病歷書寫與落實(shí)核心制度課件

病歷書寫與落實(shí)核心制度自貢市第四人民醫(yī)院杜沖病歷書寫與落實(shí)核心制度201目前病歷的主要作用

1、醫(yī)院評(píng)價(jià)：病歷不但真實(shí)反應(yīng)患者病情，也直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。

2、處置糾紛：在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助制定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

3、付費(fèi)依據(jù)：在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。

4、科研論文：病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度

通過檢查病歷可以充分掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度。我們醫(yī)務(wù)人員如何通過病歷來反應(yīng)在日常工作中自己是否履行了職責(zé)，是否認(rèn)真執(zhí)行了這些核心制度呢？在醫(yī)療糾紛中處置中作用極大。絕大多數(shù)糾紛因病歷原因不敢主動(dòng)提出鑒定病歷書寫與落實(shí)核心制度201十三個(gè)醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班與交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重癥搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫與管理制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、手術(shù)安全核查制度以前病歷書寫與落實(shí)核心制度201醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班與交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重癥搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、病歷書寫與管理制度14、新技術(shù)及新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度15、危急值報(bào)告制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、醫(yī)患溝通制度現(xiàn)在病歷書寫與落實(shí)核心制度201是否有完善核心制度？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度，才能保障質(zhì)量與安全。網(wǎng)上下載或照搬其他醫(yī)院的制度是無法生根落地和得到有效執(zhí)行的。

本土化可操作性日常監(jiān)管（制度是約束人的）病歷書寫與落實(shí)核心制度201病歷質(zhì)量與核心制度1、認(rèn)真詢問病史、全面仔細(xì)查體、合理輔助檢查、細(xì)致臨床觀察、縝密臨床思維、及時(shí)完整準(zhǔn)確記錄是保障病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。

2、完善的醫(yī)療核心制度和流程并在日常工作中得到落實(shí)是質(zhì)量與安全的保障。

3、很多情況下，判定醫(yī)務(wù)人員是否履職和執(zhí)行核心制度，有時(shí)只有通過病歷資料才能夠做出判斷。甚至，病歷成為唯一可以舉證的材料。病歷書寫與落實(shí)核心制度201首診負(fù)責(zé)制度

第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見。

同時(shí)你所做的一切工作必須在病歷中得到體現(xiàn)。

病歷書寫與落實(shí)核心制度2011、門診醫(yī)師

⑴門診醫(yī)師是否按照門診病歷的規(guī)范要求進(jìn)行書寫？⑵是否進(jìn)行了必要的檢查？檢查申請(qǐng)單開具是否規(guī)范？是否追蹤檢查結(jié)果？⑶是否進(jìn)行了門診日志登記？⑷傳染病是否按照要求填報(bào)了疫情？⑸診斷困難是否及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診？⑹患者病情需要住院而拒絕住院是否履行了簽字手續(xù)？⑺需留觀的病人是否進(jìn)行了留觀處理？識(shí)別危重病人是關(guān)鍵！病歷書寫與落實(shí)核心制度2012、急診醫(yī)師

⑴是否馬上接診病人？記錄患者到達(dá)診斷室時(shí)間必須到分鐘。病人未掛號(hào)也必須先診治病人。

⑵是否按照急診病歷要求認(rèn)真詢問病史、查體和規(guī)范書寫？生命體征是否檢查記錄？

⑶是否分清輸液病人和留觀病人？是否按照要求書寫了輸液記錄、留觀病歷和觀察病程記錄？

⑷診治困難請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診？是否按照要求書寫會(huì)診記錄？

⑸是否真實(shí)記錄患者病情的變化？

⑹發(fā)生突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件是否及時(shí)報(bào)告？識(shí)別危重病人是關(guān)鍵！病歷書寫與落實(shí)核心制度2013、病區(qū)住院醫(yī)師

⑴首診醫(yī)師是否及時(shí)接診病人？記錄患者到達(dá)本病房的時(shí)間必須準(zhǔn)確到分鐘。

冬季的夜間是高危時(shí)段！

⑵危重病人到達(dá)時(shí)，無論是否完成住院手續(xù)，必須立即接診病人和馬上進(jìn)行處理。是否及時(shí)報(bào)告住院總醫(yī)師？處理困難是否通知二線醫(yī)師或科主任？是否延誤了患者的治療？

⑶是否及時(shí)完成首次病程記錄？危重病人和診斷不明的患者入院必須盡可能快完成首次記錄，以免影響隨后的診療活動(dòng)。監(jiān)控可以還原一切真相！病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑷誤收本科室的病人，首診科室醫(yī)師必須首先搶救病人，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后再行轉(zhuǎn)診，首診科室醫(yī)師必須寫好入院記錄病歷、首次病程記錄、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

（擅自更改住院卡和推諉病人者將以違反首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)肅處理，發(fā)生醫(yī)療糾紛將以責(zé)任性質(zhì)論處。）⑸危重病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的風(fēng)險(xiǎn)是否告知患者家屬？是否履行簽字手續(xù)？是否有醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送？是否與接收科室認(rèn)真進(jìn)行交接？

