腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)

腓總神經(jīng)損傷康復(fù)

骨關(guān)節(jié)康復(fù)科中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院徐峰腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第1頁

第一節(jié)概述

一、腓總神經(jīng)解剖

于腘窩上方自坐骨神經(jīng)分出，繞過腓骨頭而至小腿前部，分出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，分布于小腿外側(cè)面，然后形成腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)支配腓骨長肌和腓骨短肌，并分出足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足中間皮神經(jīng)，分布于2～5趾背側(cè)皮膚。腓深神經(jīng)支配脛骨前肌、踇長伸肌、踇短伸肌和趾短伸肌，并分出皮支到1.2趾間背側(cè)。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第2頁二、損傷原因位置表淺,在下肢神經(jīng)損傷中最多見。。撞擊、擠夾、壓迫、冷凍、電擊、放射性傷、火器傷等外界原因損害代謝障礙（糖尿?。⒔Y(jié)締組織疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎）和麻風所累。腓骨小頭或腓骨頸骨折、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等。醫(yī)源性神經(jīng)損傷:小腿石膏固定太緊、術(shù)中直接切割、牽拉、長時壓迫等缺血性神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第3頁（一）運動障礙:癱瘓、主動運動消失、肌肉萎縮、畸形腓骨肌及脛骨前肌群癱瘓和萎縮，患者不能伸足、提足、揚趾及伸足外翻，呈馬蹄內(nèi)翻足。足下垂，走路呈跨閾步態(tài)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮稱。。三臨床表現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第4頁（二）感覺障礙局部麻木、刺痛、感覺過敏、感覺減退小腿前外側(cè)和足背,包含第一趾間隙皮膚感覺減退或缺失。跟腱反射不受影響。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第5頁(三)疼痛(四)皮膚營養(yǎng)性改變(五)血管功效障礙(六)骨質(zhì)疏松灼性、刺激性神經(jīng)痛,幻覺痛無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損血管收縮及舒張能力減弱最常見于周圍神經(jīng)高位完全性損傷腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第6頁四、診療病史外傷史、注意易損傷部位、問詢有沒有障礙。體征有沒有畸形扣擊試驗(Tinel征)汗腺功效檢驗神經(jīng)電生理檢驗

腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第7頁

五、神經(jīng)損傷分類

(一)神經(jīng)功效障礙神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙,神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動功效顯著而無肌萎縮,痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功效可自行恢復(fù),不留后遺癥。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第8頁(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端軸突和髓鞘發(fā)生變性,神經(jīng)內(nèi)膜管完整,軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功效喪失,肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變,多能自行恢復(fù)。(三)神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全離斷,神經(jīng)功效完全喪失,需手術(shù)修復(fù),方能恢復(fù)功效。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第9頁第二節(jié)康復(fù)評定一、運動功效評定望診肢體周徑測試肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第10頁運動功效恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后運動功效恢復(fù)等級

恢復(fù)等級評定標準0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠端肌肉均可見收縮3級（M3）全部主要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進行全部運動，包含獨立或協(xié)同5級（M5）完全正常腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第11頁

二、感覺功效評定

包含觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點區(qū)分覺、皮膚定位覺、皮膚圖形區(qū)分覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。

腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第12頁感覺功效恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后感覺功效恢復(fù)等級恢復(fù)等級評定標準0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺抵達S3水平外，二點區(qū)分覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第13頁三、電生理評定1、強度一時間曲線檢驗經(jīng)過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。2.肌電圖檢驗經(jīng)過針極肌電圖檢驗，可判斷神經(jīng)受損程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第14頁肌電圖評定標準:（1）輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。（2）中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超出20％，波幅下降不超出50％。（3）重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。（4）完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干對應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第15頁3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)情況。4.體感誘發(fā)電位檢驗刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮統(tǒng)計電位，含有靈敏度高、對病變進行定量預(yù)計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第16頁5.直流感應(yīng)電檢驗法通常在神經(jīng)受損后15～20天可取得陽性結(jié)果。觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和主動性反應(yīng)等。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第17頁四、ADL能力評定ADL評定對了解病人能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分主要。分類:1.基本或軀體ADL（BADL）Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂Kenny自理評定等2.工具性ADL（IADL）功效活動問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第18頁第三節(jié)康復(fù)治療短期目標早期康復(fù)目標主要是及早消除炎癥、水腫,促進神經(jīng)再生,預(yù)防肢體發(fā)生攣縮畸形。長久目標使病人最大程度地恢復(fù)原有功效,恢復(fù)正常日常生活和社會活動,重返工作崗位或從事力所能及工作,提升病人生活質(zhì)量。---PT、OT、文體、康復(fù)評定、理療、矯形器、心理治療等腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第19頁一、早期康復(fù)(一)運動療法1.主動運動神經(jīng)病損程度較輕,在早期也可進行主動運動。2.保持功效位大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功效位3.被動運動主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度,預(yù)防肌肉攣縮變形。--PT等腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第20頁被動運動時應(yīng)注意

