癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)課件

廣東省縣級癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)材料癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)內(nèi)容提要一癌痛概況二診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三癌痛管理常見的問題癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)疼痛的定義病人說痛，就是痛病人說有多痛，就有多痛

——MargoMcCaffery,1968世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定義-疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗-疼痛是一種主觀感受癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)癌痛病因癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）.原中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)痛覺發(fā)生與傳導(dǎo)感覺神經(jīng)元脊髓大腦脊髓背角神經(jīng)遞質(zhì)感覺神經(jīng)元次級感覺神經(jīng)元丘腦丘腦當(dāng)各種各樣的痛覺刺激發(fā)生時，處于感覺神經(jīng)元末梢的痛覺感受器接受刺激并經(jīng)過三級感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（痛覺感受器到脊髓背角；脊髓背角到丘腦；丘腦到大腦皮層），到達大腦皮層。大腦皮層對痛覺進行整合后，發(fā)出下行調(diào)控指令。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)疼痛的分類疼痛強度持續(xù)時間臨床綜合分類病理學(xué)特征輕度中度重度急性，慢性傷害感受性神經(jīng)病理性頭痛頜面部痛頸肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等；癌痛和非癌痛。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)按病理學(xué)特征常更加彌散表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛常發(fā)生于胸腹部臟器受

到擠壓、侵犯或牽拉后傷害感受性神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害導(dǎo)致的，可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活傷害感受器引起軀體痛內(nèi)臟痛可精確定位主訴為刀割樣、搏動性

和壓迫樣疼痛常由手術(shù)或創(chuàng)傷引起癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)疼痛治療不足的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.

LohmanD,etal.BMCMed.2010,8:8.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)

早期干預(yù)阻止慢性疼痛的發(fā)生

急性痛急性痛慢性痛遷延化預(yù)防的重要性：慢性疼痛對生活的很多方面有嚴重的影響，應(yīng)該通過早期干預(yù)對經(jīng)歷疼痛的患者進行預(yù)防癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)內(nèi)容提要

一癌痛概況二診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三癌痛管理常見的問題癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)評估原則常規(guī)量化動態(tài)全面醫(yī)護人員主動去詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并記錄持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時更為重要使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估；通常使用BPI表癌痛評估原則（衛(wèi)生部指南提出）癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)（一）癌痛診療規(guī)范——常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)（二）量化評估根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉評分法采用量化評分法便于從不同的角度來定量和定性診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)（三）全面評估：內(nèi)容患者主訴疼痛病史社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查疼痛評估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)（四）動態(tài)評估癌痛的病因和發(fā)生機制的個體差異導(dǎo)致患者對于鎮(zhèn)痛治療的不同反應(yīng)反復(fù)動態(tài)間斷評估，客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用可以了解治療的療效和病情發(fā)展情況

“疼痛日記”癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），原衛(wèi)生部醫(yī)政司癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1986WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛強阿片類藥物治療重度疼痛

非阿片類藥物

輔助用藥弱阿片類藥物治療中度疼痛

非阿片類藥物

輔助用藥非阿片類藥物

輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加1986年WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則（五個原則）口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)二階梯是否必要？是否應(yīng)從第一階梯的NSAIDs治療直接進入強效阿片類藥物的治療？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005“弱化二階梯”治療理念提出癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛：起始非阿片類藥物。若疼痛控制不佳，應(yīng)根據(jù)患者的個體

需要，加用低劑量強效阿片類藥物并進行滴定中度疼痛：起始低劑量強效阿片類藥物治療并滴定±非阿片類藥物重度疼痛：立即使用強效阿片類藥物±非阿片類藥物當(dāng)有指征時：在任何階段都可以使用輔助藥物2005年提出的治療建議(近30年后）癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)在第二階梯治療中可選用低劑量強阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年EAPC阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)2012年ESMO臨床實踐指南WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭議

缺乏確鑿證據(jù)證明弱阿片類藥物有效性現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異

第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.對于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛推薦癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)內(nèi)容提要一癌痛概況二診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三癌痛管理常見的問題癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)非甾體抗炎藥阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、雙氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,羅非昔布、塞來昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥皮質(zhì)激素類藥物：強的松、氟美松抗驚厥藥物：卡馬西平、苯妥英鈉三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多賽平臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)三階梯用藥

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)鎮(zhèn)痛藥使用—非甾體類藥：是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)有日限制劑量：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d用藥劑量達到一定水平時，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長期使用非鎮(zhèn)痛藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)鎮(zhèn)痛藥物使用—阿片類藥物

常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等；對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物；長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片類止痛藥劑量滴定：

阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，此過程稱為劑量滴定。

癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)為什么使用阿片藥物需要“滴定”阿片類藥物沒有天花板效應(yīng)，劑量個體化特征顯著阿片類藥物存在過量中毒等風(fēng)險需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)耐受上找到平衡點時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)藥物劑量滴定的方法疼痛評分≧4（建疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）由醫(yī)護人員進行靜脈推注（鎮(zhèn)痛作用時間15分鐘達峰）或患者自控疼痛靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物，q4h給藥60分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)給藥15分鐘后再評估療效和反應(yīng)不良如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，給予總量的10%~20%如阿片耐受患者計算前24小時所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)口服60分鐘或靜脈給藥15分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3劑量增加50%~100%重復(fù)相同劑量最初24小時按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)2015NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南一直推薦即釋嗎啡進行滴定，由于醫(yī)護工作量大，過程較繁復(fù)，不易操作癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片類緩釋制劑用于滴定基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片類藥物長效制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)鹽酸羥考酮緩釋片滴定實施疼痛評估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片藥物總量換算成OXY，給1/2量疼痛再評估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量給藥疼痛再評估*OXY：奧施康定第1天24hOXY劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量第2天張力.中國醫(yī)學(xué)論壇報,2014癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)門診癌痛患者管理存在困難癌痛篩查與評估不足爆發(fā)痛頻繁醫(yī)生處方阿片類藥物有顧慮治療方案與方法錯誤患者依從性有待提高選擇簡便、安全、患者依從性高的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案梁軍.中國醫(yī)學(xué)論壇報,2014第二天根據(jù)患者睡眠或爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整劑量第二天羥考酮緩釋片直接加量，不根據(jù)第一天的量進行計算癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）口服嗎啡：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）輕度疼痛（VSA1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片藥物加量50~100%癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)癌痛治療目標3天內(nèi)控制疼痛（疼痛評分＜3分或0分）爆發(fā)痛＜3次/天疼痛評分＜3分或0分持續(xù)、有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活質(zhì)量癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片藥物劑量滴定加量方法可根據(jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng)，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?。劑量滴定增加幅度參考標準疼痛強?NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)

癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物,不建議兩種阿片藥物同時使用在維持治療期間，應(yīng)備短效阿片類止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類解救治療；用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。止痛藥的維持用藥：癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)正確處理制定合理個體化治療方案最大限度發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的鎮(zhèn)痛作用提高鎮(zhèn)痛療效提高癌痛治療依從性處理不當(dāng)影響鎮(zhèn)痛藥的合理、安全、有效使用鎮(zhèn)痛不充分癌痛患者生活質(zhì)量下降如何關(guān)注阿片類藥物不良反應(yīng)冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng).藥品評價.2012.(03):42-44.防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片類藥物的不良反應(yīng)防治阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片類藥物常見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜、嗜睡尿潴留瘙癢罕見不良反應(yīng)呼吸抑制癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)便秘最常見不易耐受，全程伴隨用阿片類藥物同時應(yīng)給予預(yù)防處理提早治療癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)便秘的預(yù)防適量飲水多攝入纖維飲食適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時預(yù)防性地給予通便藥物治療癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)便秘治療的藥物糞便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇刺激性瀉劑番瀉葉石蠟油、蓖麻油其他甘油直腸栓劑中藥：50余種麻仁、大黃、蘆薈癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)

惡心、嘔吐-治療原則預(yù)防為主早期治療規(guī)律用藥癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)

惡心、嘔吐治療藥物種類:動力型止吐藥物作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物解痙性和抗分泌性的止吐藥物作用于嘔吐中樞的止吐藥物廣譜止吐藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)遲緩吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時)氯甲險甲膽堿10-25mg(bid-qid)膀胱痙攣排除尿路感染更換尿管、減少球囊容積膀胱沖洗抗毒堿類藥物留置導(dǎo)尿排尿困難癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：

初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調(diào)整治療：

減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因、激素、哌甲酯癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)皮膚瘙癢好發(fā)各年齡，男性較多處置無特效藥物止癢霜抗組胺類藥物阿片類藥物劑量調(diào)整阿片類藥物轉(zhuǎn)換阿片類藥物拮抗劑（小量納洛酮）癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)呼吸抑制臨床表現(xiàn)呼吸頻率（<8次/分）嗜睡瞳孔縮小原因阿片類藥物使用欠規(guī)范，超量，合用鎮(zhèn)靜藥創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者處置停用阿片類藥物納洛酮癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)內(nèi)容提要一癌痛概況二診療評估原則、用藥選擇、常見不良反應(yīng)及處理三癌痛管理常見的問題癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)環(huán)環(huán)相扣，注意細節(jié)癌痛全程管理癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)癌痛評估鎮(zhèn)痛藥選擇