（涉及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度是否有效執(zhí)行）病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑹患者在急診觀察室開的藥品要盡可能在病房使用，以免引發(fā)患者對(duì)門診醫(yī)師的不滿。⑺關(guān)注門診已經(jīng)用藥情況，注意24小時(shí)內(nèi)同類藥物使用不要超出最大使用量。⑻接診急診病人說話必須非常謹(jǐn)慎，以免引火燒身。一句“你咋不早點(diǎn)送來？”可能引起嚴(yán)重后果。

（對(duì)醫(yī)院急診科或基層醫(yī)院）病歷書寫與落實(shí)核心制度201三級(jí)醫(yī)師查房制度

為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保障患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。

1、科室是否有健全的三級(jí)醫(yī)師構(gòu)架？

2、三級(jí)醫(yī)師是否各自履行了職責(zé)？

3、病歷中是否反應(yīng)三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況？病歷書寫與落實(shí)核心制度2011、住院醫(yī)師

⑴是否對(duì)所管患者全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者是否每日至少進(jìn)行查房?jī)纱?，是否記錄？⑵是否?duì)危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，是否及時(shí)記錄？⑶是否主動(dòng)要求上級(jí)醫(yī)師查看危重病人？是否執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師指示，病程記錄中能反應(yīng)嗎？⑷是否及時(shí)書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，⑸出現(xiàn)情況時(shí)是否及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，是否記錄？⑹是否負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況？病歷書寫與落實(shí)核心制度201住院醫(yī)師查房①要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。②檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；檢查手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備是否落實(shí)。③及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。④住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。病歷書寫與落實(shí)核心制度2012、主治醫(yī)師

⑴是否完成對(duì)一般病情的新入院患者入院48小時(shí)內(nèi)的首次查房，是否及時(shí)修改和審簽查房記錄。⑵是否完成每周至少2次對(duì)所管病人的查房，住院醫(yī)師是否記錄了查房記錄和落實(shí)了診療計(jì)劃。⑶你對(duì)所管的危重患者是否隨時(shí)查房，你所完成的工作病歷中是否得到體現(xiàn)？查房記錄中的內(nèi)容是客觀真實(shí)的記錄了你的意見嗎？⑷疑難危急病例或診斷治療困難的特殊病例，是否及時(shí)向科主任匯報(bào)？⑸是否系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題？病歷書寫與落實(shí)核心制度201主治醫(yī)師查房①要求對(duì)所管本小組病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定；②尤其要對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。③疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并請(qǐng)科主任查房。

主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不能與住院醫(yī)師首次病程記錄相同！病歷書寫與落實(shí)核心制度2013、科主任、主任（副主任）醫(yī)師

⑴是否堅(jiān)持每周查房1-2次，是否組織科室每周一次的大查房？是否在節(jié)假日到病房查看病人？是否及時(shí)審簽查房記錄？⑵是否及時(shí)解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃？在決定重大手術(shù)、特殊檢查、及新的治療方法是否及時(shí)組織或參加全科會(huì)診？⑶是否抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐？⑷是否利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房來提高教學(xué)水平？是否真正的在培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師？⑸是否認(rèn)真聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，是否提出解決問題的辦法或建議？是否重視科室質(zhì)控？病歷書寫與落實(shí)核心制度201科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房

①解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；②決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；根據(jù)病情進(jìn)行臨床診療分析，并做出肯定性的指示。③利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不能與住院醫(yī)師首次病程記錄相同！病歷書寫與落實(shí)核心制度201上級(jí)醫(yī)師查房記錄要有內(nèi)涵質(zhì)量

2010-12-10，10:30張XX主任醫(yī)師查房記錄張XX主任醫(yī)師今日查房分析：患者系“急性廣泛前壁心肌梗死”，急診行“PTCA+Stent”術(shù)后3天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓波動(dòng)于80/55mmHg左右。查體：T37.50C,P90次/分,R17次/分,BP80/55mmHg?？诖綗o發(fā)紺，雙肺未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心率規(guī)整，無異常搏動(dòng)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮以下因素有關(guān)：①心臟射血能力急劇下降；②血容量不足；③神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張。其中①應(yīng)為主要因素。囑停用“洛丁新5mgqd”，加706代血漿500ml、參麥注射液50ml,5%葡萄糖注射液500ml靜滴，1次/日。待血壓穩(wěn)定后，可盡早加用ACEI類制劑以改善心室重塑，密切觀察心率、血壓及心電活動(dòng)。

張XX2010-12-11/劉XX病歷書寫與落實(shí)核心制度201查房要求

⑴三級(jí)醫(yī)師的首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄和科主任查房記錄原則上由本院管床醫(yī)師書寫，對(duì)于特殊病例（危重病例、糾紛病例、診斷不明病例、復(fù)雜病例）的首次三級(jí)醫(yī)師查房必須由本院管床醫(yī)師書寫。⑵首次以后的上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)在解決患者診斷治療中的實(shí)際問題和提出建設(shè)性的意見。⑶普通病人應(yīng)當(dāng)先由主治醫(yī)師查房，然后再由主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房。重危病人可以上級(jí)醫(yī)師先查房。病歷書寫與落實(shí)核心制度201杜絕“被查房”現(xiàn)象

