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文檔簡(jiǎn)介
九病區(qū)
2021.04前言泌尿系統(tǒng)是排泄系統(tǒng)的一局部,負(fù)責(zé)尿液的產(chǎn)生、運(yùn)送、儲(chǔ)存與排泄。泌尿系統(tǒng)包括左右兩顆腎臟、左右兩條輸尿管、膀胱、以及尿道。泌尿系結(jié)石在泌尿系中是一種常見(jiàn)病癥,主要的發(fā)病部位是輸尿管、尿道和膀胱等,是結(jié)石病癥的總稱。輸尿管結(jié)石是尿石癥的常見(jiàn)類型,由于輸尿管是一條細(xì)小狹長(zhǎng)的管道,一旦被結(jié)石堵塞,會(huì)引起血尿、絞痛、惡心嘔吐及腎積水等病癥,多發(fā)生于中壯年,男、女比例為3~9∶1,輸尿管結(jié)石的主要病癥是絞痛和血尿,常見(jiàn)并發(fā)癥是梗阻和感染,對(duì)腎功能影響之大,臨床上需盡快處理。前言病史生命體征:測(cè):T:36.3℃P:78次/分R:20次/分BP:120/75mmH呼吸道準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備心理狀態(tài)自理能力評(píng)分:100分Braden評(píng)分:23分預(yù)防墜床/跌倒評(píng)分:0分疼痛評(píng)分:2分
護(hù)理診斷
護(hù)理措施生命體征T:36.6℃P:67次/分R:20次/分BP:137/74mmHgSPO2:96%局部傷口情況管道有效引流和標(biāo)識(shí)其他管道情況疼痛評(píng)分:0分、自理能力評(píng)分:35分、Braden評(píng)分:16分防墜床/跌倒評(píng)分:4分Autar:10分導(dǎo)管滑脫評(píng)分8分左腎造瘺管護(hù)理固定:妥善固定,翻身時(shí)防止受壓,定時(shí)測(cè)量外露長(zhǎng)度,防止滑脫。保持左腎造瘺管引流通暢:定時(shí)擠壓,2~3次/日嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀并記錄。引流袋每日更換一次,低于造瘺處,防止逆流引起感染。導(dǎo)尿管護(hù)理心理護(hù)理:加強(qiáng)溝通,講解留置尿管的目的,重要性,切勿自行拔出。保持通暢:保持管路的密閉,引流通暢。防止管道受壓、扭曲、堵塞。預(yù)防感染:①引流管低于恥骨聯(lián)合及時(shí)傾倒尿袋。②保持尿道口清潔,溫水清潔1-2次/日。③更換抗返流尿袋1次/周。④指導(dǎo)多飲水,飲水量達(dá)2000ml/日以上,以到達(dá)內(nèi)沖洗的目的,預(yù)防尿路結(jié)石的形成。4.觀察記錄:觀察引流液性狀、顏色、量,發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí),鼓勵(lì)多飲水,必要時(shí)做膀胱沖洗,每周檢查尿常規(guī)。5.活動(dòng):離床活動(dòng)時(shí)妥善固定導(dǎo)尿管,以防脫出。
護(hù)理診斷出血舒適度的改變疼痛有脫管的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥:感染、下肢靜脈血栓護(hù)理措施嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化并及時(shí)記錄禁食禁飲,安置患者去枕平臥位〔6小時(shí)后取舒適體位〕指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力的方式以緩解疼痛,必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。妥善固定各導(dǎo)管,予以標(biāo)識(shí)。告知患者及家屬各管道的名稱、作用及本卷須知。密切觀察病情變化,觀察引流液的量、性狀、顏色,指導(dǎo)患者家屬被動(dòng)活動(dòng)下肢的方法,以警惕并發(fā)癥的發(fā)生。疼痛評(píng)分:1分生活自理能力評(píng)分:65分
壓瘡評(píng)分:23分
防跌倒防墜床評(píng)分:3分Autar評(píng)分:6分導(dǎo)管滑脫評(píng)分:8分。
查對(duì),自我介紹,洗/噴手解釋下床活動(dòng)目的評(píng)估生命體征、出血情況、肌力、機(jī)體活動(dòng)能力、床頭抬高90度有無(wú)頭暈生命體征平穩(wěn)、無(wú)活動(dòng)性出血、肌力?4級(jí)、機(jī)體活動(dòng)能力?2度、床頭抬高至90度后患者無(wú)頭暈生命體征不平穩(wěn)、有活動(dòng)性出血、肌力?4級(jí)、機(jī)體活動(dòng)能力?2度妥善固定各種管路,保持在位、通暢,防止逆流出現(xiàn)以上任一情況,不能下床活動(dòng)抬高床頭45-60度,取半坐臥位10-20min,患者無(wú)不適后,協(xié)助取側(cè)臥位妥善固定各種管路,觀察通暢情況協(xié)助患者床頭坐立5-10min,觀察患者有無(wú)面色改變、胸悶、心慌、頭暈等病癥扶患者站立1-2min,無(wú)不適即可扶其行走,身體虛弱者扶住床欄沿床四周活動(dòng)活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者病情要求、體力、感覺(jué)而定患者下床活動(dòng)結(jié)束后,先坐于床邊,床頭抬高45-60度協(xié)助患者側(cè)臥躺下,將雙下肢移至床上
首次下床流程
護(hù)理問(wèn)題舒適度的改變排尿形態(tài)的改變有導(dǎo)管脫管的危險(xiǎn)跌倒、墜床的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥:感染
護(hù)理措施安置患者予舒適體位,予患者舒適指導(dǎo),保持床單元的清潔,舒適。保持病室安靜。保持會(huì)陰部的清潔,多飲水,每日2500ml左右。妥善固定導(dǎo)管,密切觀察引流液的量、性狀、顏色,準(zhǔn)確記錄。密切觀察患者病情變化,查看切口敷料傷口皮膚情況,注意觀察體溫和血象,有無(wú)發(fā)熱、切口感染等現(xiàn)象。
出院指導(dǎo)多飲水,每日飲水量在2000--3000ml左右,睡前應(yīng)飲水250ml,以增加尿量防止結(jié)石的復(fù)發(fā)。2.注意休息,三月內(nèi)防止重體力勞動(dòng)。3.根據(jù)結(jié)石成分給予飲食指導(dǎo):予以清淡、易消化的飲食,防止食用含鈣及含草酸高的食物,如:牛
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