姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用專家講座

腫瘤姑息鎮(zhèn)痛治療

中嗎啡控釋片使用

北京軍區(qū)總醫(yī)院

劉端祺

.4.姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第1頁一、序言二、腫瘤治療現(xiàn)實狀況和思索三、姑息治療－－由配角變主角四、阿片類藥品－－由禁忌成主角五、再談疼痛六、用好嗎啡控釋片重點是---劑量個體化姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第2頁“醫(yī)學(xué)確實已經(jīng)征服了許多嚴重疾病，緩解了疼痛，但它目標已經(jīng)不再如此清楚，它授權(quán)已變得混亂。它目標是什么？它在哪里停頓？它主要責任是不論在什么情況下都盡可能地維持人們活著嗎？它改變已經(jīng)使人們更健康地生活嗎？醫(yī)學(xué)有時似乎由主要發(fā)展它技術(shù)能力感興趣精英所領(lǐng)導(dǎo)，而他們極少考慮醫(yī)學(xué)本身目標和價值，甚至個體痛苦?！惫孟⒅雇粗委熤邪⑵幬锏膽?yīng)用第3頁醫(yī)學(xué)在“丟人”進入20世紀后，以磺胺及抗生素為代表新藥廣泛使用，人類在與傳染病戰(zhàn)爭中打了個大勝仗。免疫學(xué)取得了巨大進步，一個，可能還將有幾個疾病被宣告徹底毀滅；電子及電腦技術(shù)廣泛進入醫(yī)學(xué)診療領(lǐng)域，醫(yī)護面對“三屏”多于面對病人；各種生殖輔助技術(shù)能夠使人“無中生有”；各種臟器移植技術(shù)幾乎能夠“組裝”出一個人。與此同時，醫(yī)學(xué)開始丟了“魂”，要害是“丟了人”，陷入了“唯科學(xué)主義”和“技術(shù)至上”泥潭。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第4頁病人傾訴您只是在“觀察”，而我是在“體驗”。

“自從得了腫瘤，我人格尊嚴喪失殆盡，沒有了性別，沒有了長幼，沒有了自尊，在醫(yī)護眼里，我就是一個能夠喘氣瘤子”。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第5頁俯視仰視平視無視，一切“可視”醫(yī)患需要“俯視、仰視”（檢驗），更需要“平視”（對話），最可怕是“無視”。呼吁：關(guān)心經(jīng)治患者生存情況，了解他生活條件和精神追求，他靈性寄托，乃至宗教信仰。總之，對患者我們應(yīng)該感同身受，換位思索，關(guān)心他，尊重他，維護他尊嚴，為他處理幾個他最希望處理實際問題，乃至實現(xiàn)他不便對親友吐露遺愿。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第6頁二、腫瘤治療現(xiàn)實狀況和思索令人鼓舞成績冷靜下來分析姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第7頁令人鼓舞成績發(fā)達國家可治愈腫瘤在50％以上，近5年來美國癌癥死亡總數(shù)在逐步下降。我國大約有20－30％左右腫瘤能夠徹底治愈，這一百分比依然在提升。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第8頁冷靜下來分析不論國外還是國內(nèi)，對腫瘤治愈貢獻最大不是層出不窮“新技術(shù)”，而是傳統(tǒng)手術(shù)對早期病灶切除?！邦A(yù)防為主”建頭功：在美國治愈50％腫瘤患者中，醫(yī)療制度改進、科學(xué)知識普及和全民保健起了決定作用；醫(yī)療技術(shù)是配角：對中晚期手術(shù)、新藥研制、放療改進、新技術(shù)出現(xiàn)等貢獻只處于次要地位（大約為10－20％）。甚至在近百年美國人增加30年壽命中，醫(yī)療技術(shù)原因也僅有5年。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第9頁后代怎樣看我們當前，人類對大量中晚期腫瘤治療依然在黑暗中探索。過上一、二百年，我們后代會認為，我們這一代人可能只了解腫瘤5％，但病人要求處理100％問題。他們會所以欽佩我們，因為我們畢竟為病人處理了疼痛;而且在不懈地探索。他們也同情病人，因為數(shù)百年來，對中晚期腫瘤病人治療一直處于一個漫長停滯期，他們實際存活期并沒有延長。他們?yōu)橐院蟊蛔C實許多是得不償失“治療”作出了巨大犧牲。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第10頁嚴重存在過分治療相當多病人并不知道這個真相，因為媒體天天匯報“好消息”；廣告不停讓病人打開錢包，期待奇跡；醫(yī)生振振有辭地向病人解釋”隨機雙盲”得出科學(xué)結(jié)論能夠給你帶來“福音”。可憐求生欲望極強病人們，經(jīng)常不能理智地聽出我們“話外音”。他們已經(jīng)被我們有意無意地誘導(dǎo)到“醫(yī)學(xué)萬能”、“科學(xué)萬能”誤區(qū)，對醫(yī)生、對醫(yī)學(xué)、對生存充滿期待。不少中晚期癌癥患者和患者家眷一旦面臨著“人財兩空”結(jié)局，便遷怒于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。這怪誰呢？姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第11頁當我們，懷著自得快感看到“高科技”又延長了病人幾天生命、像觀賞藝術(shù)品一樣觀賞“病灶縮小”影像結(jié)果時，我們是否意識到當前存在著嚴重對腫瘤過分治療現(xiàn)象？我們是否思索過，這種“延長”和“縮小”就病人個人意愿和社會整體而言，一定是有利嗎？我們和病人是不是被“科學(xué)”一起綁架了！姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第12頁癌癥是“絆腳石”也是“清醒劑”第一戰(zhàn)役：“嚴防死守”、“三光”、“生命不息，放化療不止”“陣地戰(zhàn)”越打越艱辛，且戰(zhàn)且退，代價巨大，漸露頹勢；腫瘤界有識之士一致認為，現(xiàn)階段應(yīng)把腫瘤看作是慢性疾病，按慢性病對待。當前腫瘤治療策略應(yīng)該是：因勢利導(dǎo)，適當“抗癌”，讓姑息治療唱主角！糾正“抗癌過分，姑息不足”。

姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第13頁要讓病人知道真相現(xiàn)階段，腫瘤徹底治愈是困難，但緩解疼痛，解除痛苦是可能；治療控制疼痛主要伎倆是姑息治療，尤其是正確使用阿片類藥品。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第14頁三、姑息治療走向前臺，

配角變主角

其內(nèi)核是呼喚醫(yī)學(xué)本質(zhì)回歸、人文主義回歸，把“丟了人”找回來。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第15頁姑息治療使病人“有價值”醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣將病人分成“有治療價值”和“無治療價值”兩類，而后者恰恰是最需要享受到當代醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù);其主要內(nèi)容即“姑息治療”。紐約國家姑息研究中心－年統(tǒng)計8家綜合醫(yī)院：接收姑息治療癌癥患者住院日均費用較常規(guī)治療者降低279－374美元。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第16頁觸及問題：醫(yī)學(xué)本質(zhì)

醫(yī)學(xué)是科學(xué)？

醫(yī)學(xué)是人學(xué)！腫瘤治療抗癌治療：自然（生物）科學(xué)姑息治療：自然（生物）科學(xué)﹢社會科學(xué)姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第17頁醫(yī)學(xué)史長久是“姑息治療史”姑息起源于古希臘pallium，意為“大披肩”，后演化為palliative，漢字翻譯為“姑息”。在英語環(huán)境下又被解釋為“supportcare”，可譯為“支持關(guān)心”；或“Disease-modifyingtherapy”，即：“可使疾病緩解治療”，沒有任何貶意。古漢語“姑息”起源于《禮記》，被大家所熟悉是成語“姑息養(yǎng)奸”，給“姑息”賦予了貶義；大陸以外華人社會為防止誤解，譯為“寧養(yǎng)、舒緩”。“姑息”是一個古老命題，在百多年前，沒有沒有菌術(shù)、沒有輸血、沒有抗菌素；也沒有X線、超聲波、核素和磁共振，當初醫(yī)生在做什么？絕大多數(shù)就是在做姑息治療。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第18頁“三階梯”止痛推廣是

姑息治療成功典范當代“姑息治療”：1979年在英國首先正式提出。1982年：全球推廣“三階梯”止痛標準，是姑息治療成功范例。1985年：李同度提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”，籌建第一個腫瘤康復(fù)醫(yī)院。1993年：美英聯(lián)合出版《姑息醫(yī)學(xué)》（1998年、年二、三版），提出“姑息醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)一個最年輕分支”；我國《當代臨床醫(yī)學(xué)辭典》出現(xiàn)“姑息放療”詞條1994年：中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療委員會成立。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第19頁WHO姑息治療標準姑息治療應(yīng)盡早地用于腫瘤早期,與放療、化療相結(jié)合;姑息治療基礎(chǔ)和前提：緩解疼痛及其造成痛苦癥狀;正確對待死亡必定生命,并把死亡看成一個正常過程;對死亡既不延長也不促進;對患者全身心照料,使患者盡可能主動生活;醫(yī)療服務(wù)延伸至家眷，給家眷提供一個支持系統(tǒng),妥善地照料患者,正確處理后事，平穩(wěn)度過居喪期。

