一例護(hù)理不良事件分析(手術(shù)室異物遺留預(yù)防)

護(hù)理不良事件

匯報(bào)人：時(shí)間：

——《手術(shù)異物遺留體內(nèi)的防范》

事件概況時(shí)間地點(diǎn)：年月日

第X手術(shù)間參與手術(shù)人員：手術(shù)醫(yī)生-

器械護(hù)士-巡回護(hù)士-

患者：骨科-9床左XX男47歲術(shù)前診斷：椎管狹窄在全身麻醉下行腰椎間盤切除伴椎管減壓術(shù)事件概況

術(shù)前器械護(hù)士提前半小時(shí)上臺(tái)，整理無菌器械臺(tái)，依次清點(diǎn)鹽水巾、紗布、器械（骨科基礎(chǔ)、脊髓器械）并檢查器械各關(guān)節(jié)性能（包括羊角拉鉤-螺帽沒看）。手術(shù)于10時(shí)30分開始，于13時(shí)40分行椎管減壓，遞羊角拉鉤牽開切口，在減壓減到一半時(shí)X主任發(fā)現(xiàn)羊角拉鉤缺螺帽，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生臺(tái)上臺(tái)下立即尋找，并未找到，并將此事第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長。事件概況

關(guān)閉體腔前，C臂進(jìn)行切口及切口周邊全面透視，在正位、側(cè)位下均未發(fā)現(xiàn)螺帽，確認(rèn)螺帽不在手術(shù)切口內(nèi)，關(guān)閉切口。術(shù)畢，護(hù)士長及李老師、唐老師、成老師、劉老師、張XX、宋XX等人員多次翻抖敷料、垃圾桶及術(shù)間地面，均未找到螺帽。約18時(shí)聯(lián)系消毒供應(yīng)科老師，（得知消毒供應(yīng)科確實(shí)有一螺帽，不知道是哪個(gè)器械上的螺帽，就收拾下）器械護(hù)士親自到消毒供應(yīng)科核實(shí)確認(rèn)螺帽是否是羊角拉鉤的螺帽，經(jīng)確認(rèn)螺帽正好與羊角拉鉤相吻合，螺帽找到。手術(shù)異物遺留體內(nèi)原因?你知道嗎？討論原因分析

針對骨科器械清點(diǎn)完整性檢查分析，此次事件發(fā)生的原因有：術(shù)前清點(diǎn)器械有誤，對手術(shù)器械的關(guān)節(jié)部位零件不熟悉，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無數(shù)，清點(diǎn)器械時(shí)檢查螺帽意識淡薄，護(hù)士工作疏忽，風(fēng)險(xiǎn)意識差，工作責(zé)任心不強(qiáng)。

羊角拉鉤螺帽遺失事件分析護(hù)士因素（包括消供科）未嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作其他因素清點(diǎn)因素手術(shù)因素手術(shù)器械較多，清點(diǎn)易遺漏手術(shù)較少，護(hù)士重視度不足護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識差器械完整性檢查被疏忽配件短缺導(dǎo)致心中無數(shù)洗手護(hù)士清點(diǎn)器械檢查螺帽意識淡薄護(hù)士前日夜間加班，疲憊，精力不佳對手術(shù)器械不熟，培訓(xùn)力度不夠異物遺留的主要原因（總結(jié)）物品（器械、敷料)清點(diǎn)不清清點(diǎn)制度不規(guī)范科室的管理制度不健全，沒有嚴(yán)格的制定和執(zhí)行手術(shù)物品和器械的管理與檢查制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度、術(shù)后物品查驗(yàn)制度。管理不到位，制度制定之后執(zhí)行力度不夠，致使制度有名無實(shí)。手術(shù)室護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行器械檢查清點(diǎn)制度，操作技術(shù)不夠熟練，致使術(shù)中遇到緊急情況時(shí)忙亂無紊影響了器械正常清點(diǎn)。術(shù)前沒有仔細(xì)檢查器械和物品的完整性與質(zhì)量，致使螺絲掉落或部件折損。物品清點(diǎn)不清的因素1.人為因素：醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄。由于責(zé)任心不強(qiáng)，有章不循、經(jīng)驗(yàn)不足，對手術(shù)過程中可導(dǎo)致手術(shù)物品遺留體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)識。2.管理不到位:清點(diǎn)制度管理不完善，執(zhí)行力不強(qiáng)，清點(diǎn)的方法欠規(guī)范性、統(tǒng)一性、全面性。護(hù)理記錄不規(guī)范引起錯(cuò)記、漏記。3.器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包及術(shù)前未檢查器械物品的完整性，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不完整，導(dǎo)致清點(diǎn)不清。PDCA整改——P：計(jì)劃1、針對魚骨圖原因分析，科室成立專項(xiàng)小組，由護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士等人員組成，落實(shí)術(shù)前術(shù)后器械、物品清點(diǎn)零差錯(cuò)工作。2、進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測，監(jiān)測范圍為所有器械、物品清點(diǎn)的規(guī)范完整性檢查等環(huán)節(jié)。PDCA整改——D:執(zhí)行1、落實(shí)制度，認(rèn)真執(zhí)行(1)、嚴(yán)格學(xué)習(xí)科室相關(guān)核心制度，術(shù)前、術(shù)后器械清點(diǎn)制度，并進(jìn)行質(zhì)控。(2)、清點(diǎn)器械時(shí)要檢查器械的完整性，做到心中有數(shù)。(3)、器械較多的手術(shù)，提前30分鐘上臺(tái)，檢查并整理器械。2、提高護(hù)士清點(diǎn)器械螺帽的安全意識，嚴(yán)格按照工作流程及規(guī)范進(jìn)行操作(1)、加強(qiáng)洗手護(hù)士物品清點(diǎn)的意識。(2)、提高護(hù)上對術(shù)中器械完整性有誤的風(fēng)險(xiǎn)意識。(3)、上臺(tái)前對骨科器械螺帽檢查工作落到實(shí)處。PDCA整改——C:檢查通過此次螺帽遺失的事件要引起全科人員的高度重視，經(jīng)過臨床流程再次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守器械物品的清點(diǎn)制度。1、各崗位職責(zé)要掌握到位，并且嚴(yán)格落實(shí)到臨床操作流程。2、監(jiān)測洗手護(hù)士術(shù)前、術(shù)后清點(diǎn)器械、物品的情況，是否落到實(shí)處。3、監(jiān)測洗手護(hù)士清點(diǎn)及檢查器械的流程。PDCA整改——A:總結(jié)通過此次事件的發(fā)生，要吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將各崗位職責(zé)落到實(shí)處，加強(qiáng)工作的責(zé)