腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)必讀課件

腦疝、重癥患者腦保護(hù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)康瑋霞腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱腔的內(nèi)容物有哪些?

問(wèn)題腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀三種內(nèi)容物腦組織腦脊液血液腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀ICP正常范圍：成人70-200mmH2O（0.7～2.0Kpa)

兒童50-100mmH2O（0.5～1.0Kpa)顱腔的容積是固定不變的顱內(nèi)壓的定義：顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（Intracranialpressure,ICP）的形成與正常值腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償1.腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml,每日為400~500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min2ml。2.腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。3.腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。4.允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。大于8%-10%嚴(yán)重顱高壓。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時(shí)壓力略有增高，吸氣時(shí)壓力稍下降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓增高

ICP持續(xù)地超過(guò)200mmH2O時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓增高(IncreasedIntracranialPressure)的定義是神經(jīng)科常見(jiàn)臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH20)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀50040030020010018234567顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線病變擴(kuò)張速度上面的曲線不是線性關(guān)系，而是類似指數(shù)關(guān)系腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓增高的后果正常成人血液約以1200ml/min進(jìn)入顱內(nèi)

腦血流量降低和腦缺血。CBF=腦血流量，MAP=平均動(dòng)脈壓

CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓.

平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=———————————————

腦血管阻力（CVR）

腦灌注壓（CPP）

=——————————

腦血管阻力(CVR)正常CPP值70-90mmHgCVR1.2-2.5mmHg。當(dāng)CPP﹤40mmHg體動(dòng)脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦血流量(CBF)下降后果重型顱腦損傷

腦缺血

破壞腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制和血腦屏障(BBB)

CBF↓

CPP（腦灌注壓）↓CPP毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑血管源性水腫↑CBF20ml/100g腦組織腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦移位和腦疝腦水腫庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)胃腸紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本顱內(nèi)壓增高的病理生理變化腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為庫(kù)欣反應(yīng)一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。警示CBF（腦血流量）的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本Cushing反應(yīng)顱內(nèi)壓升高腦血流減少

周圍動(dòng)脈收縮而使動(dòng)脈壓升高，增加每次心搏出量而使心搏有力而慢，以達(dá)到提高腦血流的灌注壓。同時(shí)呼吸變慢變深，使肺泡內(nèi)CO2和O2能充分交換，提高氧飽和度，改善缺氧情況顱內(nèi)壓急劇上升達(dá)動(dòng)脈舒張壓水平，

可使此神經(jīng)反映喪失而發(fā)生血壓驟然下降，脈搏變細(xì)弱，呼吸變淺或不規(guī)則甚至停止腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱高壓臨床表現(xiàn)1頭痛2嘔吐3視乳頭水腫4意識(shí)障礙及生命體征變化5其他癥狀和體征三主征腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀1頭痛（1）顱內(nèi)壓增高的最常見(jiàn)的癥狀之一（2）頭痛程度不同，以早晨或晚間較重，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重（3）部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射到眼眶（4）頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見(jiàn)（5）當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀2嘔吐當(dāng)頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。(1)

嘔吐呈噴射性(2)易發(fā)生于飯后(3)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀3視乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤(pán)隆起，靜脈怒張若視乳頭水腫長(zhǎng)期存在，則視盤(pán)顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時(shí)如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀視乳頭：正常、萎縮、水腫腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀4意識(shí)障礙及生命體征變化疾病初期意識(shí)障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病情觀察1、意識(shí)（consciousness）定義：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。引起意識(shí)障礙的原因：各種原因致大腦皮層或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。狀態(tài)分類：清醒

嗜睡

昏睡淺昏迷昏迷深昏迷腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本客觀指標(biāo)：Glasgow昏迷計(jì)分法654321運(yùn)動(dòng)（6分）可按吩咐動(dòng)作刺激有定位動(dòng)作刺激肢體有回縮肢體屈曲反應(yīng)肢體伸直反應(yīng)無(wú)運(yùn)動(dòng)