總目標：提升生活質(zhì)量,盡可能對疾病過程起到正面影響。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第20頁四、阿片類藥品－－由禁忌成主角姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第21頁推薦用于緩解癌癥疼痛

基本藥品目錄

輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡(即釋劑或緩釋劑)，芬太尼(透皮貼劑)，羥考酮，美沙酮(即釋劑)；神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴??；內(nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿。

姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第22頁阿片類藥品在止痛中作用1、沒有阿片是萬萬不行，只靠阿片是萬萬不能。2、阿片類藥品以其獨特優(yōu)勢成為止痛標準用藥：歷史悠久，起源廣泛，價格廉價，毒性低（尤其是沒有延遲性臟器毒性），效果確切，神志清醒狀態(tài)下止痛，無天花板效應(yīng)，有高效解毒劑，其實非常安全。3、所謂“成癮”是一個“偽問題”：真正疼痛人用阿片藥品止痛不成癮！姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第23頁什么是阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌粟科（papaveraccae）植物罌粟未成熟果漿汁，其中最少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片≠嗎啡≠鴉片姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第24頁姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第25頁阿片類物質(zhì)

生物堿類：代表藥品為嗎啡，海洛因、納洛酮是經(jīng)過嗎啡結(jié)構(gòu)改造取得；人工合成：哌替啶（度冷?。?、美沙酮；人工半合成：蒂巴因，在阿片中含量為0.15～0.8%,為嗎啡生產(chǎn)一個副產(chǎn)品。以蒂巴因為原料能夠合成很多主要嗎啡衍生物,其中較主要有埃托啡、二氫埃托啡、特培洛啡。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第26頁鴉片

俗稱大煙、煙土、阿片或阿芙蓉，是從罌粟中提煉出來鴉片有生、熟之分，生鴉片深入加工處理后成為可供吸毒者吸食熟鴉片生鴉片中：15-30%礦物質(zhì)、樹脂和水份10-20%特殊生物堿:嗎啡類、罌粟堿類鹽酸那可汀類姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第27頁嗎啡1803年，德國藥劑師Serturner從阿片中提取出了嗎啡堿，并依照睡神名字Moepheus而將此物質(zhì)命名為嗎啡堿純凈嗎啡為無色或白色粉末或結(jié)晶。粗制嗎啡稱為“黃皮”。有苦味，遇光易變質(zhì)，溶于水，略溶于乙醇。嗎啡是阿片最主要衍生產(chǎn)物，也是其它鎮(zhèn)痛藥品比較標準嗎啡制劑多以鹽酸鹽形式存在，醫(yī)學(xué)上叫鹽酸嗎啡。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第28頁阿片受體70s初證實腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體親和力與它們鎮(zhèn)痛效力之間展現(xiàn)高度相關(guān)性阿片受體可分為μ、δ、κ、及σ型，μ、δ及σ型各又可分為1和2兩種亞型阿片類藥品對不一樣型受體親和力及內(nèi)在活性不完全相同姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第29頁阿片類藥品分類按對受體作用分類：激動劑－嗎啡、芬太尼、可待因、海洛因哌替啶、埃托菲拮抗劑－納洛酮部分激劑－烯丙嗎啡、丁丙諾啡、鎮(zhèn)痛新臨床分類：強阿片類－嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羥考酮弱阿片類－可待因、二氫可待因、曲馬多姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第30頁三種阿片類藥品結(jié)構(gòu)OOHNCH2CH3O可待因CH3CH3OOHNCH2HO嗎啡CH3OOHNCH2CH3O雙氫可待因HH姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第31頁阿片類藥品分類天然阿片半合成阿片人工合成阿片嗎啡(Morphine)可待因(Codeine)蒂巴因(Thebaine)