“被查房”現(xiàn)象在大多數(shù)醫(yī)院的科室都存在，個(gè)別科室問題非常嚴(yán)重。意思就是上級(jí)醫(yī)師沒有查房，查房?jī)?nèi)容是由下級(jí)醫(yī)師被迫編造的，或者就是一個(gè)日常病程記錄冠以一個(gè)某上級(jí)醫(yī)師查房的標(biāo)題。由于要求要有三級(jí)醫(yī)師查房，所以上級(jí)醫(yī)師“被查房”了，不得不簽字，甚至不關(guān)心書寫的是什么內(nèi)容。

上下級(jí)醫(yī)師都有責(zé)任！上級(jí)醫(yī)師：為何不查房或查房走形式？下級(jí)醫(yī)師：為何不主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房？解決問題的關(guān)鍵：科室建立合理治療小組各級(jí)醫(yī)師切實(shí)履行職責(zé)病歷書寫與落實(shí)核心制度201疑難危重病例討論制度

疑難危重病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，而造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難危重病例。⑴各臨床科室遇有上述患者，是否及時(shí)組織科室人員進(jìn)行病例討論？是否按照醫(yī)院要求完成討論記錄的書寫？⑵科室診治有困難的疑難危重病歷是否及時(shí)報(bào)告了醫(yī)務(wù)科？根據(jù)情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。⑶?duì)于需要提出討論的危重疑難病例是否完成了必須的檢查項(xiàng)目？病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑷經(jīng)治醫(yī)師在討論前是否認(rèn)真準(zhǔn)備和報(bào)告病歷，討論的主題是什么？經(jīng)治醫(yī)師是否認(rèn)真陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果？參會(huì)專家是否對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，提出了建設(shè)性意見嗎？⑸參加人員是否都發(fā)表了個(gè)人意見？主管醫(yī)師是否全面記錄了討論的意見？疑難危重病歷討論記錄本上需記錄每一個(gè)醫(yī)師發(fā)言，病程記錄中記錄主持者總結(jié)性發(fā)言，發(fā)言的順序是由低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師。⑹討論的意見是否得到采納，確定的治療方案是否得到落實(shí)？有記錄嗎？⑺是否將討論的意見與患者家屬進(jìn)行溝通？是否在醫(yī)患溝通書或病程記錄中得到體現(xiàn)？病歷書寫與落實(shí)核心制度201術(shù)前討論制度

根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度規(guī)定，大中手術(shù)、新開展的手術(shù)、疑難手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

⑴科室是否確定哪一些手術(shù)在治療小組討論？哪一些手術(shù)需提交科室集體討論？是否按照要求執(zhí)行？術(shù)前討論是否記錄？⑵術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師是否做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料？包括化驗(yàn)、造影、CT等。是否有重點(diǎn)的介紹病情和提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案？⑶重大手術(shù)、擬開展的新手術(shù)的術(shù)前討論是否邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、相關(guān)科室人員和醫(yī)務(wù)科參加？病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑷術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)涵蓋了以下內(nèi)容：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備（包括是否備血及預(yù)防性使用抗菌藥物）、麻醉方式、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)和手術(shù)可能需要的特殊器械的準(zhǔn)備等。是否全面的考慮了患者的合并疾病對(duì)手術(shù)的影響？（手術(shù)非常成功，病人死亡的教訓(xùn)太多?。?/p>

⑸科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。各級(jí)醫(yī)師是否落實(shí)科主任制定的診療方案？是否將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中？病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑹是否重視了不同的意見和建議？如何對(duì)待不同意見？⑺是否將討論的意見與患者家屬進(jìn)行溝通？是否在醫(yī)患溝通書、術(shù)前談話或病程記錄中得到體現(xiàn)？⑻擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任審核后統(tǒng)一安排手術(shù)時(shí)間。病歷書寫與落實(shí)核心制度201死亡病例討論制度

為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救能力，降低死亡率，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，制定了死亡病例討論制度。

⑴按照規(guī)定：凡死亡病例討論，一般應(yīng)在一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不得遲于二周。是否嚴(yán)格在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論？病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑵主管醫(yī)生事前是否做好死亡病案相關(guān)情況的資料準(zhǔn)備？經(jīng)治醫(yī)生在討論時(shí)是否做好了討論記錄？⑶討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：死亡病案的死亡原因、診斷、鑒別診斷是否準(zhǔn)確？治療搶救措施是否合理、及時(shí)、有效等？對(duì)搶救中采取了哪些有利的措施；還存在哪些問題需要改進(jìn)等問題進(jìn)行分析、總結(jié)和提高。

