皮膚過敏接診記錄范文

皮膚過敏接診記錄范文第一篇皮膚過敏接診記錄范文第一篇1、書寫整體護(hù)理病歷的意義2、整體護(hù)理病歷的內(nèi)容整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容；（1）入院病人評估表（即護(hù)理病歷首頁）這些資料主要包括：病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

入院診斷、收集資料時間護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態(tài)。生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

病史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的病人。

由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（2）護(hù)理記錄單（PIO）書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：書寫格式首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。

記錄完另起一行右首簽全名。護(hù)理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。

交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。

另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。

有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)即前面有的護(hù)理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。

出院前一天的護(hù)理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。

護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（3）出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士簽名。

出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。3、書寫護(hù)理病歷相關(guān)注意事項（1）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

（2）危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。（3）書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。

（3）出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士簽名。出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識。

盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。

不能千篇一律或模式化。3、書寫護(hù)理病歷相關(guān)注意事項（1）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。

（2）危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。（3）書寫護(hù)理病歷以后，取消交班報告，減少重復(fù)勞動，晨會交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。

皮膚過敏接診記錄范文第二篇2.書寫規(guī)范.體溫表楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。

a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號、科室后加逗→地號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。

例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。日期欄：用藍(lán)？#92；色筆填寫。

每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。

住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫逗1地，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫逗0地，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫逗1地，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。

如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為逗Ⅱ-0地，以回病室時間為手術(shù)后逗0地日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術(shù)后第9天，11:45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的逗9地后面加填逗（Ⅱ-0）地，則寫成逗9（Ⅱ-0）地；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上逗Ⅱ-0地。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。

42~40℃欄：在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時間。

a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時填寫逗轉(zhuǎn)入—五時三十分地。b.急診科送逗綠色通道地病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時間填寫逗急診入院手術(shù)地及時間，。

c.私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護(hù)士可在體溫單42℃下注明逗外出地、逗拒測地，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄注明。34~36℃欄：用藍(lán)色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明逗停xxx地，例如：在使用日期填寫逗冰毯地、逗地高辛地、逗人工輔助呼吸地；停止日期填寫逗停冰毯地、逗停地高辛地、逗停人工輔助呼吸地。

35℃下用藍(lán)色簽字筆填寫降溫方式等。體溫曲線的繪制：a.用藍(lán)筆繪制符號：口溫逗●地，腋溫逗*地，肛溫逗О地，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明逗冰毯地或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復(fù)測℃，則在℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時復(fù)測體溫℃，則在℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。

在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫逗物理降溫地。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍(lán)叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明逗體溫不升地（需低溫計測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。

f.病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母逗v地表示核實(shí)。臨時外出回病房后一定要補(bǔ)測。

脈搏曲線繪制：a.脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。

用藍(lán)黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下?？?cè)胍毫繖冢河盟{(lán)黑色筆填寫。

按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時（7AM~次日7AM）統(tǒng)計一次總?cè)肓浚òㄝ斠?、飲水、食物等），下夜班把?shù)字（不寫單位）填入前一日欄內(nèi)。排出量欄：用藍(lán)黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。

a.大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數(shù)。如無大便，則以逗0地表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以逗1/E地逗0/E地表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以逗13/2E地表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用逗*地表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。

例如：2/500(g)。b.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時（7AM~次日7AM）統(tǒng)計一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。

導(dǎo)尿病人尿量。

皮膚過敏接診記錄范文第三篇入院第一班護(hù)理記錄：你想寫護(hù)理什么的。

完整的眉欄+班次+主訴+陽性體征+護(hù)理級別+飲食+治療+處理用藥后的病情改變+下班注意觀察的重點(diǎn)+主要的宣教內(nèi)容。

如一個腹瀉伴輕度失水的護(hù)理記錄是這樣的：2007-1-22-8:00-16:00患者因排黃色稀水樣大便伴嘔吐1天于9:00平診抱入院。神志清，精神疲倦，腋測T37度，P120次/分，R32次/分，前囟眼窩稍凹陷，皮膚稍干燥，彈性稍差，腹平軟。

