死亡病歷書寫范文(篇一)

死亡病歷書寫范文(篇一)死亡病歷書寫范文(篇一)各科病歷書寫范文

瘋狂的人

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。

----第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

…………余下全文

死亡病歷書寫范文(篇二)護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。

護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。

下面筆者就有關(guān)護理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。1護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。

護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責(zé)任心，提高了護理質(zhì)量。2護理記錄書寫的內(nèi)容入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。

（4）強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。

（5）患者出院當日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準備，病情有無變化等；手術(shù)當日記錄要及時，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。3出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。

盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。4書寫護理記錄相關(guān)的注意事項（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

5護理記錄存在的問題及對策問題護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。而目前護理記錄無。

死亡病歷書寫范文(篇三)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家下午好!在過去的一年中，本人在大家的支持與幫助下完成我院20__年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和外科的門診工作?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作敘述如下：

總體思路：根據(jù)衛(wèi)生局20__年綜合目標考核內(nèi)容，醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念：就是我院去年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強：是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和醫(yī)療管理工作的細分量化;加強醫(yī)院服務(wù)品牌的建設(shè);加強人才培養(yǎng)的力度;加強優(yōu)秀團隊建設(shè)的步伐。

3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作：注重醫(yī)療質(zhì)量。

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：

通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：

1、嚴格按照《__省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學(xué)習(xí)，每月進行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《__省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進行，基本符合質(zhì)量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：

1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量：

提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責(zé)制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的"各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

二、醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

三、人才培養(yǎng)教育工作：

實行繼續(xù)教育和人才引進相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)"三基訓(xùn)練"和教學(xué)工作：

(三)教學(xué)指導(dǎo)工作

1、接收進修生，實習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作。

四、體檢工作：

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備B超機、心電圖機等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。

五、宣教工作：

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認可我們的工作。

希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20__年各項工作完成的更好。

死亡病歷書寫范文(篇四)時光飛逝，日月穿梭，20xx年上半年門診工作已圓滿結(jié)束。一年來在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持與幫助下，在全院各科室的配合下，憑著質(zhì)量第一、病人第一的服務(wù)理念，狠抓醫(yī)療安全、以及醫(yī)療制度規(guī)范化。結(jié)合我院的實際情況，制定采取可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量的管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想更新觀念，提高服務(wù)效率及質(zhì)量，有力促進醫(yī)療護理工作，為我院的穩(wěn)定發(fā)展做出了積極的努力。現(xiàn)將半年來門診的工作情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療質(zhì)量檢查

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的安排我們深入的學(xué)習(xí)了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責(zé)制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗

（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是門診的首要任務(wù)，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓(xùn)、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：

1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應(yīng)登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章x人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。

2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷x份，其中住院病歷內(nèi)科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科x份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科x人，外科x人，婦產(chǎn)科x人，中醫(yī)科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。

3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。

4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結(jié)果涂改的情況。今后有待進一步的加強。

二、門診會議及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領(lǐng)會會議精神，按會議要求完成本職工作。

2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術(shù)新進展、新業(yè)務(wù)會議，且能夠?qū)⑺鶎W(xué)習(xí)內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學(xué)習(xí)了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應(yīng)用》等醫(yī)療知識講座。

三、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼以及上級醫(yī)院傳、幫、帶拓展業(yè)務(wù)方面

1、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼：今年護士節(jié)我院全面組織職工發(fā)揮特長，與x醫(yī)院開展聯(lián)誼會，并舉辦護士演講比賽取得優(yōu)異成績。更進一步提高了醫(yī)院的知名度，進一步體現(xiàn)了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。

2、本年度在上級醫(yī)院教授的指導(dǎo)與協(xié)助下普外科拓展業(yè)務(wù)范圍。能夠開展大型手術(shù)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術(shù)，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術(shù)。使我院下一步拓展業(yè)務(wù)范圍有了一個良好的開端。

四、體檢工作

全年體檢工作繁多，大型體檢活動5次，其中南營、朱莊、趙莊查體近300人次，教師體檢400人次，石橋?qū)嶒炐W(xué)查體14人等工作中存在人手少，工作累的情況下能夠精心組織、認真安排，圓滿完成查體任務(wù)。

五、各種指令性工作及聽班工作

1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。

2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術(shù)工作。并得到院領(lǐng)導(dǎo)的認可，以及病人的一直好評。

回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療風(fēng)險。在新的一年中為我院的改革、建設(shè)做出更大的貢獻。

死亡病歷書寫范文(篇五)時光飛逝，日月穿梭，20xx年上半年門診工作已圓滿結(jié)束。一年來在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持與幫助下，在全院各科室的配合下，憑著質(zhì)量第一、病人第一的服務(wù)理念，狠抓醫(yī)療安全、以及醫(yī)療制度規(guī)范化。結(jié)合我院的實際情況，制定采取可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量的管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想更新觀念，提高服務(wù)效率及質(zhì)量，有力促進醫(yī)療護理工作，為我院的穩(wěn)定發(fā)展做出了積極的努力。現(xiàn)將半年來門診的工作情況總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療質(zhì)量檢查

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的安排我們深入的學(xué)習(xí)了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責(zé)制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗。

（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是門診的首要任務(wù)，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓(xùn)、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：

1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應(yīng)登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章xx人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。

2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷xx份，其中住院病歷內(nèi)科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科xx份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科xx人，外科xx人，婦產(chǎn)科xx人，中醫(yī)科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。

3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。

4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結(jié)果涂改的情況。今后有待進一步的加強。

二、門診會議及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領(lǐng)會會議精神，按會議要求完成本職工作。