語(yǔ)言（5分）回答正確回答錯(cuò)誤語(yǔ)無(wú)倫次只能發(fā)音不能發(fā)音睜眼（4分）自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼評(píng)分：3-5分說(shuō)明預(yù)后差，6-10為預(yù)后不良，

11-15分為預(yù)后良好。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病情觀察2、瞳孔1.大小2.形態(tài)及邊緣是否整齊，雙側(cè)是否對(duì)稱3.光反應(yīng)。①直接反應(yīng)：光照后瞳孔收縮②間接反應(yīng)：光照時(shí)另一側(cè)瞳孔也同時(shí)收縮當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)受損，患者瞳孔散大，直接和間接反射都消失同時(shí)合并相應(yīng)眼肌麻痹，患者上眼瞼下垂。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本瞳孔改變瞳孔大小和反應(yīng)性取決于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的互相作用。交感神經(jīng)起源于下丘腦和腦干交感神經(jīng)不僅支配瞳孔擴(kuò)大肌，而且支配提上瞼肌副交感神經(jīng)起源于中腦動(dòng)眼神經(jīng)核副交感神經(jīng)支配平滑肌纖維以收縮瞳孔腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本瞳孔改變小腦幕切跡疝直接的下丘腦、腦干的壓迫作用，首先影響交感神經(jīng)擴(kuò)瞳作用，因而可出現(xiàn)短暫的瞳孔縮小。隨著腦疝有進(jìn)展，壓迫中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核導(dǎo)致了副交感神經(jīng)作用逐漸缺失，造成同側(cè)瞳孔的擴(kuò)大。隨著中腦壓迫和缺血的進(jìn)展，雙側(cè)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)支配喪失，出現(xiàn)雙瞳散大腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中腦損傷:瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)消失橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，常伴中樞性高熱視神經(jīng)損傷：瞳孔散大光直接反應(yīng)消失動(dòng)眼神經(jīng)受損：瞳孔散大光直接、間接反應(yīng)消失腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本意識(shí)狀態(tài)及瞳孔腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病情觀察3、生命體征高熱：中樞性高熱臨床表現(xiàn)：多為間歇性高熱，在大血管流動(dòng)部位，皮膚灼熱（如頭頸、腹股溝等）而四肢特別是遠(yuǎn)端末稍部厥冷。處理：物理降溫傳統(tǒng)法：A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法：改進(jìn)后的物理降溫：A冰袋、冰帽制作的改進(jìn)：10%鹽水冰袋；用涼墊制作的新型冰帽；B擦浴法的改變：溫?zé)嵋掖疾猎。盒滦偷奈锢斫禍胤椒ǎ篈靜脈降溫法：B醫(yī)用冰毯降溫法C顱腦降溫治療儀（HT2）D灌腸降溫法：E血管內(nèi)降溫法原因：丘腦下前部損傷腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本顱內(nèi)壓升高意識(shí)、瞳孔、生命體征變化圖解腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝定義

由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙，或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀解剖學(xué)基礎(chǔ)兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動(dòng)度較大顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀a大腦鐮疝；b小腦幕切跡疝：也稱顳葉溝回疝；c.中心疝；d.顱外疝；e.枕骨大孔疝；腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀臨床表現(xiàn)1．顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。2．意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。3．瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所引起。4．運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過(guò)伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀

常見(jiàn)腦疝：

☆枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）；☆小腦幕切跡疝（顳葉疝）；☆大腦鐮下疝（扣帶回疝）；腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀1.小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）意識(shí)障礙（較早）：煩躁不安、嘔吐、劇烈頭痛、呼吸深快、血壓升高→意識(shí)模糊→昏迷。生命體征改變（兩快一高）：呼吸深快、脈頻、血壓升高→呼吸深慢、脈緩、血壓高→呼吸抑制、脈細(xì)弱（Cushing反應(yīng)）。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀瞳孔：病變側(cè)先縮小（易忽略）→逐漸散大，光反射減弱→雙側(cè)散大，光反射消失。肢體：對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直（衰竭期）：雙側(cè)肢體癱瘓或間歇性、持續(xù)性強(qiáng)直。

腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）枕頸部疼痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直：強(qiáng)迫頭位。呼吸受抑制（較早）：呼吸緩慢或不規(guī)則，此時(shí)往往神志清楚但煩躁不安→呼吸停止。瞳孔：對(duì)稱性瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍→消失腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀錐體束征：可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，或由于小腦受累導(dǎo)致肌張力下降、深反射消失。生命體征改變：心臟呼吸驟停而猝死；腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）：腦出血和壞死：疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血和壞死。腦梗死：大腦前動(dòng)脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死；對(duì)側(cè)下肢輕癱、排尿困難－－內(nèi)臟中樞有關(guān)腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀大腦鐮下疝腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀治療1、一般處理維持ICP（顱內(nèi)壓）＜20mmHg、CPP（腦灌注壓）≥60mmHg。床頭抬高30～45°。保持頭頸一致,避免氣道不暢。防止低血壓（SBP＜90mmHg）,必要時(shí)可用升壓藥?？刂聘哐獕?無(wú)心動(dòng)過(guò)速可用硝酸鹽類，有心速β受體阻滯劑，避免過(guò)度治療而致低血壓)防止缺氧（PO2＜60mmHg）維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=35～40mmHg）。輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。及時(shí)CT復(fù)查排除外科情況。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀治療2、特殊治療(以上措施無(wú)效時(shí))加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。如有可能則行腦室外引流。脫水劑。過(guò)度通氣：PCO2=30~35mmHg。（它是通過(guò)引起腦血管收縮和腦血流量減少來(lái)降低ICP，有造成腦缺血的危險(xiǎn)，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用）。ICP（顱內(nèi)壓）仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以排除外科情況及一種較為少見(jiàn)亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀治療3.對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理：充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。過(guò)度通氣使PCO2=25～30mmHg。亞低溫（降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35℃為亞低溫）。去骨瓣減壓。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀治療縮減腦體積

(1)高滲脫水劑：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽；(2)利尿劑：呋塞米、雙氫克尿噻；(3)激素：地塞米松(4)白蛋白腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀甘露醇的利與弊利脫水－減輕水腫降低ICP改善血液流變學(xué)弊高滲狀態(tài)－腎損害全身脫水－灌注不足打開(kāi)BBB（血腦屏障）－“反跳現(xiàn)象”肺水腫腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀無(wú)論應(yīng)用何種滲透制劑，維持正常血容量是根本原則CVP>5cmH2O關(guān)注每日液體平衡腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀重癥患者腦功能保護(hù)特殊提出：控制血糖、控制癲癇、激素、神經(jīng)元保護(hù)劑、高壓氧。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念

重型顱腦創(chuàng)傷的治療方法有兩種：一是以美國(guó)為主導(dǎo)的，以提高腦灌注壓為靶目標(biāo)治療方法，多數(shù)通過(guò)使用血管活性藥物來(lái)升高血壓，甚至有一些極端的觀點(diǎn)認(rèn)為腦的灌注壓越高越好。與此同時(shí)，瑞典提出了另一種治療方法，認(rèn)為腦的灌注壓并非越高越好，腦的灌注壓越高，水腫越重，因此他們提出一種以控制腦容量為手段，進(jìn)而控制顱內(nèi)壓的方法，簡(jiǎn)稱“隆德概念”。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念與腦保護(hù)由于血—腦屏障的損傷，腦的毛細(xì)血管血壓與平均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，即平均動(dòng)脈壓升高，腦的靜水壓也升高，如果行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)后，腦組織壓將下降，那么毛細(xì)血管的靜水壓—腦組織壓(顱內(nèi)壓)的壓差增大，經(jīng)毛細(xì)血管流出的水分也增多，腦水腫隨之加重。這也是過(guò)度強(qiáng)調(diào)提高平均動(dòng)脈壓和體循環(huán)血壓后，腦腫脹加重的主要原因。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念以美國(guó)為主導(dǎo)的治療方法，過(guò)去希望腦灌注化壓到70mmHg以上，但是近年有明顯的進(jìn)步，因?yàn)樗麄円舱J(rèn)為，腦的灌注壓并非越高越好。現(xiàn)在認(rèn)為可能50-60mmHg合適。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念

