臨滄市行政執(zhí)法法律文書參考格式及立卷歸檔案卷評查指導(dǎo)手冊

臨滄市行政執(zhí)法法律文書參考格式及

立卷歸檔案卷評查

指

導(dǎo)

手

冊

臨滄市司法局編

2020年12月

-1—

刖B

為了規(guī)范全市行政執(zhí)法行為，提高行政執(zhí)法水平，做好行政

執(zhí)法案卷評查工作，臨滄市司法局按照《中華人民共和國行政許

可法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政強(qiáng)

制法》和《云南省行政執(zhí)法案卷評查辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，

組織編制了《臨滄市行政執(zhí)法法律文書參考格式立卷歸檔案卷評

查指導(dǎo)手冊》。本手冊作為各縣（區(qū)）司法局、市級各行政執(zhí)法

部門規(guī)范行政執(zhí)法法律文書及立卷歸檔、案卷評查參考。如國家

部委、省級部門制定有統(tǒng)一的行政執(zhí)法法律文書及立卷歸檔案卷

評查規(guī)范要求，按照上級部門的規(guī)定要求進(jìn)行使用。在使用過程

中，請各縣（區(qū)）司法局、市級各行政執(zhí)法部門結(jié)合實(shí)際情況，

提出你們的寶貴意見，以便我局進(jìn)一步修改完善。

2020年12月

I

目錄

一、行政許可法律文書參考格式

行政許可卷宗（一）

行政許可卷宗目錄（二）

行政許可一次性告知單（三）

行政許可申請書（四）

行政許可申請材料接受憑證（五）

行政許可材料補(bǔ)正告知書（六）

行政許可申請受理通知書（七）

行政許可不予受理決定書（A）

行政許可現(xiàn)場核查筆錄（九）

行政許可陳述申辯告知書（十）

行政許可陳述申辯筆錄（十一）

行政許可利害關(guān)系人告知書（十二）

行政許可聽證告知書（十三）

行政許可聽證申請書（十四）

行政許可聽證通知書（十五）

行政許可不予聽證通知書（十六）

行政許可聽證公告一、二（十七）

行政許可聽證筆錄（十八）

行政許可筆錄續(xù)頁（十九）

行政許可聽證報告（二十）

行政許可延期決定通知書（二十一）

行政許可特別程序告知書（二十二）

行政許可內(nèi)部審批表（二十三）

II

準(zhǔn)予行政許可決定書（二十四）

不予行政許可決定書（二十五）

行政許可變更決定書一、二（二十六）

行政許可不予變更決定書（二十七）

行政許可準(zhǔn)予延續(xù)決定書（二十八）

行政許可不予延續(xù)決定書（二十九）

行政許可撤回決定書（三十）

行政許可撤銷決定書（三十一）

行政許可注銷決定書（三十二）

行政許可責(zé)令（限期）改正通知書（三十三）

行政許可文書送達(dá)回證（三十四）

行政許可征求意見函（三十五）

檢驗(yàn)（檢測、檢疫、鑒定、評審等）委托書（三十六）

行政許可監(jiān)督檢查告知書（三十七）

行政許可監(jiān)督檢查記錄（三十八）

行政許可監(jiān)督檢查抄告函（三十九）

行政許可監(jiān)督檢查建議書（四十）

行政許可決定公開書（四十一）

行政許可證件領(lǐng)取登記表（四十二）

行政許可委托書（四十三）

行政許可辦結(jié)報告（四十四）

行政許可卷內(nèi)備考表（四十五）

二、行政處罰法律文書參考格式

行政處罰案件卷宗（一）

行政處罰案件卷宗目錄（二）

行政處罰案件舉報（投訴）登記表（三）

III

行政處罰案件受理登記表（四）

行政處罰案件受理材料清單（五）

不予調(diào)查處理決定書（六）

行政處罰案件立案審批表（七）

責(zé)令（限期）改正通知書（八）

簡易程序處罰筆錄（九）

現(xiàn)場檢查筆錄（十）

現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄（十一）

現(xiàn)場勘驗(yàn)圖（十二）

現(xiàn)場照片（圖片、影像資料）證據(jù)（十三）

調(diào)查（詢問）筆錄（十四）

證人證言筆錄（十五）

抽樣取證審批表（十六）

抽樣取證通知書（十七）

抽樣取證物品清單（十八）

抽樣取證物品處理審批表（十九）

抽樣取證物品處理通知書（二十）

抽樣取證物品處理清單（二十一）

證據(jù)先行登記保存審批表（二十二）

證據(jù)先行登記保存通知書（二十三）

證據(jù)先行登記保存物品清單（二十四）

證據(jù)先行登記保存物品處理審批表（二十五）

證據(jù)先行登記保存物品處理通知書（二十六）

證據(jù)先行登記保存物品處理清單（二十七）

行政處罰案件調(diào)查終結(jié)報告（二十八）

行政處罰案件集體討論筆錄（二十九）

IV

行政處罰案件處理審批表（三十）

行政處罰事先告知書（三十一）

當(dāng)事人陳述申辯筆錄（三十二）

行政處罰聽證告知書（三十三）

行政處罰不予受理聽證通知書（三十四）

行政處罰聽證通知書（三十五）

行政處罰聽證公告（三十六）

行政處罰聽證筆錄（三十七）

行政處罰聽證報告（三十八）