⑷涉及糾紛和刑事案件的死亡病例是否及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科組織多科室及時(shí)進(jìn)行死亡討論？任何科室和個(gè)人不得隱瞞、偽造病史及癥狀、體征和檢查資料，必須嚴(yán)肅認(rèn)真的對(duì)每一起死亡病例進(jìn)行討論。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑸麻醉科應(yīng)當(dāng)對(duì)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡的病歷進(jìn)行討論，確定死亡原因是否與麻醉相關(guān)及應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)。是否按照醫(yī)院規(guī)定在病歷中和死亡討論記錄本上記錄詳細(xì)的討論記錄，討論記錄是否經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師審閱？⑹死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。⑺科室人員不得外泄討論的內(nèi)容，否則，個(gè)人將對(duì)引發(fā)的糾紛負(fù)責(zé)。病歷書寫與落實(shí)核心制度201醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。病歷書寫與落實(shí)核心制度201臨床用血審核制度

⑴是否遵循合理用血準(zhǔn)則？不需輸血者堅(jiān)決不輸、可輸可不輸者堅(jiān)決不輸、可多可少者則少輸；要輸就盡可能輸成份血，缺啥補(bǔ)啥。

⑵是否完成輸血前檢查？是否簽署《輸血治療知情同意書》？輸血申請(qǐng)單是否規(guī)范？⑶輸血中是否嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)？輸血完畢后是否填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單？是否在病程記錄中書寫輸血記錄？⑷臨床輸血一次用血、備血量超過800毫升應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)師申請(qǐng)，超過1600毫升應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)，由所在科室主任簽字后報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)。是否遵照?qǐng)?zhí)行？病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑸疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：①查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。②核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rｈ（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rｈ（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；③立即報(bào)告醫(yī)院妥善封存輸血袋，以備查找原因。④積極搶救病人并及時(shí)記錄。

⑹血袋回收及不良反應(yīng)匯報(bào)單⑺輸血相關(guān)記錄是否及時(shí)書寫？輸血前評(píng)估記錄、輸血記錄及輸血效果評(píng)價(jià)記錄。病歷書寫與落實(shí)核心制度201急危重癥病例搶救管理制度

⑴如何識(shí)別疑難、急、危重病例？①疾病復(fù)雜，難以確診者。②診斷明確，但治療困難，常規(guī)治療效果欠佳者。③病情危重者。④急診重癥病人。病歷書寫與落實(shí)核心制度201如何識(shí)別危重病人？生命體征的重要性！要高度重視所接診的每一個(gè)病人的生命體征和關(guān)注病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或惡化的早期表現(xiàn)，這些病人如果沒有早期識(shí)別和積極干預(yù)，生命體征不穩(wěn)定的患者外出檢查如果沒有相應(yīng)的保護(hù)措施等情況，肯定會(huì)出現(xiàn)意外，這方面的教訓(xùn)是非常多，我院每年都在為此付出代價(jià)。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

①關(guān)注血壓：對(duì)于危重患者嚴(yán)禁使用監(jiān)護(hù)儀來測(cè)血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經(jīng)休克但監(jiān)護(hù)儀測(cè)出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內(nèi)，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍低限內(nèi)，這些都是需要我們醫(yī)務(wù)人員高度重視的問題。

②關(guān)注心率：內(nèi)科上感病人出現(xiàn)于發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人心率增快雖血壓正常極有可能是內(nèi)出血的早期表現(xiàn)，對(duì)于不明原因心率增快的病人一定要高度重視和認(rèn)真分析原因。有的患者在做檢查中死亡的病歷都與只看到血壓正常未重視患者心率變化有關(guān)。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

③關(guān)注血氧飽和度：臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時(shí)，血氧飽和度仍可達(dá)90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說明患者缺氧已經(jīng)非常嚴(yán)重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴(yán)重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉(zhuǎn)科或外出檢查發(fā)生意外的問題，都與對(duì)血氧飽和度重要性認(rèn)識(shí)不到位有關(guān)。

重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴(yán)重缺氧的情況，造成誤判。

④關(guān)注患者的精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問題，需要高度重視。病歷書寫與落實(shí)核心制度201注意臨界點(diǎn)病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑵院內(nèi)急救醫(yī)院內(nèi)急救是指對(duì)外接診來我院的急、危、重患者的搶救。急診醫(yī)生的職責(zé)是搶救和維持患者的基礎(chǔ)生命指征，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。待允許轉(zhuǎn)送時(shí)，應(yīng)將患者收入相應(yīng)?？苹虿》炕騃CU進(jìn)一步治療。①搶救室的設(shè)備、藥品和搶救物資是否齊全可用？是否有各種常見急癥的搶救程序？②醫(yī)、護(hù)人員是否有具備搶救病人的基本功，做到能隨時(shí)熟練投入搶救工作？③搶救過程中，需要各科支持或會(huì)診時(shí)，有關(guān)科室是否在10分鐘內(nèi)到達(dá)并積極給予支持？病歷書寫與落實(shí)核心制度201