隆德概念以通過(guò)控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而控制顱高壓。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀治療結(jié)果比較

美國(guó)在2003年重型腦創(chuàng)傷的病死率仍然高達(dá)20％～30％。同期瑞典瑞典采用隆德概念治療后的病死率由20世紀(jì)80年代的50％下降到8％。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

有臨床研究報(bào)告表明，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血漿中的兒茶酚胺濃度非常高，高峰可持續(xù)7～10d，完全恢復(fù)正常要6個(gè)月以后。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，受到嚴(yán)重應(yīng)激后動(dòng)物血漿中兒茶酚胺的濃度可以增加數(shù)百倍甚至數(shù)千倍，在臨床尤其是重癥神經(jīng)外科，重型顱腦創(chuàng)傷的患者，越年輕越容易出現(xiàn)陣發(fā)性的交感興奮，如高熱、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和全身大汗等，最好的處理方法給予適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。然而，目前我們并沒(méi)有一個(gè)非常好的床旁方法來(lái)判斷應(yīng)激反應(yīng)有多嚴(yán)重腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡可能降低腦毛細(xì)血管的靜水壓，降低機(jī)體的應(yīng)激水平以及腦的能量代謝。降低機(jī)體的應(yīng)激水平和腦的能量代謝也是一個(gè)捆綁式治療的概念，用咪唑安定、芬太尼和硫噴妥納，加美托洛爾以及可樂(lè)定在降低腦的氧代謝和維持腦血流穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，降低腦血容量，依據(jù)顱內(nèi)高壓的不同來(lái)選擇硫噴妥納和二氫麥角胺。這兩種藥物都會(huì)使腦靜脈發(fā)生收縮，從而達(dá)到減少腦血容量的目的。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀隆德概念與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