陳述申辯聽證情況處理審批表（三十九）

不予行政處罰決定書（四十）

行政（當(dāng)場）處罰決定書（四十一）

行政處罰決定書（四十二）

送達(dá)回證（四十三）

行政處罰信息公示告知單（四十四）

行政執(zhí)法授權(quán)委托書（四十五）

鑒定委托書（四十六）

鑒定結(jié)論（四十七）

當(dāng)場繳納罰款申請書（四十八）

履行行政處罰決定催告書（四十九）

申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行申請人（五十）

法定代表人證明書（五十一）

回避決定書（五十二）

協(xié)助查詢函（五十三）

案件移送函（五十四）

涉嫌犯罪案件移送函（五十五）

V

行政處罰案件結(jié)案報告（五十六）

卷內(nèi)備考表（五十七）

三、行政強(qiáng)制法律文書參考格式

行政強(qiáng)制措施及相關(guān)事項(xiàng)內(nèi)部審批表（一）

查封（扣押）通知書（二）

行政強(qiáng)制措施事先告知書（三）

行政強(qiáng)制陳述申辯筆錄（四）

行政強(qiáng)制措施現(xiàn)場筆錄（五）

查封（扣押）決定書（六）

行政強(qiáng)制措施財物清單（七）

延長查封（扣押）期限決定書（A）

實(shí)施查封、扣押保管委托書（九）

檢測、檢驗(yàn)、檢疫、技術(shù)鑒定期限告知書（十）

解除查封（扣押）決定書（十一）

凍結(jié)存款（匯款）決定書（十二）

延長凍結(jié)存款（匯款）期限決定書（十三）

解除凍結(jié)存款（匯款）決定書（十四）

凍結(jié)存款（匯款）通知書（十五）

延長凍結(jié)存款（匯款）期限通知書（十六）

解除凍結(jié)存款（匯款）通知書（十七）

行政強(qiáng)制措施決定書（十八）

解除行政強(qiáng)制措施決定書（十九）

行政強(qiáng)制措施財物移送函（二十）

行政強(qiáng)制措施財物移送清單（二十一）

行政強(qiáng)制措施財物移送告知書（二十二）

履行義務(wù)催告書（二十三）

VI

行政強(qiáng)制執(zhí)行及相關(guān)事項(xiàng)內(nèi)部審批表（二十四）

行政強(qiáng)制執(zhí)行決定書（二十五）

行政強(qiáng)制執(zhí)行公告（二十六）

劃撥存款（匯款）通知書（二十七）

劃撥存款（匯款）決定書（二十八）

代履行決定書（二十九）

立即代履行事后通知書（三十）

代履行現(xiàn)場筆錄（三十一）

代履行現(xiàn)場筆錄續(xù)頁（三十二）

行政強(qiáng)制執(zhí)行現(xiàn)場筆錄（三十三）

行政強(qiáng)制筆錄續(xù)頁（三十四）

中止強(qiáng)制執(zhí)行通知書（三十五）

終結(jié)強(qiáng)制執(zhí)行通知書（三十六）

恢復(fù)強(qiáng)制執(zhí)行通知書（三十七）

行政強(qiáng)制執(zhí)行協(xié)議書（三十八）

繳款催告書（三十九）

行政強(qiáng)制執(zhí)行申請書（四十）

行政強(qiáng)制執(zhí)行復(fù)議申請書（四十一）

行政強(qiáng)制法律文書送達(dá)回證（四十二）

四、臨滄市行政執(zhí)法文書證據(jù)入卷指導(dǎo)辦法

五、臨滄市行政執(zhí)法案卷評查指導(dǎo)辦法

VII

一、行政許可法律文書參考格式

行政許可法律文書參考格式（一）

臨滄市XXX

行政許可卷宗

_____許準(zhǔn)字[]_____號

單名稱法定代表人

申

位住址聯(lián)系電話

請

個姓名身份證號碼

人

人工作單位聯(lián)系電話

許可事項(xiàng)

法律依據(jù)

證照名稱

及文號

申請日期年月日受理日期年月日

承辦人

辦結(jié)日期年月日

承辦人

審核人立卷人

批準(zhǔn)人驗(yàn)卷人

歸檔日期年月日歸檔編號

卷內(nèi)頁數(shù)保存期限

—1—

行政許可法律文書參考格式（二）

臨滄市XXX

行政許可卷宗目錄

序號文號材料名稱日期頁號備注

（）

—2—

行政許可法律文書參考格式（三）

臨滄市XXX

行政許可一次性告知單

-、許可依據(jù):《》第一條

第一款第一項(xiàng)。

二'申請條件：

］、____________________________________________________

2、___________________________________________________

3、________________________________________________________________

三、需要提交如下一項(xiàng)材料：（注明是原件或復(fù)印件和頁數(shù)）

口1、_________________________________________________

□2、________________________________________________

□3、________________________________________________

口4、_________________________________________________

□5、________________________________________________

□6、________________________________________________

四、辦理程序：申請人提出申請一窗口初審一予以受理（不

予受理）一送業(yè)務(wù)科室審查和審核一報機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人審批后作出行

政許可（不予許可）決定一送達(dá)。

五、辦結(jié)時限：一個工作日。

六、收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)：_________________________________

行政許可辦理地址：咨詢電話：

本機(jī)關(guān)辦公地址：投訴電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—3—

行政許可法律文書參考格式（四）

臨滄市XXX

行政許可申請書

我（單位）現(xiàn)向申請

行政許可，并提交如下項(xiàng)申請材料：（注明是原件或復(fù)印

件和頁數(shù)）

□L_____________________________________________

□2、___________________________________________________

□3、___________________________________________________

口4、____________________________________________________

□5、___________________________________________________

□6、___________________________________________________

申請人承諾：所提交申請材料真實(shí)有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)

內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請人承諾：____________________________________________

請依法審查并予以批準(zhǔn)。

申請單位（人）簽章：法定代表人（負(fù)責(zé)人）:

身份證號碼：聯(lián)系電話：

住址/地址：郵政編碼：

委托代理人：聯(lián)系電話：

住址/地址：身份證號碼：

申請日期：年.月—日

—4—

行政許可法律文書參考格式（五）

臨滄市XXX

行政許可申請材料接收憑證

申請人：_____________________________________________

申請事項(xiàng)：_____________________________________________

接收地點(diǎn)：_____________________________________________

接收人：聯(lián)系電話：

接收時間：年—月—日—時—分

接受如下一項(xiàng)申請材料：（注明是原件或復(fù)印件和頁數(shù)）

口1、______________________________________________

□2、_____________________________________________

□3、_____________________________________________

口4、_____________________________________________

□5、_____________________________________________

□6、_____________________________________________

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—5—

行政許可法律文書參考格式（六）

臨滄市XXX

行政許可申請材料補(bǔ)正告知書

許補(bǔ)告字[]號

你（單位）于年月日提出的

行政許可申請收悉，根據(jù)《》

第一條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，經(jīng)審查，你（單位）所提交

的申請材料不齊全（不符合法定形式），需要補(bǔ)正內(nèi)容如下：

序號材料名稱補(bǔ)正要求

請你（單位）接到本通知之日起日內(nèi)將以上補(bǔ)正材料交

本機(jī)關(guān)。逾期未補(bǔ)正的，視為放棄申請。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

