性心臟病

1、先天性心臟病的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

（1）缺損的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

房間隔缺損：（atrialseptaldefect）

（一）分型：第一孔型（原發(fā)孔）缺損

第二孔型（繼發(fā)孔）缺損

靜脈竇型缺損

（二）病理生理

（三）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：體循環(huán)血量不足：體格較小、消瘦、乏力、活動(dòng)后氣促、多汗

肺循環(huán)充血：易患呼吸道感染、支氣管炎

暫時(shí)性右向左分流：哭鬧、肺炎、心力衰竭

2、體征：L2-3收縮中H?III級(jí)噴射性雜音

肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音固定分裂，不受呼吸影響

三尖瓣相對(duì)狹窄：胸骨左緣下方舒張期隆隆樣雜音

肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，收縮早期喀喇音

（四）治療：2?6歲行手術(shù)修補(bǔ)

室間隔缺損（ventricularseptaldefect）：最常見

（一）分型：膜部、流出道、心內(nèi)膜墊、肌部

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：體循環(huán)供血不足：

肺循環(huán)充血：

艾森曼格綜合征：

2、體征：L3-4響亮粗糙全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并有震顫

心尖部較短舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣相對(duì)狹窄）

肺動(dòng)脈高壓

（三）輔助檢查：

1、心電圖：左、右心室肥大

2、X線表現(xiàn)：心影增大，肺動(dòng)脈段，肺血管影增粗，搏動(dòng)強(qiáng)烈，左、右心室增

大，左房大，主動(dòng)脈影較小

3、超聲心動(dòng)圖：

4、心導(dǎo)管檢查及選擇性左心室造影

（四）治療：手術(shù)治療，室間隔修補(bǔ)術(shù)。

（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：（patentductusarteriosus）

（一）分型：管型、漏斗型、窗型

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：體循環(huán)供血不足：

肺循環(huán)充血：

2、體征：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性“機(jī)器”樣雜音，占據(jù)整個(gè)收縮期與舒張期,

收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)

周圍血管征：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)

（三）治療：4?5歲進(jìn)行手術(shù)治療。

（3）法洛四聯(lián)癥:（tetralogyofFallot）

（一）4個(gè)畸形：室間隔缺損；右室流出道梗阻（肺動(dòng)脈狹窄）；主動(dòng)脈騎跨；

右心室肥厚

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：紫弟：生后或1歲內(nèi)出現(xiàn)，多見于毛細(xì)血管豐富的淺表部位，如唇、

指（趾）甲床、球結(jié)膜等?？摁[、情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)等時(shí)氣急及青紫加重，蹲

踞現(xiàn)象：下肢屈曲，靜脈回心血量減少，一過(guò)性肺動(dòng)脈梗阻：肺動(dòng)脈漏斗部狹窄

的基礎(chǔ)上，發(fā)生該處肌部痙攣。血粘稠度高一腦血栓，細(xì)菌性栓子~腦膿腫，體

格發(fā)育落后，杵狀指（趾）

2、體征：心界不大，胸骨左緣下方及心尖可聞及來(lái)自主動(dòng)脈的收縮早期噴射音

（4）艾森曼格綜合征的病理生理改變及其對(duì)疾病治療的影響。

當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，僅收縮期存在分流；當(dāng)其壓力接近或超過(guò)主

動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)絹，形成艾森曼格綜合征，導(dǎo)致右

心衰竭而死亡。

（四）后天性心臟病

（1）慢性縮窄性心包炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

病因：發(fā)展中國(guó)家：結(jié)核性、化膿性感染。發(fā)達(dá)國(guó)家：心臟手術(shù)、放射治療、病

毒感染。

病理生理：心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚，僵硬、纖維化的心包所包圍，影響心室正常

充盈，回心血量減少，引起心排血量降低和靜脈壓增高

臨床表現(xiàn)：起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄?；颊哂胁煌?/p>

程度的呼吸困難、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)

疼痛等。常見的體征為心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音

減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大，有

時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒

張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。心率較快，可

有過(guò)早搏動(dòng)、心房撲動(dòng)或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn)；頸靜脈

怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為明顯，只有舒張?jiān)缙诳梢娝?。肝臟腫大，腹水，

下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。

靜脈壓測(cè)定顯著增高，常超過(guò)2.45kpa(250mmH20)?