④一切搶救工作要做好各項(xiàng)搶救記錄，要求準(zhǔn)確、扼要、清晰，而且必須注明執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間。在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護(hù)士要復(fù)述一遍，尤其是藥物的使用。如藥名、劑量、給藥途徑、時(shí)間等，以免有誤，并及時(shí)記錄。⑤對(duì)不宜搬動(dòng)的危重患者是否在急診室就地組織搶救？病情穩(wěn)定后判定其需要轉(zhuǎn)入有關(guān)科室病區(qū)，如需轉(zhuǎn)入，各病區(qū)應(yīng)及時(shí)收治，嚴(yán)禁推諉。⑥凡涉及法律或糾紛的患者在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。口頭醫(yī)囑管理制度病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑦遇重大搶救，一個(gè)科室難以完成搶救工作，需其他科室配合時(shí)，首診科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科（工作時(shí)間）或總值班（節(jié)假日及夜間）報(bào)告。醫(yī)務(wù)科或總值班接到報(bào)告后要根據(jù)患者病情、患者數(shù)量等立即組織搶救工作。必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院搶救小組。⑶對(duì)病情危重、可能危及生命的患者均應(yīng)積極組織搶救、常規(guī)向家屬(或單位)發(fā)送“病危”通知書一式二份,并對(duì)病情危重性進(jìn)行告之、講解，并簽收。在病歷中妥善保存好病危通知書。⑷病區(qū)醫(yī)師務(wù)必高度重視擇期手術(shù)并發(fā)癥所出現(xiàn)的危重癥患者，根據(jù)目前的情況多數(shù)都會(huì)發(fā)生糾紛甚至產(chǎn)生高額賠償，病區(qū)醫(yī)師務(wù)必早期識(shí)別并報(bào)告手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，科室必須組織全力搶救，把損失降到最低點(diǎn)。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑸凡是有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。必須在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄，搶救記錄要求單列標(biāo)題書寫。規(guī)范的搶救記錄是醫(yī)療收費(fèi)的依據(jù)，也是判斷醫(yī)務(wù)人員是否履職的依據(jù)。

未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)搶救病人無搶救記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷書寫與落實(shí)核心制度201搶救記錄

2010-10-25.17:00搶救記錄患者在16:10輸液中突發(fā)意識(shí)喪失，無抽搐及大小便失禁。聽診無心音，脈搏不能捫及，心電監(jiān)護(hù)提示為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。立即行胸外心臟按壓，靜注10％硫酸鎂10ml后室性心動(dòng)過速終止。3分中后再次發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速并轉(zhuǎn)為心室纖顫，患者出現(xiàn)抽搐，立即行200J電擊除顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征正常，病情穩(wěn)定。予激化液靜滴，急查電解質(zhì)提示血鉀為2.80mmol/L，腎功正常，患者的室性心律失常與低鉀相關(guān)，立即口服和靜脈補(bǔ)鉀。參加搶救人員：科主任張勇副主任醫(yī)師、劉斌副主任醫(yī)師、王強(qiáng)主治醫(yī)師及在班護(hù)士。需密切觀察患者的病情變化，尤其是需高度警惕患者再次出現(xiàn)惡性室性心律失常。主治醫(yī)師王強(qiáng)

注意：搶救記錄必須書寫標(biāo)題，只要有搶救的醫(yī)囑必須書寫搶救記錄，首頁的搶救次數(shù)必須與搶救記錄的次數(shù)相符合。病歷書寫與落實(shí)核心制度201會(huì)診制度

⑴凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。⑵緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。⑶會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室(病區(qū))、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。會(huì)診前必須在病程記錄中按照規(guī)范書寫好請(qǐng)會(huì)診記錄。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑷會(huì)診醫(yī)師會(huì)診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書寫會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見、診斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。⑸會(huì)診中診治困難，應(yīng)立即通知二線值班的高年資醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。⑹會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽署《特殊檢查特殊治療同意書》。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑺請(qǐng)急診會(huì)診記錄和急診會(huì)診記錄的記錄時(shí)間必須精確到分鐘（到達(dá)科室時(shí)間）。⑻請(qǐng)會(huì)診科室人員必須主動(dòng)向會(huì)診醫(yī)師介紹病情和請(qǐng)會(huì)診的主要目的、陪同會(huì)診醫(yī)師查看病人，若需特殊檢查（如穿刺）應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)物資。⑼各科室建立會(huì)診申請(qǐng)單簽收制度，會(huì)診申請(qǐng)單由各病區(qū)護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。護(hù)士接到會(huì)診申請(qǐng)單后，應(yīng)盡快通知會(huì)診醫(yī)師。緊急會(huì)診可先通過電話申請(qǐng)會(huì)診，然后補(bǔ)簽會(huì)診申請(qǐng)單。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑽提請(qǐng)全院會(huì)診的病歷科室內(nèi)必須首先進(jìn)行疑難危重病例討論（急診例外）。⑾院外會(huì)診：因病情復(fù)雜，入院一周，本院均不能診治的疑難病例，經(jīng)科室討論或院內(nèi)會(huì)診仍不能確診者，由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)教科同意備案后，方可請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診?？剖以跁?huì)診前做好會(huì)診的相關(guān)準(zhǔn)備工作。⑿注意會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)。病歷書寫與落實(shí)核心制度201請(qǐng)會(huì)診記錄