入院后按醫(yī)囑一級護(hù)理、半流質(zhì)飲食、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、止瀉對癥治療。處理用藥后無嘔吐，排黃色水樣大便3次，量約150ML，前囟眼窩無凹陷，皮膚彈性明顯改善，尿量明顯增加。

請下班注意觀察排便情況，已向患兒爸爸媽媽介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員的姓名、以及相關(guān)疾病的知識。特別囑注意保持臀部皮膚清潔干燥防止臀紅的發(fā)生。

簽名：XXX2007-1-22-16:00本文來自：中國護(hù)士論壇（）詳細(xì)出處參考：。

皮膚過敏接診記錄范文第四篇處理藥物過敏，首先要認(rèn)識它的一些表現(xiàn)。

輕度藥物過敏會出現(xiàn)皮膚潮紅，發(fā)癢，心悸，皮疹，呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，甚至死亡。如果服藥后出現(xiàn)不適，首先應(yīng)從它的說明書中查找蛛絲馬跡。

如果用藥后出現(xiàn)的癥狀在說明書“不良反應(yīng)”一欄已有明確注釋，則發(fā)生該藥物過敏反應(yīng)的可能性較大。另外，還可以根據(jù)用藥后的時間關(guān)系進(jìn)行推斷。

有的過敏癥狀在用藥后的數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)就會發(fā)生，如胸悶，心跳加速，臉色蒼白，脈弱，血壓下降等，需立即搶救；有的在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，如發(fā)熱，固定性紅斑，水皰，惡心，嘔吐或腹痛等；有的1~2周后發(fā)生多形紅斑，剝脫性皮炎或水腫；有的甚至在停藥后較長時間發(fā)生耳聾，再生障礙性貧血等。指導(dǎo)意見：一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，要立即停用可疑藥物，盡快去醫(yī)院及時診治。

如果過敏反應(yīng)輕微，家中又備有抗過敏藥物（如開瑞坦，撲爾敏，西替利嗪等），可按說明書指示的用法立即使用。如果患者出現(xiàn)胸悶，氣短，面色蒼白，出冷汗，手足冰涼，血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即送醫(yī)院。

在去醫(yī)院之前，要迅速設(shè)法讓患者就地平躺，讓頭偏向一側(cè)，解開衣扣，確保呼吸通暢，若能采取一些簡單的急救措施，如清除口鼻內(nèi)分泌物，吸氧，則更利于緩解病情。

皮膚過敏接診記錄范文第五篇我治療過會指甲的病歷給你抄過來！

R1經(jīng)檢查腳指甲患有甲蘚，本人要求治療

雙足指2,3,4指灰色變厚，中間隆起.

診斷：***

R2普診

完了，會指甲也屬于皮膚科的，希望對你有幫助！

一名因上嘴唇癤腫2天，伴高燒、頭痛而前來急診的男性青年患者，經(jīng)體格檢查：體溫℃，左上唇、眼周圍組織紅腫、觸痛，鼻唇溝外側(cè)有直徑的紅腫硬塊，在硬癤和硬塊的皮膚表面均有多個小膿點(diǎn)。經(jīng)追問病史，原來他在兩天前左上唇長了一個小瘡，發(fā)癢不適，即用手指擠壓小瘡，瘡口流出黃水，當(dāng)時似乎好了些，但當(dāng)天晚上，就出現(xiàn)了上述癥狀。醫(yī)生根據(jù)病史和檢查結(jié)果，診斷為上唇癤腫并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。經(jīng)抗感染治療后病愈。

皮膚過敏接診記錄范文第六篇護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容入院評估表患者入院后護(hù)士通過與家人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。

護(hù)理記錄單（PIO）PIO是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。

此護(hù)理單把護(hù)理計劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點(diǎn)：（1）護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。

針對病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄。（2）記錄實(shí)驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。

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