治療原則：縮窄性心包炎首選手術(shù)治療。心包剝離術(shù)。

(2)二尖瓣狹窄的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

病理生理：

正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4?6cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.5?2.0cm2為

輕度狹窄；1.0?L5cm2時(shí)為中度狹窄；＜1.0cm2時(shí)為重度狹窄；二尖瓣狹窄后

的主要病理生理改變是舒張期血流由左心房流入左心室時(shí)受限，使得左心房壓力

異常增高，左心房與左心室之間的壓力階差增加，以保持正常的心排血量。左

心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。此時(shí)

患者休息時(shí)可無(wú)明顯癥狀，但在體力活動(dòng)時(shí)，因血流增快，肺靜脈和肺毛細(xì)血

管壓力進(jìn)一步升高，即刻出現(xiàn)困難，咳嗽，紫維，甚至急性肺水腫。肺循環(huán)血容

量長(zhǎng)期超負(fù)荷，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力上升。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓，使肺小動(dòng)脈痙攣而

硬化，并引起右心室肥厚和擴(kuò)張，繼而可發(fā)生右心室衰竭。此時(shí)肺動(dòng)脈壓力有所

降低，肺循環(huán)血流量有所減少，肺瘀血得以緩解。

臨床表現(xiàn)：

(一)癥狀

1.呼吸困難勞動(dòng)力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應(yīng)性降低所致。

隨著病程發(fā)展，日?；顒?dòng)即可出現(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸，當(dāng)有勞累，情緒激

動(dòng)，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房顫動(dòng)等誘因時(shí)，可誘發(fā)急性肺水腫。

2.咳嗽多在夜間睡眠時(shí)及勞動(dòng)后。多為干咳；并發(fā)支氣管炎或肺部感染時(shí)，咳

粘液樣或膿痰。左心房明顯擴(kuò)大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。

3.咯血①痰中帶血或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂

有關(guān)；常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時(shí)，亦可咯血痰；

②大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見

于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動(dòng)脈增高的患者。③粉紅色泡沫痰，為毛

細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。

4.胸痛約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，可能是由于肥大的右心室壁張

力增高，同時(shí)心排血量降低致右心室缺血引起。經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴(kuò)張術(shù)后可緩

解。

5.血栓栓塞20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發(fā)生血栓栓塞，其中80%有心房顫

動(dòng)。栓塞可發(fā)生在腦血管，冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，部分病人可反復(fù)發(fā)生。或?yàn)槎喟l(fā)

生性栓塞。

6.其它癥狀左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞；左

心房顯著擴(kuò)大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時(shí)可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，

惡心等癥狀。

（二）體征

1.心臟聽診心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)

臥位時(shí)明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，呈拍擊樣?？稍?0%?

85%的患者胸骨左緣3-4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及二尖瓣開瓣音（openingsnap,

OS）,此音緊跟第二心音后，高調(diào)短促而響亮，呼氣時(shí)明顯，是隔膜型瓣膜口的

主瓣（二尖瓣前葉）在開放時(shí)發(fā)生震顫所致，拍擊樣第一心音和二尖瓣開瓣音的

存在，高度提示二尖瓣狹窄以及瓣膜仍有一定的柔順性和活動(dòng)力，有助于隔膜

型二尖瓣狹窄的診斷，對(duì)決定手術(shù)治療的方法有一定的意義。由于肺動(dòng)脈高壓，

可出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可在胸骨左緣第2?

