山東省科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種申報(bào)表

附件1山東省科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種申報(bào)表（2024）申報(bào)單位名稱（公章）單位法人代表（簽章）單位辦公地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真號碼電子信箱填表日期年月日二〇二四年七月填表說明申報(bào)表應(yīng)由單位法定代表人（或委托授權(quán)人）簽字，并加蓋單位公章。申報(bào)單位名稱必須與單位公章一致。單位辦公地址應(yīng)寫明區(qū)（市）縣以及具體的街道、門牌號等信息。申報(bào)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，保證所有材料的真實(shí)性。由此可能引起的法律糾紛，由申報(bào)單位負(fù)責(zé)。申報(bào)表用A4紙雙面打印（允許表格跨頁），與附件材料一并裝訂成冊。一、申報(bào)單位基本情況（山東省分公司）機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼辦公地址成立時(shí)間（年月日）科技保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話（座機(jī)）郵箱號（手機(jī)）傳真號機(jī)構(gòu)簡介（發(fā)展歷程、發(fā)展現(xiàn)狀、管理理念、主營業(yè)務(wù)、近年來取得經(jīng)濟(jì)社會效益及獎勵(lì)情況、發(fā)展規(guī)劃等，限1000字）二、科技保險(xiǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)及團(tuán)隊(duì)人員簡介（限500字）二、申報(bào)的科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本情況序號險(xiǎn)種名稱險(xiǎn)種批準(zhǔn)號或備案號所屬科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種類別費(fèi)率或區(qū)間費(fèi)率（注：1.行數(shù)不夠自行增加。2.險(xiǎn)種名稱應(yīng)是備案或批準(zhǔn)全稱，不得使用簡稱、單位內(nèi)部名稱等不標(biāo)準(zhǔn)名稱代替。3.請準(zhǔn)確填寫險(xiǎn)種批準(zhǔn)號或備案號。4.所屬科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種類別按通知的“險(xiǎn)種主要類型”劃分）三、申報(bào)的科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種具體情況（一個(gè)險(xiǎn)種一張表）險(xiǎn)種名稱險(xiǎn)種批準(zhǔn)號或備案號上市時(shí)間（年月）一、險(xiǎn)種簡介（明確險(xiǎn)種保障范圍，200字內(nèi)）二、險(xiǎn)種保障作用（分擔(dān)分散科技型企業(yè)研發(fā)經(jīng)營過程風(fēng)險(xiǎn)作用描述，500字內(nèi)）三、險(xiǎn)種承保條件。（限500字）四、申請單位意見本單位為申報(bào)科技保險(xiǎn)險(xiǎn)種所提交的相關(guān)信息和材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。負(fù)責(zé)人簽名：