2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術(shù)新進展、新業(yè)務(wù)會議，且能夠?qū)⑺鶎W(xué)習(xí)內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學(xué)習(xí)了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應(yīng)用》等醫(yī)療知識講座。

三、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼以及上級醫(yī)院傳、幫、帶拓展業(yè)務(wù)方面

1、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼：今年512護士節(jié)我院全面組織職工發(fā)揮特長，與xx醫(yī)院開展聯(lián)誼會，并舉辦護士演講比賽取得優(yōu)異成績。更進一步提高了醫(yī)院的知名度，進一步體現(xiàn)了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。

2、本年度在上級醫(yī)院教授的指導(dǎo)與協(xié)助下普外科拓展業(yè)務(wù)范圍。能夠開展大型手術(shù)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術(shù)，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術(shù)。使我院下一步拓展業(yè)務(wù)范圍有了一個良好的開端。

四、體檢工作

全年體檢工作繁多，大型體檢活動5次，其中南營、朱莊、趙莊查體近300人次，教師體檢400人次，石橋?qū)嶒炐W(xué)查體14人等工作中存在人手少，工作累的情況下能夠精心組織、認真安排，圓滿完成查體任務(wù)。

五、各種指令性工作及聽班工作

1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。

2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術(shù)工作。并得到院領(lǐng)導(dǎo)的認可，以及病人的一直好評。

回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療風(fēng)險。在新的一年中為我院的改革、建設(shè)做出更大的貢獻。

死亡病歷書寫范文(篇六)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家下午好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院XX年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下：

一、總思路：根據(jù)衛(wèi)生局XX年綜合目標考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念：就是我院XX年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強：是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務(wù)品牌的建設(shè);加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設(shè)的步伐。

3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

二、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)：

工作重點

醫(yī)療質(zhì)量

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量：

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學(xué)習(xí)，每月進行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進行，基本符合質(zhì)量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：

1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量：提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責(zé)制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：

實行繼續(xù)教育和人才引進相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(三)、教學(xué)工作

1、接收進修生，實習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

三、體檢工作

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。

四、宣教工作：

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認可我們的工作。

死亡病歷書寫范文(篇七)20xx年科室根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，及“三甲”評審細則的要求，本著加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的要求，對全體工作人員進行相關(guān)質(zhì)量與安全培訓(xùn)，通過培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，全體中醫(yī)科工作人員對醫(yī)院質(zhì)量與安全各項規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量，有效保障了患者的醫(yī)療安全?，F(xiàn)將20xx年醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)總結(jié)如下：

一、對制度進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓(xùn)學(xué)習(xí)，促進各項制度的落實。

根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入培訓(xùn)學(xué)習(xí)。牢記及落實首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；每月對住院超過30天的病人進行原因分析，杜絕過度醫(yī)療。一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。

規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設(shè)備申請，二三線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學(xué)習(xí)貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并進行培訓(xùn)，20xx年我科抗菌藥物使用率小于40%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。限制使用及抗生素標本送檢率大于50%，特殊使用及抗菌藥物標本送檢率大于80%，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5、加強處方管理，提高處方質(zhì)量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓(xùn)，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

6、加強激素和血液制劑使用的管理

對《臨床用血技術(shù)規(guī)范》、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應(yīng)及處理原則》進行培訓(xùn)和考試，規(guī)范了血制品的臨床使用。

二、培訓(xùn)、落實患者十大安全目標，確?；颊甙踩?。

通過對患者十大安全目標的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識別措施，建立使用“腕帶”作為識別標識制度。嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉等藥品有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓(xùn)和考試，提高了醫(yī)務(wù)人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎(chǔ)護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。定期檢查并持續(xù)改進。主動報告醫(yī)療安全不良事件，并對產(chǎn)生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務(wù)時，告知如何配合及配合治療的重要性。

總之一年來，科室全面加強了對質(zhì)量與安全的培訓(xùn)，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作不斷提高與進步。

死亡病歷書寫范文(篇八)一、根據(jù)病房管理制度制度定期進行檢查和考核

檢查內(nèi)容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風(fēng)消毒。

2、治療室環(huán)境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫(yī)療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛(wèi)生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規(guī)范。

4、出院病人結(jié)賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結(jié)賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現(xiàn)的問題進行分析改正。

二、合理安排各班護士職責(zé)

根據(jù)病房實際情況和工作人員的現(xiàn)有情況，分配出各個崗位和各班護士職責(zé)。分為：白班、治療班、夜班。

三、組織進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現(xiàn)在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。

死亡病歷書寫范文(篇九)1、書寫整體護理病歷的意義2、整體護理病歷的內(nèi)容整體護理病歷包括三部分內(nèi)容；（1）入院病人評估表（即護理病歷首頁）這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準確、實事求是，首頁應(yīng)當班完成，即哪一班來的病人。

由當班責(zé)任護士完成。（2）護理記錄單（pio）書寫此護理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點：書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首簽全名。護理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現(xiàn)護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質(zhì)量檢查等。

有關(guān)病人的護理內(nèi)容要記錄。護理記錄單要前后呼應(yīng)即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待。

出院前一天的護理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（3）出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護士長、責(zé)任護士簽名。

出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。3、書寫護理病歷相關(guān)注意事項（1）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。（3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

（3）出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護士長、責(zé)任護士簽名。出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。

盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。3、書寫護理病歷相關(guān)注意事項（1）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。（3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

死亡病歷書寫范文(篇十)第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務(wù)須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由