膽石癥診療規(guī)范2022版

膽石癥診療規(guī)范2022版

膽石癥（cholel此iasis）是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病，結(jié)

石的種類和成分不完全相同，臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石是否引起膽道感染、膽道梗阻及梗阻的部

位和程度。

【膽結(jié)石類型】

｛一）按成分分類

1,膽固醇結(jié)石單發(fā)者居多，多光滑。質(zhì)地堅(jiān)硬，呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇

98%o也有多發(fā)結(jié)石呈多面狀,X線片不顯影。

2.膽色素結(jié)石形狀不定，質(zhì)軟易碎。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細(xì)菌、蟲卵等組成。結(jié)石

的大小不等，數(shù)目較多，常隨膽汁的排放流動(dòng)，成為膽總管結(jié)石。

3.混合性結(jié)石在膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石形成后，在原來的結(jié)石外面,再有膽固醇或膽

色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線片?？娠@影。

根據(jù)報(bào)道，我國(guó)的膽結(jié)石中，混合性結(jié)石最多，膽色素結(jié)石次之，膽固醇結(jié)石最少。

（二）按部位分類①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。②膽總管結(jié)石：多為膽色素結(jié)

石?？梢栽l(fā)于膽總管，也可以來自膽囊或肝內(nèi)膽管。③肝內(nèi)膽管結(jié)石：多為膽色素結(jié)石。

呈泥沙樣,容易往下流動(dòng)，因此多數(shù)同時(shí)有膽總管結(jié)石。

（三）其他分類方法按形態(tài)分類.

【流行病學(xué)】

膽結(jié)石的發(fā)病率在不同國(guó)家、不同人種之間都存在差異，可能與遺傳因素有關(guān);不同國(guó)

家間膽結(jié)石的類型也存在差異，在西方國(guó)家,75%以上的膽結(jié)石為膽固醇型，通常發(fā)生在膽

囊內(nèi)；在非洲和亞洲，以膽色素結(jié)石為主并多見于膽管內(nèi)。生活方式如飲食習(xí)慣也是導(dǎo)致

差異的原因之一。我國(guó)膽結(jié)石的發(fā)病率隨年齡增加而上升，在同一年齡組中，女性的發(fā)病

率高于男性。

【危險(xiǎn)因素】

女性，多次生育，膽石癥家族史與膽固醇結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)。肥胖、與代謝綜合征

相關(guān)的血脂異常（特別是以高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白為主的高脂蛋白血癥W型）、

胰島素抵抗或2型糖尿病等均是膽石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

（一）膽汁的形成膽汁的溶質(zhì)組分主要包括膽酸（80%），卵磷脂和其他磷脂（16%）,

未酯化的膽固醇（4.0%）。膽汁由水分（90%）和三種脂質(zhì)即膽固醇（溶質(zhì)重量的4%）、

磷脂（24%）和膽鹽（72%）組成。肝臟分泌的基礎(chǔ)膽汁量為500-600m”d,調(diào)控膽汁流的主

要因素包括肝細(xì)胞到膽小管的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，有機(jī)陰離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)及膽管細(xì)胞的分泌。

（二）膽汁酸的腸肝循環(huán)在正常情況下膽汁酸的保存非常有效。結(jié)合和未結(jié)合膽汁酸

在整個(gè)腸道被動(dòng)吸收。結(jié)合膽汁酸在末端回腸的主動(dòng)吸收更為重要。重新吸收的膽汁酸經(jīng)

門靜脈血流被肝細(xì)胞快速吸收，重新結(jié)合再分泌到膽汁中，這一過程稱為腸肝循環(huán)。正常

膽汁酸池的大小為2~4g。在進(jìn)餐過程中，膽汁酸池至少經(jīng)過一次腸肝循環(huán)，通常情況下，

膽汁酸池一天經(jīng)過5~10個(gè)腸肝循環(huán)。腸道對(duì)膽汁酸的吸收率高達(dá)95%。

（三）膽固醇結(jié)石的發(fā)病機(jī)制體內(nèi)總膽固醇池大部分為可溶性的膽固醇,不經(jīng)修飾隨膽

汁分泌，或轉(zhuǎn)變成膽汁酸排泌。膽汁中的膽固醇80%來源于肝臟內(nèi)已形成的膽固醇池。和

該池有關(guān)的因素包括貯存的膽笛烯酯的水解、食物中的乳糜微粒，以及高密度脂蛋白

（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）。膽結(jié)石的形成與血清中

HDL的降低和LDL的升高有關(guān)。

非肥胖型的膽結(jié)石患者細(xì)胞內(nèi)總的和游離的膽固醇水平均升高，提示細(xì)胞內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)