4肋間聞及一高調(diào)，遞減型的舒張?jiān)缰衅陔s音，呈吹風(fēng)樣，沿胸骨左緣向三尖瓣

區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。此乃由于肺動(dòng)脈及其瓣環(huán)的擴(kuò)張，造成相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣

關(guān)閉不全的雜音（Graham-Settll雜音）。有時(shí)還可聽到肺動(dòng)脈瓣收縮早期喀喇

音，此音呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)減輕。嚴(yán)重的二尖瓣狹窄患者，由于肺動(dòng)脈高壓,

右心室擴(kuò)大，引起三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大，導(dǎo)致相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全。右心室收縮

時(shí)部分血流通過(guò)三尖瓣口返流到右心房，因而出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜

音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)明顯。

2.其他體征二尖瓣面容見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的患者，由于心排血量減低，患

者兩顆呈紫紅色，口唇輕度紫絹。四肢末梢亦見發(fā)絹。兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄者,

心前區(qū)可見隆起，左乳頭移向左上房，并有胸骨左緣處收縮期抬舉樣搏動(dòng)，中

度以上狹窄患者心臟濁音界在胸骨左緣第三肋間向左擴(kuò)大，表示肺動(dòng)脈和右心室

增大。頸靜脈搏動(dòng)明顯，表明存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。

治療原則：治療的關(guān)鍵是解除二尖瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。

（一）代償期治療適當(dāng)避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，保護(hù)心功能；對(duì)風(fēng)濕

性心臟病患者應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎。

（二）失代償期治療出現(xiàn)臨床癥狀者，宜口服利尿劑并限制鈉鹽攝入。右心衰

竭明顯或出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)時(shí)，用洋地黃類制劑可緩解癥狀，控制心室率。出現(xiàn)

持續(xù)性心房顫動(dòng)一年以內(nèi)者，應(yīng)考慮藥物或電復(fù)律治療。對(duì)長(zhǎng)期心力衰竭伴心房

顫動(dòng)者可采用抗凝治療，以預(yù)防血栓形成和動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

（3）二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

病理生理：

二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒

張期負(fù)荷加重。左心室收縮時(shí)，血流由左心室注入主動(dòng)脈和阻力較小的左心房，

流入左心房的返流量可達(dá)左心室排血量的50%以上。左心房除接受肺靜脈回流

的血液外，還接受左心室返流的血液，因此左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺

毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。同時(shí)左心室舒張期容量負(fù)荷增加，左

心室擴(kuò)大。慢性者早期通過(guò)代償，心搏量和射血分?jǐn)?shù)增加，左心室舒張末期容量

和壓力可不增加，此時(shí)可無(wú)臨床癥狀；失代償時(shí)，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左

心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心

衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭。

臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的癥

狀可長(zhǎng)達(dá)20年；一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無(wú)

明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有：勞動(dòng)性呼吸困

難，疲乏，端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見。晚期右心衰竭

時(shí)可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急

性左心衰竭或肺水腫。

（二）體征

1.心臟聽診心尖區(qū)會(huì)收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級(jí)以上，多向左腋?jìng)鞑ィ?/p>

吸氣時(shí)減弱，返流量小時(shí)音調(diào)高，瓣膜增厚者雜音粗糙。前葉損害為主時(shí)，雜音

向左腋下或左肩胛下傳導(dǎo)；后葉損害為主者，雜音向心底部傳導(dǎo)。可伴有收縮期

震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動(dòng)脈瓣

關(guān)閉提前，導(dǎo)致第二心音分裂。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音。

聞及二尖瓣開瓣音提示合并二尖瓣狹窄，但不能除外二尖瓣關(guān)閉不全。嚴(yán)重的二

尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期大量血液通過(guò)，導(dǎo)致相對(duì)性二尖瓣狹窄，故心

尖區(qū)可聞及低調(diào)，短促的舒張中期雜音。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢

進(jìn)。

2.其他體征動(dòng)脈血壓正常而脈搏較細(xì)小。心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)此刻觸及局

限性收縮期抬舉樣搏動(dòng)，說(shuō)明左心室肥厚和擴(kuò)大。肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí)，可

有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。

治療原則：

（-）內(nèi)科治療適當(dāng)避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝入，保護(hù)心

功能；對(duì)風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎；適當(dāng)使用

利尿劑；血管擴(kuò)張劑，特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑，通過(guò)降低左心室射血阻