2010-10-1811:00請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診記錄患者因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、納差，活動(dòng)后心慌、氣短3個(gè)月，門診以貧血原因不明收入住院。入院后體檢呈中度貧血貌，面容蒼白，指甲扁平，毛發(fā)干枯，心尖有收縮期Ⅱ級(jí)雜音，肛內(nèi)有痔核一個(gè)。檢驗(yàn)：血紅蛋白67g/L，血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵飽和度、血清鐵蛋白均低下，骨髓像提示缺鐵性貧血，已予硫酸亞鐵治療，癥狀有所緩解。但因患者月經(jīng)過多的病因不明，特請(qǐng)貴科會(huì)診，明確月經(jīng)量過多、引起缺鐵性貧血的病因，協(xié)助診治。謝謝！

主治醫(yī)師蔡彬

申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。病歷書寫與落實(shí)核心制度201會(huì)診記錄

2010-10-199:00婦產(chǎn)科會(huì)診記錄病情敬悉。患者月經(jīng)過多，貧血癥狀明顯，婚后平產(chǎn)一子已4歲，無流產(chǎn)史。婦科檢查外陰無異常，宮頸光軟，宮體增大如成人拳大，表面結(jié)節(jié)感，后壁突出明顯，質(zhì)硬，宮體活動(dòng)。雙側(cè)附件未觸及特殊改變。初步診斷：多發(fā)性子宮肌瘤。建議：

1、行B超檢查子宮及雙側(cè)附件。

2、如B超支持子宮肌瘤，可囑患者做好手術(shù)治療的思想準(zhǔn)備及有關(guān)檢查，如患者同意手術(shù)可聯(lián)系轉(zhuǎn)我科治療。謝邀！

主治醫(yī)師張麗

會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。病歷書寫與落實(shí)核心制度201醫(yī)師外出會(huì)診管理制度⑴醫(yī)師未經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。⑵醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診、手術(shù)，必須由邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院持會(huì)診邀請(qǐng)函及病情摘要來醫(yī)院醫(yī)務(wù)科辦理會(huì)診手續(xù)，并到財(cái)務(wù)科繳納會(huì)診費(fèi)后，接醫(yī)務(wù)科通知方可前往會(huì)診，夜間或中午急會(huì)診及臺(tái)上手術(shù)會(huì)診必須報(bào)告總值班室，總值班應(yīng)做好登記，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。⑶未經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)同意，私自外出會(huì)診、手術(shù)者系個(gè)人行為，所造成的一切后果由個(gè)人負(fù)責(zé)，醫(yī)院概不承擔(dān)任何責(zé)任。（法律責(zé)任）⑷外出會(huì)診或手術(shù)發(fā)生問題時(shí)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以妥善處理相關(guān)問題。病歷書寫與落實(shí)核心制度201危急值報(bào)告管理制度1、醫(yī)院是否有完善的報(bào)告制度及處置流程?2、危急值制定是否合理?3、接獲危急值報(bào)告后，是否及時(shí)查看患者、分析危急值原因和有效處置？病程記錄中是否及時(shí)記錄?4、患者病情是否有效控制并記錄?5、高度警惕假危急值和誤處理。醫(yī)護(hù)技合作至關(guān)重要病歷書寫與落實(shí)核心制度201手術(shù)安全核查管理制度1、是否在術(shù)前按照流程進(jìn)行手術(shù)部分標(biāo)識(shí)？

2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士是否各司其職進(jìn)行安全核查？發(fā)生問題，后果是災(zāi)難性的！是防止手術(shù)患者、手術(shù)部位錯(cuò)誤最重要的制度病歷書寫與落實(shí)核心制度201新技術(shù)及新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1、國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》2009年開始實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

2、國家建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。病歷書寫與落實(shí)核心制度201醫(yī)療技術(shù)分為三類

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

（省衛(wèi)生計(jì)生委管理）

病歷書寫與落實(shí)核心制度201

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

（國家衛(wèi)生計(jì)生委管理）病歷書寫與落實(shí)核心制度201四川省二類醫(yī)療技術(shù)目錄

一、

冠心病介入診療技術(shù)；

二、

先天性心臟病介入診療技術(shù)；

三、

心臟導(dǎo)管消融技術(shù)；

四、

起搏器介入診療技術(shù)；

五、

全胰腺切除術(shù)；

六、

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)；

七、

髖、膝關(guān)節(jié)置換翻修技術(shù)；

八、

頸、腰椎間盤置換技術(shù)；

九、

全椎體切除技術(shù)；

十、

足趾移位拇指再造技術(shù)；病歷書寫與落實(shí)核心制度201

十一、

角膜移植技術(shù)；

十二、

白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入技術(shù)；

十三、

口腔頜面復(fù)雜種植診療技術(shù)；

十四、

輸尿管鏡診療技術(shù)；

十五、

面目輪廓整形技術(shù)；

十六、

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)；

十七、

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)；

十八、

內(nèi)鏡超聲介入治療技術(shù)；

十九、

超聲引導(dǎo)下的腫瘤介入治療技術(shù)；四川省二類醫(yī)療技術(shù)目錄病歷書寫與落實(shí)核心制度201四川省二類醫(yī)療技術(shù)目錄