阿片類藥物滴定阿片類藥物不良反應(yīng)難治癌痛院外管理

癌痛管理常見的問題主要有:不規(guī)范，不準確藥物選擇存在誤區(qū)滴定慢，劑量不足預(yù)防不夠治療不當(dāng)病人依從性差癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)問題1：

不重視評估，動態(tài)全面評估不足癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)評估原則常規(guī)量化動態(tài)全面醫(yī)護人員主動去詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并記錄持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況。在劑量滴定時更為重要使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估；通常使用BPI表癌痛評估原則癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)疼痛診療規(guī)范中詳細介紹了疼痛評估的原則和方法，強調(diào)了癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提?！俺Ｒ?guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則也是近年來國內(nèi)外癌痛評估的公認原則。對于不專門從事疼痛診療的醫(yī)生來說，迅速了解癌癥的基本情況很有幫助。癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)動態(tài)評估的重要性動態(tài)指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況包括：評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。動態(tài)評估需要醫(yī)、護人員----及時、有效的配合癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)問題2：

選擇癌痛治療藥物的誤區(qū)癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)從多國指南看鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)阿片類鎮(zhèn)痛藥弱阿片類藥物強阿片類藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)NSAIDs日限制劑量布洛芬2.4g/d

衛(wèi)生部2011版《癌性疼痛診療規(guī)范》關(guān)于非阿片類鎮(zhèn)痛藥

—NSAIDs和對乙酰氨基酚癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風(fēng)險，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對于某些患者來說，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs藥物的風(fēng)險不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)在美國，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報告；最嚴重的風(fēng)險發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時飲用酒精的情況；嚴重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡。2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險管理措施。委員會提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關(guān)嚴重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強對嚴重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示

.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)氨酚羥考酮對乙酰氨基酚325mg+羥考酮5mg/片

氨酚待因I對乙酰氨基酚500mg+可待因8.4mg/片

氨酚待因II對乙酰氨基酚300mg+可待因15mg氨酚曲馬多對乙酰氨基酚325mg+曲馬多37.5mg

NSAIDs和對乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在非甾體類復(fù)方制劑共同特點：1、復(fù)方制劑，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時，兩或多個成份劑量同時增減增量：NSAIDs/對乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng)減量：鎮(zhèn)痛效果不理想2、最大日劑量(中國藥典)限制，服藥時間限制--含有對乙酰氨基酚APAP(

325mg），

APAP最大日劑量不能超過2g(中國藥典)，服藥時間不能超過10天。有飲酒習(xí)慣者服用對乙酰氨基酚增加肝損傷風(fēng)險。3、復(fù)方制劑多為即釋片劑——用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療4、給藥前注意患者肝、腎功能正確對待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑羥考酮、嗎啡等半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:合理選擇阿片類藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)

阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標記時間不推薦首選使用芬太尼貼劑癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)問題3：

增加劑量顧慮重重，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀在3023例腫瘤患者中，67%（2026例）的患者有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物在有疼痛或使用過鎮(zhèn)痛藥物腫瘤患者（2026例）中，1/3的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過阿片類藥物20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴副作用費用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)癌痛患者使用阿片類藥物劑量

個體差異較大7438.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究個體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)部分病人需要口服大劑量嗎啡來充分鎮(zhèn)痛47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)WHO三階梯止痛原則:強調(diào)個體化治療按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解對個體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片藥物劑量滴定加量方法可根據(jù)患者疼痛程度及不良反應(yīng)，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?。劑量滴定增加幅度參考標準疼痛強?NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)問題4：

不能正確地對待阿片類藥物副作用問題，一出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用即轉(zhuǎn)換藥物癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)平衡治療癌痛藥物是一把雙刃劍癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)阿片類藥物不良反應(yīng)的鑒別鑒別的重要性：在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，應(yīng)先判斷是否由阿片類藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對及治療鑒別的方法：如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋ChineseJournalof

Pharmacovigilance2008年1月癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建培訓(xùn)譬如，阿片類藥物相關(guān)惡心嘔吐問題惡心嘔吐是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)1

，發(fā)生率為10~40%；等效劑量的阿片類藥物所致惡心嘔吐發(fā)生率相似，且呈劑量依賴性1；一般發(fā)生于用藥初期，癥狀4-7天內(nèi)能緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受3在長期用藥或逐步增加阿片類藥物劑量的情況下，惡心嘔吐發(fā)生率極低2。1.中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）.臨床腫瘤學(xué)雜志.2014,19(3):263-2722.IASP.OpioidSideEffects.2007；2.阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生機制3.冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng).藥品評價