羥考酮（Oxycodone）氫可酮(Hydrocodone)氫嗎啡（Hydromorphone）羥嗎啡（Oxymorphone）丁丙諾啡（Buprenorphine）哌替?。∕eperidine）美沙酮（Methadone）芬太尼（Fentanyl）噴他佐辛（Pentazocine）姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第32頁“緩控釋制劑”定義：中國藥典05版把緩釋劑和控釋劑分開命名，要求：緩釋劑：指在要求介質(zhì)中，能遲緩以非恒速釋放藥品制劑?？蒯寗褐冈谝蠼橘|(zhì)中，能以特定速度或劑量釋放藥品，或在體內(nèi)能實現(xiàn)定位或定時釋放藥品制劑。而美國藥典版將二者統(tǒng)稱為“ExtendedRelease”控緩釋效應(yīng)經(jīng)過采取不一樣基質(zhì)或骨架實現(xiàn)比如：鹽酸曲馬多緩釋片(奇曼丁)：親水凝膠骨架緩控釋片硫酸嗎啡控釋片(美施康定):蠟質(zhì)骨架緩控釋片羥考酮控釋片(奧施康定):微孔膜控釋系統(tǒng)季胺基甲基丙烯酸酯共聚物A型季胺基甲基丙烯酸酯共聚物B型姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第33頁數(shù)據(jù)起源：SFDA年：548千克中國醫(yī)用嗎啡消耗量發(fā)展姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第34頁數(shù)據(jù)來自INCB（國際麻醉品管制局）年匯報-年中國/美國嗎啡消耗量姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第35頁中國浙江北京上海發(fā)展中國家年口服嗎啡用量比較姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第36頁中國大陸用藥兩大弊端抗菌藥品用量大、品種雜，世界之害！濫！麻醉性止痛藥用量少、品種單，國人之痛！忍！姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第37頁.2~.313家三甲醫(yī)院746例癌癥患者52.9%疼痛沒有緩解解放軍護理雜志,,24(2):25-27姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第38頁來自上海市76所醫(yī)院1415名醫(yī)師平均年紀36.96歲，性別比:男:女=62.5%：37.5%從事腫瘤治療平均時間為:6.20年綜合性醫(yī)院89.3％腫瘤?？?.4％其它專科1.3％結(jié)果姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第39頁腫瘤科和非腫瘤科醫(yī)師對三階梯標準了解腫瘤科醫(yī)師%非腫瘤科醫(yī)師%總計%很了解60.419.330.6對三階梯標準了解程度普通了解33.762.754.7不清楚6.018.014.7

了解癌痛治療嗎啡劑量無限制71.844.451.9了解癌痛治療中應(yīng)該應(yīng)用常規(guī)方案67.935.844.6姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第40頁影響醫(yī)師選擇藥品主要原因療效不良反應(yīng)價格患者要求藥品易取得程度醫(yī)院相關(guān)要求劑型醫(yī)師恪守三階梯標準情況恪守三階梯標準百分比：43.8％對有些患者使用：26.4％極少采取：16.6%從未采?。?3.2%姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第41頁四、再談疼痛姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第42頁關(guān)于疼痛定義討論－1

國際疼痛學(xué)會（InternationalAssoc－iationfortheStudyofPain，IASP）1986年提出：疼痛是一個令人不快感覺和情緒上感受，伴有現(xiàn)存或潛在組織損傷。疼痛是主觀。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第43頁關(guān)于疼痛定義討論－2

疼痛復(fù)雜性決定了為其定義難度。一個完善疼痛定義應(yīng)包含：生理，病理，心理，神經(jīng)，軀體，精神，社會，主觀，客觀滿足醫(yī)學(xué)各種需要內(nèi)容。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第44頁關(guān)于疼痛定義討論－3全方位疼痛（totalpain，總疼痛）：

（受損傷）軀體＋情緒（憤恨＋憂郁）姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第45頁關(guān)于疼痛定義討論－4好痛（不需要治療痛，需要感受痛）年第十屆國際疼痛大會上達成共識：正常人誕生時應(yīng)為無痛狀態(tài)，不過必須有痛覺，所以，有痛覺被視為五大生命指征之一。文件記載，先天疼痛缺失人（“無痛癥”）全世界正式匯報約百余例，且絕大多數(shù)夭折。人不能無痛。姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第46頁關(guān)于疼痛定義討論－5壞痛（需要治療痛，不需要感受痛）傷害性刺激≠疼痛刺激，癌痛是經(jīng)典疼痛感覺閾（最小感覺刺激）