二十、

胎兒先天性畸形超聲診斷技術(shù)；

二十一、

海扶刀治療技術(shù)；

二十二、

耳整形術(shù)；

二十三、

乳房整形技術(shù)（除隆乳術(shù)）；

二十四、

男女外生殖器整形技術(shù)（除變性術(shù)）；

二十五、

并指（趾）整形技術(shù)；

二十六、

本省首次開展的醫(yī)療技術(shù)（不含衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)目錄中的技術(shù)）。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

2010年4月23日四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕219號(hào)）共26項(xiàng)

2013年2月4日四川省衛(wèi)生廳關(guān)于調(diào)整《四川省首批第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕45號(hào)）減少1項(xiàng)

2013年1月11日四川省衛(wèi)生廳關(guān)于做好人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理有關(guān)工作的通知（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕23號(hào)）共2項(xiàng)

2014年3月10日四川省衛(wèi)生廳關(guān)于將神經(jīng)介入等16個(gè)診療技術(shù)納入四川省第二類醫(yī)療技術(shù)管理的通知（川衛(wèi)發(fā)〔2014〕81號(hào)）共16項(xiàng)病歷書寫與落實(shí)核心制度201注意1、一類技術(shù)主刀醫(yī)師必須按照醫(yī)院授權(quán)管理范圍內(nèi)開展技術(shù)，醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理。手術(shù)記錄中主刀醫(yī)師是關(guān)鍵。

2、二三類技術(shù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院資質(zhì)、強(qiáng)調(diào)個(gè)人資質(zhì)、進(jìn)行授權(quán)管理、動(dòng)態(tài)管理、追蹤管理、倫理委員會(huì)。醫(yī)院資質(zhì)個(gè)人資質(zhì)有文件依據(jù)。

3、杜絕超范圍執(zhí)業(yè)行為。病歷書寫與落實(shí)核心制度201醫(yī)患溝通制度

--知情同意管理

知情同意管理制度：根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者就醫(yī)時(shí)享有知情權(quán)和同意權(quán)。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中指出：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

在病歷中必須留下醫(yī)務(wù)人員履行告之的證據(jù)--各種知情同意書。病歷書寫與落實(shí)核心制度201侵權(quán)責(zé)任法

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

1、常規(guī)告知：即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)療行為中涉及的相關(guān)需求進(jìn)行告知。如住院患者須知、患者授權(quán)委托書、病情告知書、病重病危通知書、出院通知書、死亡通知書、尸檢意見書等。

患者及陪伴防跌倒、防墜床及防止其他意外傷害事件（鼠咬傷、蜂蟄傷、觸電等）的告知必須到位。相關(guān)問題非常越來越多。病歷書寫與落實(shí)核心制度201授權(quán)委托書

授權(quán)委托書：在訴訟中，是指委托代理人取得訴訟代理資格，為被代理人進(jìn)行訴訟的證明文書，其記載的內(nèi)容主要包括委托事項(xiàng)和代理權(quán)限，并由委托人簽名或蓋章。在不具備民事行為能力的患者（18歲以下、昏迷、休克、精神異常、外傷無法簽字）的病歷中不需要簽授權(quán)委托書。而由其監(jiān)護(hù)人代為履行簽字。

重要法律文書，必須完善！病歷書寫與落實(shí)核心制度201患者監(jiān)護(hù)人的順序

依照民法通則的規(guī)定，未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人，未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，監(jiān)護(hù)人順序是：⑴祖父母，外祖父母⑵兄，姐。成年不具備民事行為能力的患者或者限制民事行為能力的患者，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人：⑴配偶；⑵父母；⑶成年子女；⑷其他近親屬；⑸關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。病歷書寫與落實(shí)核心制度201注意！

患者本人和授權(quán)委托人必須同時(shí)簽字，特殊情況下要三方（患者、配偶、患者父母或兒女）或多方簽字，甚至公證?；颊弑救瞬缓炞种挥兴姆N情況如果患者本人不簽字，必須得到患者授權(quán)委托人的簽名認(rèn)可。這些內(nèi)容是今后給律師和法官看的！病歷書寫與落實(shí)核心制度201患者本人不簽字4種情況

1、患者不具備民事行為能力，由法定代理人簽字。

2、患者因病無法簽字，由近親屬或關(guān)系人簽字。

3、為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

4、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，未由患者本人簽字。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

