股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛

全膝關節(jié)置換術后采取外周神經阻滯進行鎮(zhèn)痛策略北京大學第三醫(yī)院麻醉科李水清股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第1頁一、膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛

口服藥品單次,屢次靜脈或肌注藥品靜脈或硬膜外PCA關節(jié)腔內注射藥品神經阻滯或連續(xù)導管輸注股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第2頁各種方法優(yōu)缺點口服，用藥方便，效果不佳。關節(jié)腔內注射藥品，效果差。靜脈PCA，全身副作用比較多。硬膜外PCA，患者術后抗凝，有顧慮。外周神經置管，效果好，副作用小，需要有一定技術，費用較高。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第3頁外周神經置管優(yōu)點阻斷疼痛神經傳導通路，合理用藥，產生痛覺、運動分離，降低全身用藥不良反應.促進術后功效鍛煉。改進血液循環(huán)，可能降低血栓形成。沒有抗凝禁忌。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第4頁二、股神經置管方法神經刺激器及穿刺套件介紹局部應用解剖操作方法股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第5頁1神經刺激器及穿刺套件介紹股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第6頁參數:

1輸出電流強度要求恒流輸出,調整方便.2脈沖寬度對應運動纖維短脈沖寬度.

3刺激頻率股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第7頁注意:

1神經刺激器不是神經探測器刺激電流強度與針尖距離關系遵照庫定律.2電極片擺放3儀器故障顯示股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第8頁

參數：

輸出電流強度1mA 脈沖寬度0.1ms刺激頻率2Hz股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第9頁股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第10頁Catheter(0,45x0,85mm)股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第11頁SKINTISSUENERVE

StimuplexRDImpulseCurrent:0,3mAImpulseTime:0,1ms

electrical(common.insulated)

electrical(noninsulated)

electrical

(pointlikeinsulated).PeripheralRegionalAnesthesia-Stimulation-&Injection-Cannula-[e.g.StimuplexRA](無絕緣)針斜面絕緣針尖點狀絕緣外周神經阻滯股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第12頁股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第13頁股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第14頁

連續(xù)監(jiān)測可留置導管股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第15頁

2應用解剖

股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第16頁

股神經阻滯定位解剖標志股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第17頁

3操作方法1患者仰臥位,下肢伸展.局部消毒,鋪巾后在腹股溝韌帶下方2cm左右,股動脈搏動1-2cm地方進針.2當電流強度在0.2-0.5mA能引出顯著可見或者能夠觸摸到股四頭肌收縮時,認為位置適當,能夠注藥.股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第18頁體位

1、仰臥位2、下肢輕度屈曲，外展。3、膝關節(jié)外露。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第19頁定位

股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第20頁消毒,鋪巾.股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第21頁連接并檢驗機器,管路.

股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第22頁要領1、觀察肌肉運動反應。2、刺激神經能夠有肌肉運動反應，刺激局部肌肉像恥骨肌、髂腰肌、縫匠肌都會有肌肉收縮。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第23頁直接刺激縫匠肌引發(fā)抽搐股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第24頁刺激股神經前支引發(fā)縫匠肌抽搐股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第25頁刺激股神經主干引發(fā)髕骨上提股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第26頁刺激股神經主干引發(fā)髕骨上提股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第27頁注意事項進針角度,深度旁開動脈距離股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第28頁AnatomicalexplanationoftheneedofpreplacementexpansionNAN:nerve;A:artery.股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第29頁<1mA:造影劑經典擴散股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第30頁>1mA:亂了Onepatient>3mA股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第31頁留置普通導管怎樣檢測麻醉效果1、注射試驗劑量麻醉藥，普通為1%利多卡因10ml。2、10-20分鐘后檢驗股神經支配區(qū)域大腿前面、大腿內側、小腿內側感覺比未操作側減退。伸膝困難。3、缺點：耗時耗力，只能操作兩次。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第32頁留置刺激導管刺激神經引發(fā)肌肉抽搐髕骨上提股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第33頁縫匠肌和股四頭肌同時運動

股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第34頁單獨縫匠肌肉抽搐

股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第35頁刺激導管與普通導管比較1、刺激導管偏硬，普通導管軟。2、刺激導管價格貴，普通導管廉價。3、刺激導管操作成功后效果好，普通導管判斷效果方法費時，難確保效果。4、全膝關節(jié)置換術后功效鍛煉至關主要，而疼痛是妨礙鍛煉最主要原因。5、鎮(zhèn)痛效果好最主要。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第36頁藥品鎮(zhèn)痛:0.2%羅哌卡因20ml+0.2%羅哌卡因5ml/h連續(xù)輸注。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第37頁定位輔助經皮筆式探頭刺激影像引導股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第38頁

股神經阻滯定位股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第39頁四、現在和未來定位有時有困難。導管深度。單根神經，鎮(zhèn)痛不完善。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第40頁導管深度刺激是客觀，置管是盲目標。連續(xù)可監(jiān)測導管出現改變這種局面。因為導管比較硬，要用5%糖擴開股神經鞘。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第41頁單根神經，鎮(zhèn)痛不完善伍用單次坐骨神經阻滯。有些教授，再伍用閉孔神經阻滯。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第42頁

側入路坐骨神經阻滯股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第43頁

超聲引導側入路坐骨神經阻滯股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第44頁連續(xù)股神經導管+單次坐骨神經阻滯。連續(xù)股神經導管股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第45頁謝謝！股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第46頁

三、

術后鎮(zhèn)痛管理

患者疼痛情況評定和統(tǒng)計用藥濃度,劑量,方法管理導管相關情況護理近期,遠期神經并發(fā)癥觀察和統(tǒng)計股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第47頁

評分方法

股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第48頁

時間間隔

4-6小時評定1次患者有疼痛主訴時進行評定和目標相關股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第49頁

用藥濃度,劑量,方法管理

成人1%羅哌卡因4ml+0.9氯化鈉16ml,24小時內不超出2次;48小時內不超出4次,給藥間隔須大于6小時。推注藥品時需要觀察導管是否有脫落,移位,注意無菌操作,注藥阻力,5ml回抽1次,患者是否有不適主訴,如:疼痛,頭暈,聽力下降等。股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛第50頁用藥濃度,劑量,方法管理能夠同時伍用其它鎮(zhèn)痛方法,24小時內追加口服藥品或靜