醫(yī)保政策培訓(xùn)知識普及課件

匯報(bào)人：XXX醫(yī)保政策培訓(xùn)MedicalinsurancepolicytrainingClickenterreplacementtextClickenterreplacementtextClickenterreplacementtextClickenterreplacementtextClickenterreplacement匯報(bào)時(shí)間：XX年基本醫(yī)療保障知識普及醫(yī)保政策相關(guān)概述各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)保政策存在問題醫(yī)保政策管理要求目錄/CONTENTS01.

02.

03.

04.Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.PART.01醫(yī)保政策相關(guān)概述參保范圍本市機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會團(tuán)體城鎮(zhèn)企業(yè)民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種市直離休市直保健城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居民醫(yī)保大學(xué)生醫(yī)保鐵路醫(yī)保新農(nóng)合與我院簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的城區(qū)有以下城區(qū)：在此輸入城區(qū)名稱，并實(shí)行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)?！沂谢踞t(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生醫(yī)保新型農(nóng)村合作醫(yī)療鐵路醫(yī)保市直保健市直離休企業(yè)離休傷殘軍人……基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分類甲類藥品乙類藥品自費(fèi)藥品甲類、乙類藥品費(fèi)用分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保者個人支付自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個人自付起付線我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元醫(yī)保政策相關(guān)概述基本醫(yī)療個人自付醫(yī)療等級人員類別起付線甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休11.2%二級在職600元11%退休8.8%一級在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)療范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬以上20萬以下的（含20萬）4%大額醫(yī)療個人自付費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注20萬以上（最高賠付30萬元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.PART.02各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓III期伴并發(fā)癥治療在職20%5000元退休15%糖尿病伴發(fā)癥治療在職20%5000元退休15%各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注精神病在職20%2000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策大額醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個保險(xiǎn)年度內(nèi)住院門診緊急搶救門診治療部分重癥疾病門診治療部分慢性疾病其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過10萬以上時(shí)，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬。居民醫(yī)療保險(xiǎn)各中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）18周歲以下的居民低收入家庭的老人參保對象肝炎定額：4770元結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元其他病種定額：1800元居民醫(yī)保定額參照城外職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按照國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)計(jì)范圍。居民醫(yī)保三大目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付個人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.PART.03醫(yī)保政策存在問題醫(yī)保政策存在問題大學(xué)生醫(yī)保在本市的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本?？粕?、全日制研究生登記對象在一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)保基金累計(jì)支付數(shù)額）支付限額肝炎定額：4770元結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元其他病程定額：1800元大學(xué)生醫(yī)保定額鐵路醫(yī)保鐵路醫(yī)保定額結(jié)核內(nèi)、外科定額：5300元肝炎定額：XXXX元其他感染性疾病定額：XXXX元鐵路醫(yī)保三大目錄按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬。醫(yī)保政策存在問題年度內(nèi)住院次數(shù)及起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院參保狀態(tài)在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工醫(yī)療費(fèi)用16%12.8%13%10.4%10%8%三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院參保狀態(tài)在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.Clickheretoenteryourtextchangethecolororsizeofthetext.PART.04醫(yī)保政策管理要求新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》新型農(nóng)村合作醫(yī)療不得使用《藥品目錄》外藥品。嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的40%新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過度醫(yī)療。嚴(yán)格控制過度輔助檢查參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)（一個參保年度內(nèi)）大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上（含10萬元）20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%醫(yī)保政策管理要求入院標(biāo)準(zhǔn)知情同意分解住院科室互轉(zhuǎn)解決辦法務(wù)必要與患者簽訂知情同意書。乙類藥品費(fèi)用不得超過總藥品費(fèi)用的70%，不得私自增加使用任務(wù)藥品。用我們專業(yè)人員精湛的醫(yī)術(shù)吸引更多有需要的患者來我院求醫(yī)?？刂迫司≡横t(yī)療費(fèi)用，按當(dāng)月住院總?cè)舜螄?yán)格按照各類別定額控制統(tǒng)籌支付費(fèi)用，超出部分將不納入醫(yī)療費(fèi)入。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療流程，杜絕因流程問題造成無法收回費(fèi)用的情況。騙保行為新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品：脂溶性維生素等；使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬，未填寫知情同意書。降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院。分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)、艾