≠疼痛閾（最小疼痛感受）人群中正常個體痛閾水平（keele,1967)超敏22％中敏61％低敏17％對接觸感不愉快≠疼痛？有組織損傷，無情緒不愉快≠疼痛？有組織損傷和神經(jīng)傳導(dǎo)，但無情緒不愉快≠疼痛姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第47頁不?！傲Ⅲw地”評定疼痛相信患者主訴對疼痛評定一定要相信患者主訴，疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應(yīng)該是怎樣。注意病人關(guān)于“難受”表示。詢集全方面、詳細疼痛病史對病史有全方面了解，以下三者缺一不可，即：病人陳說；醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)；家眷幫助。注意患者精神狀態(tài)，分析心理社會原因觀察患者精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，發(fā)覺需要特殊精神心理支持患者，做出對應(yīng)支持治療。仔細體格檢驗不停重復(fù)定時、全方面、動態(tài)地評定疼痛程度姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第48頁癌痛評定一、評定標準：相信病人主述、全方面評定、動態(tài)評定二、評定內(nèi)容及方法：（一）疼痛評定：強度(VAS)、部位(軀體痛內(nèi)臟痛)、性質(zhì)(炎性痛神經(jīng)性痛)、疼痛治療史（二）腫瘤病史（三）既往史（四）體格檢驗及相關(guān)試驗室檢驗準確評定是有效治療前提我們在評定患者同時，患者也在評定我們！除了評定疼痛還要評定發(fā)生不良反應(yīng)風險注意對關(guān)鍵點評定初始治療、劑量調(diào)整、增加輔助藥品不一樣性質(zhì)疼痛對嗎啡敏感度不一樣姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第49頁國外癌痛治療進展

--關(guān)于NCCN指南重點

癌痛全方面評定及早使用阿片鎮(zhèn)痛

合理選擇給藥路徑難點

協(xié)同止痛藥選擇阿片藥品合理轉(zhuǎn)換多科協(xié)作和會診熱點

短效阿片藥品滴定特殊疼痛問題防治缺點

顱高壓頭痛治療老年癌痛治療暴發(fā)痛預(yù)治合并癥對鎮(zhèn)痛影響姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第50頁五、用好嗎啡控釋片重點

－－劑量個體化劑量不足療程不足品種不少思緒不清姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第51頁為何要進行劑量個體化WHO癌癥三階梯止痛治療標準之一藥品反應(yīng)個體差異——劑量個體化決定原因以嗎啡為代表藥理學(xué)知識掌握藥品原因機體原因姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第52頁劑量個體化決定原因藥品在機體內(nèi)產(chǎn)生藥理作用和效應(yīng)是藥品和機體相互作用結(jié)果，受藥品和機體各種原因影響，這些原因主要包含：藥品原因：藥品制劑、給藥路徑、藥品相互作用機體原因：年紀、性別、遺傳變異、心理、生理和病理原因藥理學(xué)第六版人民衛(wèi)生出版社姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第53頁阿片類鎮(zhèn)痛藥品實施劑量個體化

可提升耐受性藥理學(xué)家看法：阿片類藥品鎮(zhèn)痛耐受可能在治療最初幾天至幾周產(chǎn)生，但極少在固定劑量已經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后產(chǎn)生提醒個體化治療到達疼痛緩解時耐受性可提升麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)（衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部和中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會全方面審核教程）姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第54頁嗎啡個體化劑量滴定和維持關(guān)鍵點適當劑量是指:

能夠緩解疼痛，而無不可接收不良反應(yīng)劑量

控制疼痛標準（3－3）數(shù)字評定法疼痛強度<3（理想為0）24小時暴發(fā)痛發(fā)生次數(shù)<3（理想為0），即：24小時內(nèi)需要解救藥品次數(shù)<3在3天內(nèi)讓病人基本不痛睡眠不受疼痛影響白天平靜時無疼痛站立活動時無疼痛Ref:麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)(衛(wèi)生部培訓(xùn)教材)

姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第55頁嗎啡個體化劑量滴定和維持關(guān)鍵點應(yīng)按時、按需增加劑量，劑量增加與疼痛強度相關(guān)。Ref:麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)(衛(wèi)生部培訓(xùn)教材)

疼痛強度

考慮劑量增加

7—104—62—3

50—100%25—50%25%姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第56頁一項多中心、開放、連續(xù)交叉性研究顯示：70例中重度癌痛患者使用硫酸嗎啡緩釋片（美施康定?）個體化劑量滴定，長久隨訪研究顯示患者生活質(zhì)量可得到顯著提升。（p=0.001）硫酸嗎啡控釋片—美施康定?實施