力，可減少返流量，增加心排血量，從而產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。慢性患者

可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。急性者可用硝普鈉，或硝酸甘油，或酚妥拉明靜

脈滴注。洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者，對(duì)伴有心房顫動(dòng)者更有效。

晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞。

（二）手術(shù)治療長(zhǎng)期隨訪研究表明，手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的

改善明顯優(yōu)于藥物治療；即使在合并心力衰竭或心房顫動(dòng)的患者中，手術(shù)治療的

療效亦明顯優(yōu)于藥物治療。瓣膜修復(fù)術(shù)比人工瓣膜置換術(shù)的死亡率低，長(zhǎng)期存活

率較高，血栓栓塞發(fā)生率較小。

（4）主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

病理生理：

主動(dòng)脈瓣狹窄后的主要病理生理改變是收縮期左心室阻力增加，使得左心室收縮

力增強(qiáng)以提高跨瓣壓力階差，維持靜息時(shí)正常的心排血量。如此逐漸引起左心室

肥厚，導(dǎo)致左心室舒張期順應(yīng)性下降，舒張末期壓力升高；雖然靜息心排血量

尚正常，但運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量增加不足。此后瓣口嚴(yán)重狹窄時(shí)，跨瓣壓力階差降低，

左心房壓，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管術(shù)嵌壓及右心室壓均可上升，心排血量減少。

心排血量減少可引起心肌供氧不足，低血壓和心律失常，腦供血不足可引起頭昏,

暈厥等腦缺氧的表現(xiàn)。左心室肥大，收縮力加強(qiáng)，明顯增加心肌氧耗，進(jìn)一步加

重心肌缺血。

臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀由于左心室代償能力較大，即使存在較明顯的主動(dòng)脈瓣狹窄，相當(dāng)

長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)患者可無(wú)明顯癥狀，直至瓣口面積小于lcm2才出現(xiàn)臨床癥狀。

1.勞動(dòng)力呼吸困難此乃因左心室順應(yīng)性降低和左心室擴(kuò)大，左心室舒張期末壓

力和左心房壓力上升，引起肺毛細(xì)血管術(shù)嵌壓增高和肺動(dòng)脈高壓所致。隨著病程

發(fā)展，日常活動(dòng)即可出現(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸，當(dāng)有勞累，情緒激動(dòng)，呼吸

道感染等誘因時(shí)，可誘發(fā)急性肺水腫。

2.心絞痛1/3的患者可有勞力性心絞痛，其機(jī)理可能為：肥厚心肌收縮時(shí)，左

心室內(nèi)壓和收縮期末室壁張力增加，射血時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致心肌氧耗量增加；心肌

收縮使增加的室內(nèi)壓力擠壓室壁內(nèi)的冠狀動(dòng)脈小分支，使冠脈流量下降；左心室

舒張期順應(yīng)性下降，舒張期末壓力升高，增加冠脈灌注阻力，導(dǎo)致冠脈灌注減少,

心內(nèi)膜下心肌缺血尤著；瓣口嚴(yán)重狹窄，心排血量下降，平均動(dòng)脈壓降低，可

致冠脈血流量減少。心絞痛多在夜間睡眠時(shí)及勞動(dòng)后發(fā)生?？捎锌人远酁楦煽?；

并發(fā)支氣管炎或肺部感染時(shí)，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴(kuò)大壓迫支氣管亦可

引起咳嗽。

3.勞力性暈厥輕者為黑蒙，可為首發(fā)癥狀。多在體力活動(dòng)中或其后立即發(fā)作。

機(jī)理可能為：運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管阻力下降而心排血量不能相應(yīng)增加；運(yùn)動(dòng)停止后回

心血量減少，左心室充盈量及心排血量下降；運(yùn)動(dòng)使心肌缺血加重，導(dǎo)致心肌

收縮力突然減弱，引起心排血量下降；運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)各種心律失常，導(dǎo)致心排血

量的突然減少。以上心排血量的突然降低，造成腦供血明顯不足，即可發(fā)生暈

厥。

4.胃腸道出血見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者，原因不明，部分可能是由于血管發(fā)育