行政許可辦理地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—6—

行政許可法律文書參考格式（七）

臨滄市XXX

行政許可申請受理通知書

許受字[]號

經(jīng)審查，你（單位）于年月日申請的

___________________________________行政許可事項(xiàng)屬于本機(jī)關(guān)

職權(quán)范圍，提交的申請材料齊全，符合法定形式。

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第

（五）項(xiàng)和《》第條第_

款第一項(xiàng)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定予以受理。辦理期限為一個工

作日，本機(jī)關(guān)將于年—月—日前依法作出行政許

可決定（依法需要聽證、招標(biāo)、拍賣、檢驗(yàn)、檢測、檢疫、鑒定

和專家評審的，或者經(jīng)批準(zhǔn)延長辦理期限的，將另行告知）。

特此通知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

聯(lián)系人:聯(lián)系電話：0876-XXXXXXX

監(jiān)督部門:監(jiān)督電話：0876-XXXXXXX

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—7—

行政許可法律文書參考格式（A）

臨滄市XXX

行政許可不予受理決定書

許不受字[]號

經(jīng)審查，你（單位）于年—月一日申請的—

行政許可申請，因存在下列第一種情形，根據(jù)

《中華人民共和國行政許可法》第三十二條第一款第（一）、（二）

項(xiàng)和《》第一條第一款第

項(xiàng)規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予受理：

1、該事項(xiàng)依法不需要取得行政許可。

2、該事項(xiàng)依法不屬于本行政許可機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，你（單位）

可以向申請行政許可。

3、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他不予受理的情形

如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日

內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者三個月內(nèi)直接

向人民法院提起行政訴訟。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

注：本決定應(yīng)當(dāng)自收到申請材料（補(bǔ)正材料）之日起5日內(nèi)作出；本文書

一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—8—

行政許可法律文書參考格式（九）

臨滄市XXX

行政許可現(xiàn)場核查筆錄

申請人：_____________________________________________

申請事項(xiàng)：_____________________________________________

核查內(nèi)容：_____________________________________________

核查地點(diǎn)：_____________________________________________

核查時間：年—月—日—時—分至—時—分

核查記錄：臨滄市XXX的執(zhí)法人員執(zhí)法證號

，在的參加下依法進(jìn)行核查:

當(dāng)事人意見_____________________________________________

當(dāng)事人簽名：_____________________年——月—_日__時__分

參加人簽名：_____________________年——月—_日__時__分

檢查人簽名：_____________________年_—月—_時__分

記錄人簽名：_____________________年__月__日__時__分

（）

—9—

行政許可法律文書參考格式（十）

臨滄市XXX

行政許可陳述申辯告知書

許權(quán)告字[]號

_______________________于年—月—0

向本機(jī)關(guān)提出的行政許可申請，本機(jī)關(guān)已

受理?，F(xiàn)將有關(guān)情況向你（單位）告知：

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十六條的規(guī)定，你

（單位）依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)。如需要進(jìn)行陳述、申辯，請

你（單位）在接到本告知書之日起的5日內(nèi)，到本機(jī)關(guān)進(jìn)行陳述、

申辯，逾期未進(jìn)行陳述、申辯的，視為自動放棄上述權(quán)利。

特此告知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)告知人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

——10—

行政許可法律文書參考格式（十一）

臨滄市XXX

行政許可陳述申辯筆錄

時間：年—月—日—時—分至—時—分

地點(diǎn)：____________________________________________________________

陳述申辯人：法定代表人：

住址/地址：____________________________________________________

身份證號碼：聯(lián)系電話：

委托代理人：身份證號碼：

住址/地址：聯(lián)系電話：

證人：身份證號碼：

住址/地址：聯(lián)系電話：

執(zhí)法人員：執(zhí)法證號：

記錄人：執(zhí)法證號：

陳述申辯內(nèi)容：__________________________________________________

陳述申辯人簽名：_____________________年__月__日__時__分

證人簽名：____________________________年_—月—_日__時_—分

參加人簽名：__________________________年_—月—_日__時_一分

執(zhí)法人員簽名：________________________年_—月—_日_—時—_分

記錄人簽名：年月日時分

（）

—11—

行政許可法律文書參考格式（十二）

臨滄市XXX

行政許可利害關(guān)系人告知書

許利告字[]號

_______________________于年—月—0

向本機(jī)關(guān)提出的行政許可申請，本機(jī)關(guān)已

受理。經(jīng)審查，發(fā)現(xiàn)該行政許可事項(xiàng)可能直接關(guān)系你（單位）的

重大利益。現(xiàn)將有關(guān)情況向你（單位）告知：

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十六條的規(guī)定，你

（單位）依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)。如需要進(jìn)行陳述、申辯，請

你（單位）在接到本告知書之日起的5日內(nèi)，到本機(jī)關(guān)進(jìn)行陳述、

申辯，逾期未進(jìn)行陳述、申辯的，視為自動放棄上述權(quán)利。

特此告知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)告知人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

