老年人基本信息表【模板】

附件1老年人基本信息表A1姓名A2性別□男□女A3年齡歲（周歲）A4民族A5宗教信仰□無□有A6身份證號碼A7戶籍□本地戶口□外地戶口A8婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況A9文化程度□文盲及半文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)?？萍耙陨稀醪辉擜10主要經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□其他補貼A11是否有養(yǎng)老金收入□無□有，養(yǎng)老金收入元/月A12是否為經(jīng)濟困難家庭□否□特困家庭□低保家庭□低保邊緣家庭A13是否為持證殘疾人□是□否A14醫(yī)保類別□職工基本醫(yī)療保險□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□其他醫(yī)療保障□無任何保障A15是否購買了商業(yè)健康（醫(yī)療）保險□是□否A16現(xiàn)住場所□自有產(chǎn)權(quán)房、私房等□各類租賃房等□養(yǎng)老院或類似機構(gòu)□護理院或類似機構(gòu)□醫(yī)院或類似機構(gòu)A17如住在非機構(gòu)，和誰在一起居住□獨居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□與孫輩居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親友居住□其他

A18疾病診斷A18-1癡呆癥□有□無A18-2精神疾病（可多選）□無□精神分裂癥□雙相情感障礙□偏執(zhí)性精神障礙□分裂情感性障礙□癲癇所致精神障礙□精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙A18-3是否患有這些疾?。啥噙x）□無

□腫瘤（晚期）□嚴重心律失常□壓瘡□慢性心力衰竭（心功能III-IV級）

□慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）□多器官功能衰竭□蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不足（重度）□慢性阻塞性肺疾?。ǚ涡牟⌒墓δ躀II-IV級）

□呼吸衰竭□腦血管意外合并吞咽障礙其他：A19近30天內(nèi)意外事件A19-1跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A19-2走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A19-3噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A19-4自殺□無￡發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上A19-5其它A20最近7天是否接受過醫(yī)療護理服務(wù)？□是□否A21戶籍所在地鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）社（村）路號A22現(xiàn)居住地址鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）社（村）路號郵編住宅電話手機代理人姓名與申請人關(guān)系代理人地址電話手機申請人（代理人）簽字：年月日養(yǎng)老服務(wù)意愿養(yǎng)老服務(wù)形式□居家養(yǎng)老□機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)意愿調(diào)查（一）直接生活照顧：□穿衣□修飾□口腔清潔□皮膚清潔□喂食服務(wù)□排泄照料（二）間接生活照顧：□居室清潔

□更換洗滌

□上門維修□定期探訪□膳食服務(wù)

□文化教育□娛樂休閑□室外休閑（戶外）□緊急呼援□法律援助□轉(zhuǎn)介服務(wù)□咨詢服務(wù)（三）精神心理照顧：□危機干預(yù)□溝通□精神支持