不良、血管畸形所致，較常見于老年主動(dòng)脈瓣鈣化。

5.血栓栓塞多見于老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者。栓塞可發(fā)生在腦血管，視網(wǎng)

膜動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。

6.其他癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄晚期可出現(xiàn)心排血量降低的各種表現(xiàn)：明顯的疲乏，

虛弱，周圍性紫綃。亦可出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)：端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難

和肺水腫。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓后右心衰竭：體靜脈高壓，肝臟腫大，心房顫動(dòng)，三

尖瓣返流等。

（二）體征

1.心臟聽診胸骨右緣第二肋間可聽到粗糙、響亮的噴射性收縮期雜音，呈先遞

增后遞減的菱型，第一心音后出現(xiàn)，收縮中期達(dá)到最響，以后漸減弱，主動(dòng)脈瓣

關(guān)閉（第二音）前終止；常伴有收縮期震顫。吸入亞硝酸異戊酯后雜音可增強(qiáng)。

雜音向頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)，有時(shí)向胸骨下端或心尖區(qū)傳導(dǎo)。通常雜音越長(zhǎng),

越響，收縮高峰出現(xiàn)越盡，主動(dòng)脈瓣狹窄越嚴(yán)重。但合并心力衰竭時(shí)，通過(guò)瓣

口的血流速度減慢，雜音變輕而短促?？陕劶笆湛s早期噴射音，尤其在先天性非

鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄多見，瓣膜鈣化僵硬后此音消失。瓣膜活動(dòng)受限或鈣化明

顯時(shí)，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失，亦可出現(xiàn)第二心音逆分裂。?？稍谛募鈪^(qū)

聞及第四心音，提示左心室肥厚和舒張期末壓力升高。左心室擴(kuò)大和衰竭時(shí)可聽

到第三心音（舒張期奔馬律）。

2.其他體征脈搏平而弱，嚴(yán)重狹窄時(shí)由于心排血量減低，收縮壓降低，脈壓減

小。老年病人常伴主動(dòng)脈粥樣硬化，故收縮壓降低不明顯。心臟濁音界可正常，

心力衰竭時(shí)向左擴(kuò)大。心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)，左側(cè)臥位時(shí)可呈雙重搏

動(dòng)，第一次為心房收縮以增加左室充盈，第二次為心室收縮，持續(xù)而有力。心底

部，鎖骨上凹和頸動(dòng)脈可觸到收縮期震顫。

治療原則：

(-)內(nèi)科治療適當(dāng)避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，

定期隨訪和復(fù)查超聲心動(dòng)圖。洋地黃類藥物可用于心力衰竭患者，使用利尿劑時(shí)

應(yīng)注意防止容量不足；砂酸酯類可緩解心絞痛癥狀。

(二)手術(shù)治療治療的關(guān)鍵是解除主動(dòng)脈瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。常采用

的手術(shù)方法有：①經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊分離術(shù)。能即刻減小跨瓣壓差，增加心

排血量和改善癥狀。適應(yīng)癥為：兒童和青年的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄；不能耐受

手術(shù)者；重度狹窄危及生命；明顯狹窄伴嚴(yán)重左心功能不全的手術(shù)前過(guò)渡。②直

視下主動(dòng)脈瓣交界分離術(shù)?？捎行Ц纳蒲鲃?dòng)力學(xué)，手術(shù)死亡率低于2臨但10?

20年后可繼發(fā)瓣膜鈣化和再狹窄，需再次手術(shù)。適用于兒童和青少年先天性主

動(dòng)脈瓣狹窄且無(wú)鈣化的患者，已出現(xiàn)癥狀；或雖無(wú)癥狀但左心室流出道狹窄明

顯；心排血量正常但最大收縮壓力階差超過(guò)6.7kPa(50mmHg)；或瓣口面積小于

1.0cm20③人工瓣膜替換術(shù)。指征為：重度主動(dòng)脈瓣狹窄；鈣化性主動(dòng)脈瓣狹

窄；主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全。在出現(xiàn)臨床癥狀前施行手術(shù)遠(yuǎn)期療效較好，手