清醒的患者對(duì)疼痛的反應(yīng)是主觀的，當(dāng)患者昏迷以后，依然存在疼痛的客觀反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體受到傷害性刺激后會(huì)出現(xiàn)逃避反射以及交感興奮。而并非患者昏迷后，疼痛反應(yīng)就消失。在隆德概念中，強(qiáng)調(diào)使用嗎啡類的鎮(zhèn)痛藥。在國(guó)內(nèi)，顱腦創(chuàng)傷的患者幾乎不使用嗎啡，但在國(guó)外應(yīng)用非常普遍，且用量非常大，原因之一是嗎啡可以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post—traumaticstressdisorder，PTSD)的發(fā)生。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜包括兩個(gè)目的：一是以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為目的，為了緩解疼痛、控制躁動(dòng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)械通氣和人工氣道的耐受性，有利于醫(yī)療和護(hù)理操作；二是為了保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物能降低腦代謝和顱內(nèi)壓，還能輔助低溫治療和控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)對(duì)于不同的顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如果以格拉斯哥評(píng)分判斷，12—15分的患者(即相對(duì)清醒的患者)治療的主要目的為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制疼痛和躁動(dòng)，這時(shí)要密切關(guān)注患者狀態(tài)，選擇快速蘇醒的藥物；9～11分的患者(即中度顱腦損傷患者)，治療的主要目的是降低腦代謝，是以腦的灌注壓為監(jiān)測(cè)目標(biāo)的一種程序化治療；<3-8分為深度昏迷患者，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的目的是腦保護(hù)，在處理難治性的顱高壓時(shí)，選擇大劑量的鎮(zhèn)靜劑，但要注意不要過(guò)度影響腦注壓，同時(shí)要輔助低溫治療，最常用的是咪達(dá)唑侖+芬太尼，必要時(shí)使用肌松劑。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)，10年前，歐美多應(yīng)用硫噴妥鈉進(jìn)行顱高壓的處理，但發(fā)表的文章很少。2006年發(fā)表的一項(xiàng)meta分析顯示，應(yīng)用巴比妥類藥物對(duì)患者的病死率沒(méi)有顯著的影響，但低血壓的發(fā)生率卻明顯增加。近20年，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)不再使用硫噴妥鈉。2007年美國(guó)腦創(chuàng)傷治療指南推薦硫噴妥鈉僅于難治性顱內(nèi)壓升高的患者，在持續(xù)應(yīng)用硫噴妥鈉的過(guò)程中，要注意維持腦灌注壓腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)，替代硫噴妥鈉的藥物是咪唑安定和異丙酚，如果用大劑量的咪唑安定或異丙酚控制顱內(nèi)壓，可能需要持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖，使其維持在一個(gè)爆發(fā)性抑制的劑量。上述藥物應(yīng)用劑量若較大，會(huì)對(duì)患者的循環(huán)造成影響，同時(shí)還要考慮患者的腦灌注壓。如果在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降過(guò)低，會(huì)使腦灌注無(wú)法得到很好維持。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀CPP仍然是最多采用的臨床指標(biāo)腦灌注壓CPP=MAP-ICP腦血流量CBF腦代謝O2、能量代謝腦功能EEG、覺(jué)醒、認(rèn)知腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀臨床治療的總體目標(biāo)是改善患者轉(zhuǎn)歸，盡可能維持腦的能量代謝，最大限度地保持有功能的腦組織，并且預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷，但臨床中最常采用的指標(biāo)仍然是腦灌注壓。評(píng)估腦灌注壓需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：1、有顱內(nèi)出血傾向者2、有腦水腫傾向者3、術(shù)前已有顱內(nèi)高壓者，如梗阻性腦積水需行外腦室引流術(shù)者。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)指征①所有開(kāi)顱術(shù)后的病人②CT顯示有可以暫不必手術(shù)的損傷，但GCS評(píng)分<7分，該類病人有50%可發(fā)展為顱內(nèi)高壓③雖然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情況二項(xiàng)以上者：①年齡>40歲②收縮壓<11.0kPa③有異常的肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內(nèi)高壓的可能性為60%。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)指征①所有開(kāi)顱術(shù)后的病人②CT顯示有可以暫不必手術(shù)的損傷，但GCS評(píng)分<7分，該類病人有50%可發(fā)展為顱內(nèi)高壓③雖然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情況二項(xiàng)以上者：①年齡>40歲②收縮壓<11.0kPa③有異常的肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內(nèi)高壓的可能性為60%。腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的手段一、液體壓力測(cè)定（有創(chuàng)）腰部腦脊液壓腦室腦脊液壓（金標(biāo)準(zhǔn)）硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下液壓腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀引流性測(cè)壓系統(tǒng)

導(dǎo)管一端置入顱內(nèi)，另一端通過(guò)三通同時(shí)連接體外壓力傳感器和CSF引流系統(tǒng)

優(yōu)點(diǎn)：治療性引流CSF，

可采取CSF標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)

價(jià)格便宜缺點(diǎn)：易感染

不必要的損失CSF

例如：腦室內(nèi)壓（IVP）監(jiān)測(cè)終池壓（TCP）監(jiān)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔壓（SAP）監(jiān)測(cè)腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀二、用植入的壓力傳感器測(cè)定顱內(nèi)壓（有創(chuàng)）包括硬膜外壓力測(cè)定、硬膜下測(cè)壓、腦室內(nèi)測(cè)壓、腦組織壓腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀腦疝、重癥患者腦保護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)-必讀非引流性測(cè)壓系統(tǒng)

將壓力傳感器置于顱內(nèi)，不需液體傳導(dǎo)壓力，直接將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)為電信號(hào)，傳送至監(jiān)測(cè)儀。優(yōu)點(diǎn)：減少感染

準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性高缺點(diǎn)：不能進(jìn)