運(yùn)的增加。肥胖、年齡、缺乏運(yùn)動(dòng)、藥物作用和激素治療等與膽道內(nèi)膽固醇排泌增多有關(guān)。

最近研究結(jié)果提示了基因與人類膽固醇結(jié)石發(fā)病有關(guān)。

膽酸在腸道內(nèi)的過度丟失或生成減少造成膽酸池的減少和排泌不足，膽汁酸的相對(duì)排泌

不足造成膽汁的超飽和?；啬c疾病、回腸手術(shù)、原發(fā)性膽汁性膽管炎、慢性淤膽可導(dǎo)致膽

酸分泌相對(duì)減少。

形成膽固醇結(jié)石的第一步是成核，即飽和膽汁中膽固醇晶體的形成。膽囊中高濃度的膽

酸將囊泡中的磷脂動(dòng)態(tài)地轉(zhuǎn)移到微體，剩余的囊泡內(nèi)的膽固醇和磷脂的比例增高而易于聚

集和融合，是晶體形成的重要步驟。膽汁中的黏蛋白含量與過度分泌也與成核有關(guān)。鈣鹽

存在于幾乎所有膽固醇結(jié)石的核心基質(zhì)中。鈣復(fù)合物干擾膽酸溶解，在成核過程中起著重

要作用。

膽囊在膽固醇結(jié)石的形成過程中也起著重要作用。膽囊切除可治愈反復(fù)發(fā)生的膽固醇

結(jié)石。膽囊黏膜濃縮膽汁，當(dāng)膽汁的酸化功能障礙時(shí)，鈣鹽更易沉淀，膽囊黏膜催化膽固

醇酯化的酶的活性明顯增高。膽囊的動(dòng)力障礙是結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)、

高位脊索損傷、妊娠、口服避孕藥、肥胖、糖尿病及奧曲肽治療均與膽囊排空障礙和膽石

癥有關(guān)。

（四）膽色素結(jié)石的發(fā)病機(jī)制膽紅素的分泌增加，膽囊淤積和炎癥使膽紅素葡糖昔酸

水解成溶解度較低的分子形式。膽囊上皮的酸化能力下降有利于鈣鹽和膽紅素的沉積。鈣

可促進(jìn)非結(jié)合膽紅素沉淀。褐色結(jié)石內(nèi)的膽紅素鈣以單體的形式存在，并交叉連接成多聚

體和晶體。

膽色素結(jié)石分黑色和褐色兩種。黑色結(jié)石的形成并無明顯的誘因，主要發(fā)生于膽囊且

不伴感染。慢性溶血、心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、年齡增長(zhǎng)、長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)及肝硬化與黑色結(jié)石

形成有關(guān)。在亞洲，褐色結(jié)石常發(fā)生于膽道且與細(xì)菌和寄生蟲感染有關(guān)。發(fā)生大腸埃希菌

感染的比例很高。

【臨床表現(xiàn)】

膽石癥的臨床表現(xiàn)與結(jié)石所在的部位、大小、性質(zhì)、并發(fā)癥有關(guān)。理論上膽石癥可分

為4期:第1期（“膽石生成期”）尚未具體形成膽石;第2期膽石已形成，但尚無癥狀;

第3期是有癥狀膽石癥（膽絞痛）；第4期出現(xiàn)膽石并發(fā)癥，如急性膽囊炎、急性化膿性膽

管炎、慢性膽囊炎、膽總管膽石梗阻、膽囊腺癌。流行病學(xué)調(diào)查顯示,大多數(shù)膽石皆無癥狀，

并可存在數(shù)十年之久。

（一）無癥狀膽囊結(jié)石無癥狀性膽囊結(jié)石是指從未出現(xiàn)過癥狀的膽囊結(jié)石病，主要靠B

超普查檢出。

（二）膽絞痛膽絞痛是最常見的主訴，由于結(jié)石堵塞膽道造成強(qiáng)直性痙攣所致的內(nèi)