術(shù)死亡率較低。即使出現(xiàn)臨床癥狀如心絞痛，暈厥或左心室功能失代償，亦應(yīng)盡

早施行人工瓣膜替換術(shù)。雖然手術(shù)危險(xiǎn)相對(duì)較高，但癥狀改善和遠(yuǎn)期效果均比非

手術(shù)治療好。明顯主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，宜同時(shí)施行主動(dòng)脈瓣人工

瓣膜替換術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

(5)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

病理生理：

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是由于舒張期左心室內(nèi)壓力大大低于主

動(dòng)脈，大量血液返流回左心室，使左心室舒張期負(fù)荷加重(正常左心房回流和異

常主動(dòng)脈返流)，左心室舒張末期容積逐漸增大，舒張末期壓力可正常；由于

血液返流主動(dòng)脈內(nèi)阻力下降，故早期收縮期左心室心搏量增加，射血分?jǐn)?shù)正常。

隨著病情的進(jìn)展，返流量增多，可達(dá)心搏量的80%,左心室進(jìn)一步擴(kuò)張，心肌

肥厚，左心室舒張末期容積和壓力顯著增加，收縮壓亦明顯上升。當(dāng)左心室收縮

減弱時(shí)，心搏量減小。早期靜息時(shí)輕度降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)不能增加；晚期左心室舒

張末期壓力升高，并導(dǎo)致左心房，肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和

淤血。由于主動(dòng)脈瓣返流明顯時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓明顯下降，冠脈灌注壓降低。

心肌血供減小，進(jìn)一步使心肌收縮力減弱。

急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室突然增加大量返流的血液，而心搏量不能相應(yīng)

增加，左心室舒張末期壓力迅速而顯著上升，可引起急性左心功能不全；左心室

舒張末期壓力升高，使冠脈灌注壓與左室腔內(nèi)壓之間的壓力階差降低，引起心

內(nèi)膜下心肌缺血，心肌收縮力減弱。上述因素可使心搏量急驟下降，左心房和肺

靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫。此時(shí)交感神經(jīng)活性明顯增加，使心率加

快，外周血管阻力增加，舒張壓降低可不顯著，脈壓不大。

臨床表現(xiàn)：

(一)癥狀通常情況下，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀，即使明

顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者到出現(xiàn)明顯的癥狀可長(zhǎng)達(dá)10?15年；一旦發(fā)生心力衰竭,

則進(jìn)展迅速。

1.心悸心臟搏動(dòng)的不適感可能是最早的主訴，由于左心室明顯增大，心尖搏動(dòng)

增強(qiáng)所致，尤以左側(cè)臥位或俯臥位時(shí)明顯。情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)引起心動(dòng)過(guò)速，

或室性早搏可使心悸感更為明顯。由于脈壓顯著增大，常感身體各部有強(qiáng)烈的

動(dòng)脈搏動(dòng)感，尤以頭頸部為甚。

2.呼吸困難勞力性呼吸困難最早出現(xiàn)，表示心臟儲(chǔ)備能力已經(jīng)降低，隨著病情

的進(jìn)展，可出現(xiàn)端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難。

3.胸痛心絞痛比主動(dòng)脈瓣狹窄少見。胸痛的發(fā)生可能是由于左室射血時(shí)引起升

主動(dòng)脈過(guò)分牽張或心臟明顯增大所致，亦有心肌缺血的因素。心絞痛可在活動(dòng)時(shí),

和靜息時(shí)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)不佳；夜間心絞痛的發(fā)作，可能

是由于休息時(shí)心率減慢致舒張壓進(jìn)一步下降，使冠脈血流減小之故；亦有訴腹痛

者，推測(cè)可能與內(nèi)臟缺血有關(guān)。

4.暈厥當(dāng)快速改變體位時(shí)，可出現(xiàn)頭暈或眩暈，暈厥較少見。

5.其他癥狀疲乏，活動(dòng)耐力顯著下降。過(guò)度出汗，尤其是在出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼

吸困難或夜間心絞痛發(fā)作時(shí)?？┭退ㄈ^少見。晚期右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝臟淤

血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。

急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，由于突然的左心室容量負(fù)荷加大，室壁張力增加，左

心室擴(kuò)張，可很快發(fā)生急性左心衰竭或出現(xiàn)肺水腫。

(二)體征

1.心臟聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾呼

氣末時(shí)明顯。最響區(qū)域取決于有無(wú)顯著的升主動(dòng)脈擴(kuò)張；風(fēng)濕性者主動(dòng)脈擴(kuò)張較

輕，在胸骨左緣第3肋間最響，可沿胸骨緣下傳至心尖區(qū)；馬凡綜合征或梅毒性

心臟所致者，由于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣環(huán)可有高度擴(kuò)張，故雜音在胸骨右緣第二

肋間最響。一般主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全越嚴(yán)重，雜音所占的時(shí)間越長(zhǎng)，響度越大。

輕度關(guān)閉不全者，此雜音柔和，僅出現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，只在病人取坐位前傾、呼氣

末才能聽至I」；較重關(guān)閉不全時(shí)，雜音可為全舒張期且粗糙；在重度或急性主動(dòng)

脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，由于左心室舒張末期壓力增高至與主動(dòng)脈舒張壓相等，故雜音

持續(xù)時(shí)間反而縮短。如雜音帶音樂(lè)性質(zhì)，常提示瓣膜的一部分翻轉(zhuǎn)、撕裂或穿

孔。主動(dòng)脈夾層分離有時(shí)也出現(xiàn)音樂(lè)性要音，可能是由于舒張期近端主動(dòng)脈內(nèi)膜

通過(guò)主動(dòng)脈瓣向心室脫垂或中層主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液流動(dòng)之故。

明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心底部主動(dòng)脈瓣區(qū)?？陕牭绞湛s中期噴射性，較柔

和，短促的高調(diào)雜音，向頸部及胸骨上凹傳導(dǎo)，為極大的心搏量通過(guò)畸形的主動(dòng)

脈瓣膜所致，并非由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起。心尖區(qū)?？陕劶耙蝗岷?，低調(diào)的

隆隆樣舒張中期或收縮期前雜音，即Austin-Flint雜音。此乃由于主動(dòng)脈瓣大

量返流，沖擊二尖瓣前葉，妨礙其開啟并使其震動(dòng)，引起相對(duì)性二尖瓣狹窄；同

時(shí)主動(dòng)脈瓣返流血與左心房回流血發(fā)生沖擊，混合，產(chǎn)生渦流所致。此雜音在用

力握掌時(shí)增強(qiáng)，吸入亞硝酸異戊酯時(shí)減弱。當(dāng)左心室明顯擴(kuò)大時(shí)，由于乳頭肌外

移引起功能性二尖瓣返流，可在心尖區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。

瓣膜活動(dòng)很差或反流嚴(yán)重時(shí)主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失；?？陕劶暗谌囊?，

提示左心功能不全；左心房代償性收縮增強(qiáng)時(shí)聞及第四心音。由于收縮期心搏量

大量增加，主動(dòng)脈突然擴(kuò)張，可造成響亮的收縮早期噴射音。

急性嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，舒張期雜音柔和，短促；第一心音減弱或消失，可

聞及第三心音；脈壓可近于正常。

2.其他體征顏面較蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣，且可見有力的抬舉

性搏動(dòng)。心濁音界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸到收縮期震顫，并向頸部傳導(dǎo)；

胸骨左下緣可觸到舒張期震顫。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，并呈雙重搏動(dòng)。收縮壓

正?；蛏愿?，舒張壓明顯降低，脈壓差明顯增大?？沙霈F(xiàn)周圍血管體征：水沖脈

(Corriganspulse),毛細(xì)血管搏動(dòng)征(Quincke'ssign),股動(dòng)脈槍擊音

(Traube'ssign)，股動(dòng)脈收縮期和舒張期雙重雜音(Duroziez,ssign),以

及頭部隨心搏頻率的上下擺動(dòng)(de-Musset'ssign)),肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí),