□心理疏導(dǎo)□心理咨詢（四）康復(fù)護理照顧：□定期翻身□壓瘡預(yù)防□活動肢體□肢體保健

□康復(fù)活動□預(yù)防保健□健康咨詢□健康管理□健康教育□臨終關(guān)懷其他：附件2老年人能力評估誠信聲明本次困難老年人能力評估中，所表現(xiàn)和回答的關(guān)于評估對象如有任何虛假的情況，愿意放棄相應(yīng)的資格，并承擔(dān)由此帶來的相應(yīng)后果。特此聲明！ 簽字日期： 年 月 日協(xié)助評估人與評估對象的關(guān)系：□配偶 □子女 □親屬 □其：簽字日期： 年 月 日附件3老年人日常生活活動能力評定量表（試行）編號： 姓名： 評估時間： 評估事項評 估 內(nèi) 容評估分（1）進食0分=完全依賴別人或耗費時間過長5分=需部分幫助（夾飯、盛飯、切面包）或只會用湯匙進食10分=自理（2（室行走）0分=不能活動，包括不能使用輪椅5分=在輪椅上可獨立行動，包括可獨立操縱輪椅10分=需幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）15分=在平地獨立行走45m（可用拐杖、助行器等輔助器）（3）轉(zhuǎn)移（床-椅）0分=完全依賴別人，自行完全不能坐5分=需要大量幫助，能借助健肢協(xié)助坐起或移動10分=需少量幫助，輕扶或指導(dǎo)15分=自理（4）穿衣0分=依賴別人5分=需要一半以上幫助，可完成穿脫動作。10分=自理（系開鈕扣、關(guān)開拉鏈和穿鞋）（5）用廁0分=依賴別人5分=需要部分幫助10分=自理（6）大便0分=失禁5分=偶有失禁（每周不超過一次）10分=能控制（7）小便0分=失禁、需要人導(dǎo)尿5=10分=能控制（8）修飾0分=需要幫助5分=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須評估事項評 估 內(nèi) 容評估分（9）上樓梯（上下一段0分=需要極大幫助或完全依賴他人5分=需要部分幫助（需他人攙扶、或扶著樓梯）10分=自理（10）洗澡0分=在洗澡過程中需要他人幫助5分=準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程總分評定人結(jié)論□能力完好（0級） □輕度受損（1級）□中度受損（2級） □重度受損（3級）注：評估量表包括10項檢查內(nèi)容，并有0分、5分、10分、15分4種不同的積分標準，總分為0-100分，0級：100分表示能力完好；1級：60分以上為輕度受損；2級：40-60分為中度受損；3級：40分以下為重度受損。附件4老年人認知能力評定量表（試行）編號： 姓名： 評估時間： 評估事項評 估 內(nèi) 容評估分I定向力（12分）時間定向哪一年01什么季節(jié)01幾月01幾號01星期幾01空間定向：可問老年人家或機構(gòu)的位置省01市01區(qū)01什么地方（小區(qū)）01幾樓01人物定向這是誰：名字或關(guān)系01幾歲：陌生人大致年齡01II記憶力（3分）看物（或看圖）后，說出內(nèi)容，順序不要求皮球01國旗01樹木01III注意力和計算力（5分）100-7（或數(shù)字計算）=01-7=01-7=01-7=01-7=01IV回憶能力（3分）回憶看物（看圖）說出內(nèi)容，順序不要求皮球01國旗01樹木01評估事項評估 內(nèi) 容評估分V語言能力（7分）命名：識別出表、筆就算對手表01鉛筆01復(fù)述：必須完全相同才算正確如：說出不少于7個字的一句話01理解：三步命令，按說的去做右手拿紙01兩手對折01放在大腿上01說一句完整的句子01總分評定人結(jié)論□能力完好（0級）□中度受損（2級）□輕度受損（1級）□重度受損（3級）檢查內(nèi)容，總分級：10-20分為中度受損；3級：≤9分為重度受損。附件5老年人綜合能力評估報告（試行）姓 名性 別聯(lián)系電話身份證號評估時間評估地點戶籍地婚姻狀況文化程度家庭經(jīng)濟困難種類□特困家庭 □低保家庭□低保邊緣家庭□其他家庭是 否持證殘疾□是 □否是，請?zhí)顚憵埣驳燃壴u估結(jié)論日常生活活動能力 級 認知能力 級綜合分析0能力完好生活自理能力0級，認知能力為0級。1輕度失能生活自理能力0級或1級，認知能力1級。2中度失能12級；21級。3重度失能3級；3級；生活自理能力2級，認知能力2級。等級變更條款302上提高一個等級；重度殘疾（殘疾等級一、二級，多重殘疾）直接評定為重度失能；無法自行翻身、處于昏迷狀態(tài)或植物人者，直接評定為重度失能；認定等級□0能力完好□1輕度失能□2中度失能□3重度失能照護建議形式□居家養(yǎng)老 □養(yǎng)老機構(gòu)護理等級三級護理：80周歲以下。二級護理：80～90周歲；患有慢性病。一級護理：輕度失能。特一護理：中度失能。（22級。照護建議護理等級特三護理：重度失能（33級；昏迷狀態(tài)或植物人狀。專需護理:需要專門照護者；有鼻飼或者留置導(dǎo)尿或者膀胱造瘺或者胃腸道造瘺者；Ⅲ度以上壓瘡；經(jīng)醫(yī)生確認可以入住機構(gòu)的氣管切開者；由于特殊原因需要專門照護者。評估人員評估機構(gòu)附件6平陽縣老年人養(yǎng)老服務(wù)照護告知書評估機構(gòu) 評估員于 年 月 日對 老（身份證 行老年人能力評估。經(jīng)評估，最終評估結(jié)論為 。感謝您對我們工作的配合和支持，祝您健康長壽！XXX鎮(zhèn)人民政府5日內(nèi)向原評估機構(gòu)（居家養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老（生活照顧康復(fù)護理照顧精神慰藉服務(wù)其它服務(wù)）服務(wù)。被評估人或代理人簽字 年 月 日附件7平陽縣老年人能力評估機構(gòu)備案表備案編號：機構(gòu)基本信息機構(gòu)名稱登記性質(zhì)□企業(yè)□社會組織□事業(yè)單位統(tǒng)