——12—

行政許可法律文書參考格式（十三）

臨滄市XXX

行政許可聽證告知書

許聽告字[]號

本機(jī)關(guān)收到于年—月

一日提出的申請及有關(guān)材料后，依法

進(jìn)行了審查，符合聽證條件，現(xiàn)將有關(guān)情況向你（單位）告知：

依照《中華人民共和國行政許可法》第四十七條規(guī)定，你（單

位）可在收到本告知書之日起5日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出聽證申請。逾

期未提出的，視為你（單位）放棄上述權(quán)利。

特此告知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)告知人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—13—

行政許可法律文書參考格式（十四）

臨滄市XXX

行政許可聽證申請書

我（單位）現(xiàn)就于年

—月一日向你機(jī)關(guān)申請的行政許可

提出聽證申請。

申請聽證的依據(jù)和理由：_______________________________

提交如下申請材料：（資格證明材料、身份證復(fù)印件等）

］、___________________________________________________

2、___________________________________________________

3、___________________________________________________

申請人簽章：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

聯(lián)系人姓名：身份證號：

聯(lián)系電話：通訊地址：

申請日期：年—月―日

—14—

行政許可法律文書參考格式（十五）

臨滄市XXX

行政許可聽證通知書

許聽通字[]號

—根據(jù)《中華人民共疝國行政許可法》第四十八條第一款第

（一）項(xiàng)的規(guī)定，并應(yīng)提出的聽證

申請，本機(jī)關(guān)決定于年—月—日—時—分在

（公開、不公開）舉行聽證會。屆

時請持本通知書準(zhǔn)時參加，若無故缺席，視為你（單位）放棄聽

證要求。聽證會可以由你（單位）本人（法定代表人）親自參加，

也可以委托1至2名代理人參加。

經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人指定，本次聽證會主持人、聽證員、書記員、

參與人名單如下：

聽證會主持人：職務(wù)：

聽證員：職務(wù)：

書記員：職務(wù)：

聽證參加人：職務(wù)：

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十八條第（三）款

規(guī)定，你（單位）可以申請聽證主持人回避。

注意事項(xiàng)如下：

1.請事先'準(zhǔn)備痛關(guān)證據(jù)，通知證人和委托代理人準(zhǔn)時參加。

2.委托代理人參加聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證會前向本行政機(jī)關(guān)

提交授權(quán)委托書等有關(guān)證明。

3.申請延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在舉行聽證會前向本行政機(jī)關(guān)提

出，由本行政機(jī)關(guān)決定是否延期。

4.不按時參加聽證會且未事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利。

特此通知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—15—

行政許可法律文書參考格式（十六）

臨滄市XXX

行政許可不予受理聽證申請通知書

許不聽通字[]號

經(jīng)審查，你（單位）于年—月—日向本機(jī)關(guān)

提出的舉行聽證的申請，不符合

法定條件、標(biāo)準(zhǔn)，理由如下：_______________________________

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十六條、第四十七

條和《》第條第款第

一項(xiàng)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予受理你（單位）的聽證申請。

特此通知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

——16—

行政許可法律文書參考格式（十七）

臨滄市XXX

行政許可聽證公告（一）

許聽公告字[]號

_______________________于年—月—日

向本機(jī)關(guān)提出的行政許可申請，根據(jù)

《中華人民共和國行政許可法》第四十七條和《

》第條第款第項(xiàng)的規(guī)

定，本機(jī)關(guān)決定于年月日時分

在公開舉行聽證會。

與該行政許可事項(xiàng)有重大利益關(guān)系的公民、法人或者其他

組織，均可以于年—月—日前向本機(jī)關(guān)書面提出

聽證申請。逾期未提出的，視為放棄聽證。

特此公告。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：

電子郵箱：聯(lián)系傳真：

通訊地址：郵政編碼：

注：本文書用于不確定利害關(guān)系人聽證權(quán)利的公告。

——17—

行政許可法律文書參考格式（十七）

臨滄市XXX

行政許可聽證公告（二）

許聽公告字[]號

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十六條和《

》第條第款第項(xiàng)的規(guī)定，

本機(jī)關(guān)決定就申請的

________________________________行政許可事項(xiàng)舉行聽證會。

一、聽證會時間、地點(diǎn)和方式

聽證會時間：年月日時分

聽證會地點(diǎn)：______________________________________________

聽證會方式：______________________________________________

二、經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人指定，本次聽證會主持人、聽證員、書

記員、參與人名單如下：

聽證會主持人：職務(wù)：

聽證員:職務(wù)：

記錄員:職務(wù)：

聽證參加人：職務(wù)：

三、聽證內(nèi)容：_______________________________________

四、申請參加聽證會的方法

公民、法人和其他組織，如申請參加該聽證會，可在

—18—

—年一月—日前，通過電子郵件、信件或者傳真向本機(jī)關(guān)

提出申請。申請的內(nèi)容包括：申請人姓名、年齡、身份證號碼、

工作單位、通訊地址及郵政編碼、電話、傳真、電子郵箱；申請

人為法人或其他組織的，申請內(nèi)容包括該法人或組織的名稱、地

址以及代表該法人或組織參加聽證會的人員姓名、年齡、職務(wù)和

詳細(xì)聯(lián)系方法。逾期未提出的，視為放棄聽證。

五、聯(lián)系方式

聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：

電子郵箱：聯(lián)系傳真：

通訊地址：郵政編碼：

六\注意事項(xiàng)

參加聽證會之前，請你（單位）做好以下準(zhǔn)備：

1、攜帶身份證明和有關(guān)證據(jù)材料；

2、委托代理人須攜帶當(dāng)事人簽名的授權(quán)委托書；

3、通知有關(guān)證人出席作證的，應(yīng)事先告知本機(jī)關(guān)；

4、申請主持人、聽證人、記錄員回避的，應(yīng)及時告知本機(jī)

關(guān)并說明理由。

特此公告。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

注：本公告適用于：①法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)舉行聽證的行政許

可事項(xiàng)；②涉及公共利益的重大行政許可事項(xiàng)。

——19—

行政許可法律文書參考格式（十八）

臨滄市XXX

行政許可聽證會筆錄

行政許可事項(xiàng)：____________________________________________

主持聽證機(jī)關(guān)：___________________________________________

聽證會時間：年—月一日—時一分至一時一分

聽證會地點(diǎn)：______________________________________________

聽證會主持人：職務(wù)：執(zhí)法證號：

聽證員：職務(wù)：執(zhí)法證號：

書記員:職務(wù)：執(zhí)法證號：

申請聽證人（單位）姓名：身份證號:

法定代表人：職務(wù):

委托代理人：性別：年齡：工作單位（職務(wù)）：

第三人:

其他參與人員:

聽證記錄：________________________________________________

—20—

聽證申請人簽名：___________________年—_月__日_—時—_分

參加人簽名：______________

_________年——月—_日__時__分

聽證會主持人簽名：________________年__月__日__時__分

聽證員簽名：________________________年——月—_日_—時——分

書記員簽名：________________________年——月—_日_—時—一分

（）

—21——

行政許可法律文書參考格式（十九）

臨滄市XXX

行政許可筆錄續(xù)頁

（）

臨滄市XXX

行政許可筆錄續(xù)頁

當(dāng)事人簽名：_____________________年——月—_日__時__分

參加人簽名：_____________________年——月—_日__時__分

執(zhí)法人員簽名：___________________年——月—_日__時_—分

書記員簽名：年月日時分

（）

—23—

行政許可法律文書參考格式（二十）

臨滄市XXX

行政許可聽證會報告

行政許可事項(xiàng)：____________________________________________

聽證會時間：年—月一日—時一分至一時一分

聽證會地點(diǎn)：______________________________________________

聽證會主持人：_________職務(wù)：_____執(zhí)法證號：___________

聽證員：__________職務(wù)：_____執(zhí)法證號：___________

書記員：__________職務(wù)：_____執(zhí)法證號：___________

申請聽證人（單位）姓名：身份證號：

法定代表人：職務(wù):

委托代理人：性別：年齡：工作單位（職務(wù)）：

第三人:

其他參與人員:

聽證會的基本情況：_______________________________________

處理意見和建議：_________________________________________

—24—

聽證會主持人簽名：________________年—_月__日__時__分

聽證員簽名：________________________年—_月__日_—時—一分

書記員簽名：________________________年—_月_日—時—一分

—25—

行政許可法律文書參考格式（二十一）

臨滄市XXX

行政許可延期決定通知書

許延通字[]號

你（單位）提出的行政許可

申請，本機(jī)關(guān)已于年—月—日依法受理。因

_________________________________________________________,

不能在法定期限內(nèi)作出決定。根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》

第四十二條的規(guī)定，經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，決定延長個工作

日，將于年—月—日前作出行政許可決定。

特此通知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—26—

行政許可法律文書參考格式（二十二）

臨滄市XXX

行政許可特別程序告知書

許延通字[]號

本機(jī)關(guān)已于年—月一日受理你（單位）的—

____________________________________行政許可申請，依法進(jìn)入

特別程序__________________________________________________

上述程序所需時間為個工作日。

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第四十五條的規(guī)定，上

述時間依法不計(jì)算在行政許可辦理的期限內(nèi)，行政許可期限順延

個工作日。

特此通知。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—27—

行政許可法律文書參考格式（二十三）

臨滄市XXX

行政許可內(nèi)部審批表

編號:

單名稱法定代表人

申

位住址聯(lián)系電話

請

個姓名身份證號碼

人

人工作單位聯(lián)系電話

申請事項(xiàng)

申請時間

受理時間

□準(zhǔn)予受理□不予受理□準(zhǔn)予許可□不予許可

審批內(nèi)容□準(zhǔn)予延續(xù)□不予延續(xù)□準(zhǔn)予變更□不予變更

□特別程序□撤回許可□撤銷許可□注銷許可

原許可編號有效期限

審查情況及

承辦人意見

承辦人（簽名）：年月日

承辦機(jī)構(gòu)

審核意見

審核人（簽名）：年月日

機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人行政許可機(jī)關(guān)

審批意見（行政許可專用章）

審批人（簽章）：年月日

—28—

行政許可法律文書參考格式（二十四）

臨滄市XXX

準(zhǔn)予行政許可決定書

許準(zhǔn)字[]號

你（單位）提出的于年—月—日提出的

行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于年—月

一日依法受理。經(jīng)審查，_________________________________

o根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十八

條第一款和《》第條第款

第一項(xiàng)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定準(zhǔn)予你（單位）

_________________________________的行政許可。

請你（單位）于年—月一日持本決定，到

______________________________辦理（領(lǐng)取）行政許可證件。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

注：如果經(jīng)過特別程序的應(yīng)當(dāng)在決定書中寫明；本文書一式兩份，一份送

達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—29—

行政許可法律文書參考格式（二十五）

臨滄市XXX

不予行政許可決定書

許不準(zhǔn)字[]號

你（單位）提出的于年—月—日提出的

行政許可申請，本機(jī)關(guān)已于年—月

一日依法受理。經(jīng)審查，該申請事項(xiàng)不符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)，

理由如下：________________________________________________

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第三十八條第二款、

《》第一條第一款第

項(xiàng)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予你（單位）

_________________________________的行政許可。

如你（單位）不服本決定，可于收到本決定書之日起六十日

內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者三個月內(nèi)直接

向人民法院提起行政訴訟。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

注：如果經(jīng)過特別程序的應(yīng)當(dāng)在決定書中寫明；本文書一式兩份，一份送

達(dá)申請人，一份行政許可機(jī)關(guān)存檔。

—30—

行政許可法律文書參考格式（二十六）

臨滄市XXX

行政許可變更決定書（一）

許變字[]號

你（單位）提出的于年月日提出的

行政許可變更申請，本機(jī)關(guān)已于年

—月一日依法受理。經(jīng)審查，根據(jù)《中華人民共和國行政許

可法》第四十九條和《》第條

第一款第項(xiàng)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）已取得的

____________________作如下變更：__________________________

請你（單位）于年—月一日持本決定書和原

行政許可決定書及相關(guān)行政許可證件，到本機(jī)關(guān)辦理變更手續(xù)。

行政許可機(jī)關(guān)

（行政許可專用章）

年月日

本機(jī)關(guān)地址：