臟痛。典型的膽絞痛為突然發(fā)作的劇痛，常由飽食誘發(fā)。通常位于中上腹或右上腹，偶見

左上腹、心前區(qū)，疼痛可放射致肩胛間區(qū)。在15分鐘之內(nèi)疼痛加劇至最高峰并可持續(xù)3小

時(shí)，消退較慢。可伴有嘔吐和冷汗。兩次發(fā)作間隔時(shí)間并無規(guī)律。

（三）急性膽囊炎最常見的原因是結(jié)石堵塞膽囊管造成膽囊的急性炎癥?？衫^發(fā)細(xì)

菌感染,并可造成膽囊積膿。典型的急性膽囊炎的疼痛持續(xù)3小時(shí)以上,3小時(shí)以后疼痛部位

從劍突下轉(zhuǎn)移至右上腹，并出現(xiàn)局限性的觸痛。常伴有嘔吐、低中度發(fā)熱。在年老的患者，

癥狀和體征不明顯。體檢可發(fā)現(xiàn)

Murphy征陽(yáng)性。30%-40%患者可觸及包塊，15%急性膽囊炎患者可以有黃疸。

（四）慢性膽囊炎慢性膽囊炎的患者多有急性膽囊炎和膽絞痛發(fā)作史，通常伴有膽

結(jié)石，有膽囊壁增厚、纖維化。疼痛發(fā)作時(shí)，一般不能觸及膽囊?？捎蟹磸?fù)發(fā)作的胰腺炎、

膽總管結(jié)石和膽管炎。

（五）膽總管結(jié)石和膽管炎大部分的膽總管結(jié)石為繼發(fā)性的，小部分為原發(fā)性。膽

總管結(jié)石是梗阻性黃疸的常見原因之一。膽道梗阻可造成黃疸和皮膚瘙癢，由于膽道梗阻

不完全，白陶土樣便并不常見。肝內(nèi)和肝外膽管的擴(kuò)張是診斷膽總管梗阻的有價(jià)值的征象。

長(zhǎng)期的梗阻可造成肝實(shí)質(zhì)的損害，形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化，平均時(shí)間為5年。膽總管內(nèi)

的淤泥可誘發(fā)急性胰腺炎。

膽總管結(jié)石常見的并發(fā)癥是膽管炎。梗阻和膽汁淤積可造成細(xì)菌感染。典型的臨床表

現(xiàn)是膽痛、黃疸和寒戰(zhàn)，即Charcot三聯(lián)征。臨床體征沒有特異性，可有輕度的肝大，觸痛，

偶爾可有反跳痛。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)休克和神志改變（即Reynold五聯(lián)征），肝多

發(fā)膿腫，或多器官功能衰竭。血培養(yǎng)常陽(yáng)性。最常見的病原菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、

假單胞菌屬腸球菌。合并厭氧菌感染的發(fā)生率為15%。

（六）肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石?？梢栽?/p>

發(fā)，也可因膽囊或膽總管內(nèi)的結(jié)石遷移到肝內(nèi)膽管形成繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石。它可廣泛分

布于兩肝葉膽管的各分支內(nèi)，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右葉最為多見?？梢詻]

有癥狀，也可反復(fù)發(fā)作腹痛，常伴有黃疸、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。

【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查急性膽囊炎常見白細(xì)胞增多和核左移。間歇性的胰管梗阻造成血清

淀粉醐的增高。膽囊的炎癥和水腫可壓迫膽總管或膽總管炎癥時(shí)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高,