2、特殊告知：即在醫(yī)療過程中對(duì)患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷、手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)、患者對(duì)于治療的配合程度等必須履行的告知。（單否乙級(jí)）⑴手術(shù)知情同意書，必須由術(shù)者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術(shù)由副主任級(jí)別以上醫(yī)師簽字。手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。日常檢查中發(fā)現(xiàn)無談話醫(yī)師簽字的現(xiàn)象及普遍無手術(shù)同意書或無醫(yī)師病人簽名單否丙級(jí)病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑵麻醉知情同意書，應(yīng)由實(shí)施麻醉者與患者交待麻醉知情內(nèi)容并簽字。

無麻醉知情同意書單否丙級(jí)⑶輸血或使用輸血制品前應(yīng)將可能發(fā)生的輸血反應(yīng)、可能感染經(jīng)血傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知患者或其代理人，患者或其代理人同意與否均需簽署相關(guān)知情同意書。⑷介入檢查治療知情同意書，在介入檢查治療前，由術(shù)者向患者交待知情內(nèi)容并簽字。⑸術(shù)中意外處理及手術(shù)中改變術(shù)式必須由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者或家屬交待手術(shù)方式并簽字。術(shù)中切除患者組織或器官（如術(shù)前未交代）必須再次履行簽字。特別提醒！病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑹透析治療知情同意書，在患者需要透析時(shí)，由主管醫(yī)師和透析室醫(yī)師共同交代交待透析知情內(nèi)容并簽字。⑺美容整形外科手術(shù)知情同意書，在美容整形前，由術(shù)者交待手術(shù)方式及術(shù)后效果并簽字。此類手術(shù)效果往往低于患者的預(yù)期，術(shù)前需留下影像資料。⑻常規(guī)有創(chuàng)性診斷、治療操作，一般情況下沒有危險(xiǎn)，根據(jù)規(guī)定也必須簽署知情同意書。如因患者病情危重，有可能引起嚴(yán)重意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者進(jìn)行胃鏡、支氣管鏡、膀胱鏡等內(nèi)鏡檢查，插入導(dǎo)尿管等可能引起強(qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況，必須認(rèn)真履行告之義務(wù)和填寫知情同意書。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑼對(duì)新開展的手術(shù)或大型手術(shù)等，應(yīng)由科主任親自交待知情同意內(nèi)容并簽字。⑽技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會(huì)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個(gè)科室根據(jù)本科特點(diǎn)自行掌握。（如進(jìn)口耗材與國產(chǎn)耗材）⑾診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療（如抗結(jié)核治療）、開腹探查手術(shù)等。病歷書寫與落實(shí)核心制度201侵權(quán)責(zé)任法

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⑿使用可能引起強(qiáng)烈反應(yīng)或具有較強(qiáng)毒副作用的藥物如化療藥物、大劑量激素等，應(yīng)詳細(xì)向患者告知應(yīng)用的必要性和可能出現(xiàn)的后果。⒀各種醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用的藥品、耗材、病人自費(fèi)項(xiàng)目等，如使用將給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，事前必須履行告知義務(wù)。⒁患者不愿進(jìn)行必須的檢查和治療時(shí)，必須有患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字。（如嚴(yán)重心動(dòng)過緩者不做心臟起搏治療隨時(shí)可能危及患者生命，動(dòng)脈血管栓塞不及時(shí)手術(shù)可導(dǎo)致截肢甚至危及患者生命。）病歷書寫與落實(shí)核心制度201

⒂自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者必須有患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字。（本院技術(shù)水平目前不能解決患者的疾病，院方要求患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，患者拒絕轉(zhuǎn)院者，也必須簽字。）⒃危重病人外出檢查和轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)入本院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）必須認(rèn)真評(píng)估，告之家屬檢查的必要性和存在的風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)措施（人員、搶救物資）和簽署同意書。醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)環(huán)節(jié)管理的規(guī)定。病歷書寫與落實(shí)核心制度201重視患者對(duì)醫(yī)療方案的選擇權(quán)

如果一種疾病的治療存在多種醫(yī)療方案時(shí)，必須書面告知患者，否則會(huì)產(chǎn)生比較復(fù)雜的后果。很多疾病都有多種治療方案，從我院技術(shù)水平來看，大多數(shù)的適宜技術(shù)都能開展，在多種的治療方案中應(yīng)當(dāng)全面告知患者各種治療的利弊（藥物治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)、器械植入等），如果是我院不能開展的治療方案而患者要求做，可以同意患者轉(zhuǎn)院治療或外請(qǐng)教授手術(shù)。病歷書寫與落實(shí)核心制度201

主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者各種醫(yī)療方案的利弊和費(fèi)用情況，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者，應(yīng)當(dāng)允許患者優(yōu)先選擇價(jià)廉的治療方案。最終選擇醫(yī)療方案的權(quán)利在患者本人，不得誘導(dǎo)患者實(shí)施昂貴的醫(yī)療方案。如果患者選擇昂貴的治療方案時(shí)，要求在病歷中有書面記錄（知情、選擇）的依據(jù)。

如果風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，