劑量個體化可提升患者生活質(zhì)量Ref:LazarusH,etal.HospiceJ.1990;6:1-15姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第57頁嗎啡治療癌痛大劑量使用問題姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第58頁大劑量口服嗎啡治療癌痛

—劑量個體化主要方面大劑量口服嗎啡標準——Edmonton系統(tǒng)分類法劑量名稱劑量標準普通劑量口服嗎啡<300mg/d大劑量口服嗎啡300mg/d-599mg/d超大劑量口服嗎啡≥600mg/d中國藥典已明確癌癥患者使用嗎啡無極量限制

Ref:EduardoBruera.JournalofpainandsymptomManagement.1995;10(5):348-355姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第59頁理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛患者特點及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超出299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例＞599mg/日。Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第60頁與大劑量嗎啡相關(guān)原因人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（年紀、性別、種族、婚姻情況）疼痛性質(zhì)、疼痛強度原發(fā)腫瘤部位腫瘤轉(zhuǎn)移部位給藥路徑治療中“解救劑量”聯(lián)合藥品止痛治療及非藥品治療不良反應(yīng)生存時間Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第61頁大劑量嗎啡與年紀、性別、婚姻關(guān)系本研究顯示：年紀與嗎啡劑量成負相關(guān)（P=0.01）嗎啡日平均用量：女性低于男性，但本研究無統(tǒng)計學(xué)差異嗎啡日平均用量：已婚患者用量顯著高于未婚患者（與通常觀點不符，似乎能夠解釋為本研究患有乳腺癌及生殖系統(tǒng)腫瘤女性患者所占百分比較高，嗎啡用量較高，與婚否關(guān)系不大）Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第62頁嗎啡劑量與疼痛強度、性質(zhì)關(guān)系大劑量嗎啡與疼痛性質(zhì)52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛僅1例非癌痛21.8%患者同時有兩種疼痛大劑量嗎啡與疼痛強度極重度占36%重度疼痛占49%中度疼痛也有15%需要大劑量嗎啡Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-87752.7%43.6%23.6%疼痛發(fā)生率(%)36%49%15%0102030405060極重度疼痛重度疼痛中度疼痛疼痛發(fā)生率(%)姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第63頁原發(fā)腫瘤部位影響嗎啡劑量本研究顯示：需要大劑量嗎啡原發(fā)腫瘤部位依次為：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）其它部位（13.05%)23.63%23.36%20.0%16.36%3.6%13.05%Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第64頁嗎啡劑量與原發(fā)腫瘤部位關(guān)系泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡與骨盆底部神經(jīng)分布豐富相關(guān)嗎啡劑量mg/日460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第65頁嗎啡劑量與腫瘤轉(zhuǎn)移部位關(guān)系脊柱轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低*P=0.02**P=0.03825±106嗎啡劑量525±84577±561051±8281289±15361519±971***/***Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第66頁大劑量嗎啡

與聯(lián)合藥品止痛治療及非藥品治療

本研究大劑量嗎啡聯(lián)合其它藥品治療情況33例（60%）骨轉(zhuǎn)移患者同時接收NSAIDs類藥治療13例神經(jīng)病理性疼痛患者聯(lián)用三環(huán)抗抑郁藥或抗驚厥藥內(nèi)臟痛患者僅需要少許輔助用藥，且嗎啡用量較小38例（69%）大劑量嗎啡治療患者聯(lián)適用皮質(zhì)醇激素11例難治性疼痛，其中4例需有創(chuàng)治療（脊髓切斷術(shù)）大劑量嗎啡治療患者中，7例（12.7%）需用鎮(zhèn)靜劑（苯二氮卓類、巴比妥類或神經(jīng)安定類藥品）治療3例（5.5%）出現(xiàn)抑郁癥狀，8例（14.5%）出現(xiàn)焦慮癥狀，均分別接收抗焦慮和抗抑郁治療Ref:MichaelaBerovitch.cancer.1999871-877姑息止痛治療中阿片藥物的應(yīng)用第67頁大劑量嗎啡治療不良反應(yīng)本研究：無呼吸抑制，無“成癮者”；無患者因不良反應(yīng)而停藥不良反應(yīng)發(fā)生率74.6%9.1%1.8%0%41.8%36.3%020406080便秘