增高水平與梗阻的程度相平行。

（二）影像學(xué)檢查

I.腹部X線片價(jià)值不大，只有13%-17%的膽結(jié)石可以顯影。若存在氣腫性膽囊炎，可

見到黏膜內(nèi)氣體勾勒出的膽囊外形。

2.超聲檢查診斷膽結(jié)石的特異度和敏感度均較很高，應(yīng)作為首選檢查。超聲下結(jié)石表

現(xiàn)為高振幅回聲及聲后陰影。還可見膽囊壁的增厚（＞2mm），黏膜內(nèi)氣體及膽囊周圍積

液。肝內(nèi)、肝外膽道擴(kuò)張?zhí)崾靖瓮饽懙拦Ｗ琛?/p>

3.超聲內(nèi)鏡（EUS）診斷膽總管結(jié)石病的敏感度和特異度均較高。因其不依賴結(jié)石的

大小和膽管的直徑，因此對(duì)于無擴(kuò)張的膽總管內(nèi)小結(jié)石的診斷尤其有價(jià)值。既往有過胃手

術(shù)史的患者其診斷的可靠性較差.

4.CT檢查CT可顯示膽管的擴(kuò)張、結(jié)石和腫塊。若高度懷疑腫瘤造成的膽總管梗阻，

則可行CT檢查。和超聲檢查相比,CT對(duì)于膽結(jié)石的診斷并不具優(yōu)勢(shì)。

5.膽管造影經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可較

精確地顯示膽道系統(tǒng),ERCP更適用于顯示較低部位的梗阻，是診斷膽總管結(jié)石的“金標(biāo)

準(zhǔn)”，而PTC顯示較高部位或近端的梗阻。PTC也是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石較可靠的方法。

6.磁共振胰膽管造影（MRCP）是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石較有價(jià)值的方法。為非侵入性

檢查，避免了ERCP和PTC所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。診斷膽管內(nèi)疾病、膽管擴(kuò)張和膽道狹窄的特異

度和敏感度均較高（圖15-9-6-1）o

圖15-9-6-1磁共振胰膽管造影（MRCP）膽石癥表現(xiàn)膽囊輪廓清晰，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石表

現(xiàn)為膽囊內(nèi)多處充盈缺損（長(zhǎng)箭頭所指），膽總管下端結(jié)石表現(xiàn)為膽總管下端充盈缺損（短

箭頭所指），結(jié)石以上膽總管輕度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。

【診斷與鑒別診斷】

診斷有賴于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。典型的膽絞痛也應(yīng)通過影像學(xué)的檢查進(jìn)一步證實(shí)。

發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石并不能排除其他能引起相似臨床表現(xiàn)的疾病，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)臋z查，排除其他內(nèi)

臟包括上消化道、結(jié)腸、腎臟和胰腺的疾病。一些腹腔外疾患如心絞痛、降主動(dòng)脈瘤、脊

髓神經(jīng)痛、胸膜炎、心包炎及不常見的代謝性疾病如遺傳性血管性水腫、急性間歇性嚇咻

病。B超有助于鑒別低位膽囊和肝下的闌尾。急性胰腺炎可由膽結(jié)石誘發(fā)，急性膽囊炎血

清淀粉酶可輕度升高,B超和CT均有助于診斷。消化性潰瘍的穿孔所致的疼痛更劇烈并伴

有腹膜刺激征。腹部X線片和CT掃描可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。注意繼發(fā)性膽汁性肝硬化和

原發(fā)性膽汁性膽管炎、結(jié)石所致的膽管炎與硬化性膽管炎的鑒別。

【并發(fā)癥】

最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍

膿腫和穿孔等。慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥。此外還有胰腺炎、肝膿腫、

膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎和膽囊癌等。

【治療】

無癥狀膽石癥患者出現(xiàn)癥狀和并發(fā)癥的比例很低，一般無須治療。是否需要行膽囊切

除術(shù)基于以下三方面的評(píng)估:①癥狀發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度是否影響患者日常生活;②既往

曾有過膽石癥相關(guān)的并發(fā)癥;③存在出現(xiàn)膽石癥并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)石直徑＞3cm或膽囊

先天異常者也建議預(yù)防性膽囊切除術(shù)。一旦出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥，應(yīng)充分考慮手術(shù)或藥物治

療。

（一）手術(shù)治療

L腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證為有癥狀的膽囊結(jié)石，急性膽囊炎