可見頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫。

治療原則：

(一)內(nèi)科治療避免過(guò)度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝入，使用洋地黃

類藥物，利尿劑以及血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止

心功能的惡化。洋地黃類藥物亦可用于雖無(wú)心力衰竭癥狀，但主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重

且左心室擴(kuò)大明顯的患者。應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常和感染。梅毒性主動(dòng)脈炎

應(yīng)給予全療程的青霉素治療，風(fēng)心病應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染

性心內(nèi)膜炎。

(二)手術(shù)治療人工瓣膜置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要手段，應(yīng)在心

力衰竭癥狀出現(xiàn)前施行。但因病人在心肌收縮功能失代償前通常無(wú)明顯癥狀，故

在病人無(wú)明顯癥狀，左心室功能正常期間不必急于手術(shù)；可密切隨訪，至少每

六個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖一次。一旦出現(xiàn)癥狀或左心室功能不全或心臟明顯增大時(shí)

即應(yīng)手術(shù)治療。

(6)冠心病的外科治療。

手術(shù)適應(yīng)證有：1、頑固反復(fù)發(fā)作的心絞痛，3支冠脈主要分支中至少有一支近

段血管腔狹窄＞70%,遠(yuǎn)端血管直徑＞1.0mm02、3支冠脈官腔狹窄＞50%,EF＞=0.3。

3、左冠狀動(dòng)脈主干官腔狹窄＞50%,無(wú)論有沒(méi)有癥狀均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。4、經(jīng)

皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者。

胸主動(dòng)脈瘤

病因：1、動(dòng)脈硬化。2、主動(dòng)脈中層囊性壞死3、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤4、細(xì)菌性感

染5、梅毒

病理：按病變層次和范圍分類：1、真性動(dòng)脈瘤2、假性動(dòng)脈瘤3、主動(dòng)脈夾層動(dòng)

脈瘤

按病理形態(tài)分類：1、囊性動(dòng)脈瘤2、梭型動(dòng)脈瘤3、夾層動(dòng)脈瘤

臨床表現(xiàn)：壓迫或侵犯鄰近器官時(shí)才出現(xiàn)，常見：胸痛，肋骨、胸骨、脊椎受侵

蝕以及脊椎神經(jīng)受壓迫。

胸主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可出現(xiàn)急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等、短時(shí)間內(nèi)即可死

亡。

外科住院醫(yī)師規(guī)范化外科考試大綱

外科學(xué)是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)，它與臨床各科關(guān)系密切，更是臨

床各外科系統(tǒng)的基礎(chǔ)。通過(guò)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)，能夠?qū)ν饪瞥Ｒ娂膊∵M(jìn)行診斷、

治療、預(yù)防及隨訪，對(duì)外科少見或疑難病癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急

救與搶救具備初步認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。外科包括普通外科、骨科、心血管外科、泌尿外

科、燒傷科、胸外科、整形外科、神經(jīng)外科八個(gè)亞?？啤?/p>

一、培訓(xùn)目標(biāo)

通過(guò)3年的規(guī)范化培訓(xùn)，使住院醫(yī)師打下扎實(shí)的外科臨床工作基礎(chǔ)，能夠掌握正

確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病歷，基本掌握外

科常見疾病的診斷和處理；熟悉各輪轉(zhuǎn)科室診療常規(guī)（包括診療技術(shù)），能夠比

較熟悉外科手術(shù)操作技能，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下能夠完成比較復(fù)雜的外科手術(shù)。培

訓(xùn)結(jié)束時(shí)，住院醫(yī)師能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨(dú)立從事外

科臨床工作的能力。

二、培訓(xùn)方法

采取在外科范圍內(nèi)各三級(jí)學(xué)科（專業(yè)）科室及其他相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的形式進(jìn)行。通

過(guò)管理病人、參加門、急診工作和各種教學(xué)活動(dòng)，完成規(guī)定的病種和基本技能操

作數(shù)量，學(xué)習(xí)外科的專業(yè)理論知識(shí)；認(rèn)