①只在無痛范圍內(nèi)進行②在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進行③運動速度要慢④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第21頁(二)理療溫熱療法激光療法水療法(三)矯形器治療可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位早期夾板目標是預(yù)防攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板目標是矯正畸形和助動重點是預(yù)防足畸形:小腿矯形器或穿矯正鞋腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第22頁常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第23頁二、恢復(fù)期康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。此期康復(fù)重點在于:促進神經(jīng)再生保持肌肉質(zhì)量增強肌力促進感覺功效恢復(fù)。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第24頁(一)促進神經(jīng)再生1.物理療法電流電場法、脈沖電磁場法1934年Willians、1946年Marsh等學者證實直流電正負極對神經(jīng)纖維作用效果相反，即神經(jīng)纖維含有顯著負極趨向性。今后采取全植入式電極微弱電流刺激促進神經(jīng)再生在試驗動物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷修復(fù)。臨床上已經(jīng)有一些報道，脈沖電磁場能使神經(jīng)病損病人早期得到康復(fù)。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第25頁2．藥品治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯、腺苷鈷胺等神經(jīng)生長因子（NGF）和成纖維細胞生長因子（FGF）研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。NGF對神經(jīng)生物效應(yīng)為:保護神經(jīng)元、促進神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進移植神經(jīng)組織生長。FGF分為酸性（aFGF）和堿性（bFGF）兩類。當前臨床應(yīng)用為基因重組bFGF，能促進神經(jīng)再生和晶體再生、加速傷口愈合。所以bFGF對創(chuàng)傷引發(fā)周圍神經(jīng)損傷很適用。用藥路徑有兩種:一為肌注，二為局部導(dǎo)入。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第26頁(二)減慢肌肉萎縮

1.神經(jīng)肌肉電刺激（NES）使肌肉收縮,延遲萎縮發(fā)生；肌肉收縮能改進血液循環(huán),減輕水腫或失水發(fā)生,抑制肌肉纖維化；給予適當電刺激后,神經(jīng)恢復(fù)速度加緊。2.按摩3.被動運動注意不能過分牽拉和按壓完全癱瘓肌肉腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第27頁(三)增強肌力和促進運動功效恢復(fù)（1）運動療法:運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動次序漸進，動作應(yīng)遲緩，范圍應(yīng)盡可能大。運動療法與溫熱療法、水療配合效果更佳。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第28頁

①當肌力為1~2級時，使用助力運動。方法有:治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動；借助滑輪懸吊帶、滑板、水浮力等減輕重力運動。②當肌力為2~3級時，采取范圍較大助力運動、主動運動，逐步降低輔助力量，但應(yīng)防止肌肉過分疲勞。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第29頁

③當肌力增至3+~4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性訓練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負重。增加肌力抗阻運動方法有:漸進抗阻運動短暫最大負載等長收縮練習等速練習。標準是大重量、少重復(fù)。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第30頁2.電療法可選取NES或肌電生物反饋療法后者效果更加好,并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段怎樣使用肌肉。治療中必須依據(jù)病情調(diào)整改療參數(shù),伴隨神經(jīng)再支配,肌肉功效逐步恢復(fù),所以電刺激波寬和斷電時間逐步縮小,每次治療肌肉收縮次數(shù)逐步增加。當肌力到達4級時,就可停頓電刺激治療,改為抗阻運動為主。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第31頁3.作業(yè)療法比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。治療中不停增加訓練難度與時間,以增強肌肉靈活性和耐力。應(yīng)注意預(yù)防因為感覺障礙而引發(fā)機械摩擦性損傷。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第32頁(四)促進感覺功效恢復(fù)局部麻木感、灼痛:非手術(shù)療法和手術(shù)治療前者包含藥品（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥品離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。對非手術(shù)療法不能緩解者，能夠選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采取脊髓電刺激療法。感覺過敏:采取脫敏療法感覺喪失:在促進神經(jīng)再生治療基礎(chǔ)上,采取感覺重建方法治療。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第33頁(五)解除心理障礙周圍神經(jīng)損傷病人,往往伴有心理問題,擔心損傷后不能恢復(fù)、就診經(jīng)濟負擔、損傷產(chǎn)生家庭和工作等方面問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。可采取醫(yī)學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人心理障礙,使其發(fā)揮主觀能動性,主動地進行康復(fù)治療。也可經(jīng)過作業(yè)治療來改進病人心理狀態(tài)。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第34頁(六)病人再教育重視感覺障礙患者再教育首先必須讓病人認識到單靠醫(yī)生和治療師,不能使受傷肢體完全恢復(fù)功效,病人應(yīng)主動主動地參加治療。早期就應(yīng)在病情允許下,在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動,以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。周圍神經(jīng)損傷病人常有感覺喪失,所以失去了對疼痛保護機制。無感覺區(qū)輕易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷,因為傷口有營養(yǎng)障礙,較難愈合。必須教育病人不要用無感覺部位去接觸危險物體,如運轉(zhuǎn)中機器、搬運重物。燒飯、煮水時易被燙傷,吸煙時煙頭也會無意識地燒傷無感覺區(qū)。對有感覺喪失手、手指,應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷,應(yīng)保護足底,尤其是在穿鞋時,要預(yù)防足磨損。無感覺區(qū)也輕易發(fā)生壓迫潰瘍,在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損,若出現(xiàn)石膏、夾板松脫、碎裂,應(yīng)馬上去就診。。腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第35頁(七)手術(shù)治療標準上越早修復(fù)越好,傷后3個月以內(nèi)手術(shù)效果最好。閉合性腓總神經(jīng)傷盡管有自行恢復(fù)可能,但也應(yīng)盡早手術(shù)探查

腓總神經(jīng)損傷的康復(fù)第36頁手術(shù)治療分為:神經(jīng)離斷首選神經(jīng)端端吻合神經(jīng)缺損過大，自體腓腸神經(jīng)移植，或/腓總神經(jīng)遠斷端與脛神經(jīng)行端側(cè)吻合神經(jīng)卡壓首選探查松解術(shù)脛后肌腱轉(zhuǎn)移，至足背以代替伸肌功效，糾正足下垂畸形,包含: