Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)和搶救

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

的早期表現(xiàn)和搶救長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)觀沙嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心周愛(ài)棠副主任醫(yī)師

提綱一.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制二.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)三.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷四.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救五.典型病例Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是以IgE為介導(dǎo)的對(duì)變應(yīng)原的全身性反應(yīng)。當(dāng)變應(yīng)原初次進(jìn)入機(jī)體后，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白E（IgE），IgE則結(jié)合于組織的肥大細(xì)胞與血液嗜堿性粒細(xì)胞的受體上。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入后，則與IgE發(fā)生特異性結(jié)合，結(jié)合的復(fù)合物促使肥大細(xì)胞等釋放組織胺、緩激肽、白三烯及前列腺素等，它們使血管平滑肌松弛、支氣管平滑肌收縮及毛細(xì)血管通透性增加，使血漿進(jìn)入間隙。過(guò)敏反應(yīng)亦可促使血小板釋放血小板活化因子（PAF），它亦使血管擴(kuò)張、支氣管收縮、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈收縮從而產(chǎn)生一系列癥狀。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)

（一）兩個(gè)特點(diǎn)：1.☆猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。2.

☆有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷甚至死亡。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的早期表現(xiàn)（二）早期表現(xiàn)；在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。皮膚粘膜表現(xiàn)：過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹……；呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴……。循環(huán)障礙表現(xiàn)：病人有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱繼之發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降……。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：意識(shí)方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈……。其它癥狀：比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛……。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷

（一）與輸液反應(yīng)的鑒別；最常見(jiàn)的輸液反應(yīng)：系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)所引起，輸液反應(yīng)絕大部分表現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，一般出現(xiàn)于輸液后30分鐘至1小時(shí)內(nèi)，有些可在15分鐘內(nèi)發(fā)生，多數(shù)血壓正常。寒顫往往是患者再次尋求醫(yī)生的首發(fā)原因。過(guò)敏反應(yīng)：①有明確的過(guò)敏癥狀與體征，如皮膚搔癢、皮疹，蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、等；②胸悶、氣憋，誘發(fā)哮喘、過(guò)敏性休克等；③進(jìn)入極少量藥物，立即出現(xiàn)癥狀。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷輸液反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)：

過(guò)敏反應(yīng)其他輸液反應(yīng)病因IgE抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)致熱原、微粒、微生物突出表現(xiàn)胸悶、氣憋寒戰(zhàn)、發(fā)熱累及臟器多器官非多器官與發(fā)熱有關(guān)無(wú)關(guān)有關(guān)與輸液量關(guān)系數(shù)滴即刻發(fā)生需要一定數(shù)量液體癥狀與體溫關(guān)系癥狀與體溫?zé)o關(guān)，癥狀與體溫平行，如38℃致意識(shí)障礙如41℃致意識(shí)障礙

少數(shù)過(guò)敏反應(yīng)者可有寒戰(zhàn)，甚至發(fā)熱，但多伴有胸悶、氣憋。如鑒別困難時(shí)，可用兼顧治療，即用激素的同時(shí)可使用腎上腺素。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的鑒別診斷與迷走血管性暈厥的鑒別

迷走血管性暈厥：多見(jiàn)于注射后，特別是精神緊張、有脫水或低血壓傾向者?？稍诖蜥樅罂沙霈F(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度血壓下降、甚至?xí)炟?，但常有心?dòng)過(guò)緩，無(wú)搔癢或皮疹等過(guò)敏表現(xiàn)，平臥后立即恢復(fù)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救

概述：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救要明確一線(xiàn)用藥和二線(xiàn)用藥第一線(xiàn)藥物是：腎上腺素、吸氧和輸液；第二線(xiàn)藥物是：糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物等Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救（一）搶救程序：一旦確診1立即停止含有過(guò)敏原的液體輸入，換掉輸液器和管道，（不要拔針）沖掉原液后，接上生理鹽水快速滴入→2保持水平臥位，足部稍抬高(無(wú)呼吸困難時(shí)）注意暢通氣道！→3立即im腎上腺素→4高流量吸5建立有效的靜脈通道，進(jìn)行靜脈液體復(fù)蘇6用糖皮質(zhì)激素→7使用抗組織胺藥物→8同時(shí)注意神志，瞳孔監(jiān)測(cè):EKG,BPPR聽(tīng)心、肺，記尿量等。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救（二）搶救時(shí)腎上腺素應(yīng)用技巧；

腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物1.關(guān)于給藥途徑：過(guò)去一般采用皮下注射，近年來(lái)主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘。2.腎上腺素(0.1%)使用劑量；

成人：0.5ml（mg)im/次

>12歲：0.5ml（mg)im/次

<6月：0.1ml（mg)im/次

>6月～6歲：0.15m（mg)im/次

>6歲～12歲：0.3ml(mg)im次Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救3.靜脈推注腎上腺素劑量及方法：使用1:10,000腎上腺素溶液靜注一定不能用1:1,000（0.1%）腎上腺素溶液靜注（十分危險(xiǎn)！?。。?/p>

成人：0.1%腎上腺素溶液0.1～0.3ml＋0.9%NS10ml靜脈推注（慢！5-10分鐘以上）

兒童：推薦0.01mg/kg（最大劑量0.3mg）相當(dāng)于1:10,000腎上腺素溶液（0.1mL/kg）

記?。河袟l件要心電監(jiān)護(hù)，一定每分鐘測(cè)量血壓及脈搏

注意：腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來(lái)?yè)尵冗^(guò)敏性休克，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是是驟停心律，而過(guò)敏反應(yīng)是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺復(fù)蘇指南中均有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆！?。、裥妥儜B(tài)反應(yīng)的搶救4.腎上腺素靜脈滴注劑量及方法：成人：

0.1%腎上腺素溶液1mg(1mL)+250mL

ivgtt

初始輸注速率為15~60滴/min[60滴/min=1mL=60mL/h]),根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速,兒童：

0.1%腎上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀釋到100mLNSivgtt

根據(jù)反應(yīng)調(diào)定滴速，1mL/h滴速相當(dāng)于0.1μg/kg/min；例如20kg的小孩調(diào)定滴速為20mL/h

記?。河袟l件要心電監(jiān)護(hù)，無(wú)設(shè)備時(shí)一定每分鐘測(cè)量血壓及脈搏。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救5.對(duì)一般病人（指收縮壓〉40mmHg）應(yīng)用腎上腺素的方法：首劑宜用0.3-0.5mg肌肉注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。如無(wú)效可在5-15分鐘重復(fù)給藥?；虬慈缦绿幚怼?.搶救極危重病人（指收縮壓＜40mmhg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征時(shí)）應(yīng)用腎上腺素的方法：

R:腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時(shí)觀察心律和心率，必要時(shí)可按上述時(shí)間重復(fù)給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，可逐漸加量。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救7.搶救心臟驟停病人時(shí)腎上腺素的用法：對(duì)心臟驟停病人毫不猶豫地、極快地、給予大劑量腎上腺素。一般給藥程序是，1-3mg（每3分鐘）靜脈注射，無(wú)效改3-5mg（每3分鐘）靜脈注射（均要稀釋?zhuān)缓箪o脈點(diǎn)滴。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救（三）搶救時(shí)靜脈液體復(fù)蘇的應(yīng)用；1.補(bǔ)液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先快后慢☆見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

☆見(jiàn)驚給鈣2.靜脈液體的選擇：以等滲晶體液的生理鹽水首選，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救3.靜脈液體復(fù)蘇的液體量：成人以等滲晶體液（生理鹽水）1000ml快速靜滴（30分鐘）根據(jù)血壓情況掌握輸液量，嚴(yán)重的病人甚至可達(dá)到4L，在美國(guó)聯(lián)合編寫(xiě)組的過(guò)敏反應(yīng)處理指南中提到，10分鐘后血管容量擴(kuò)張1倍，因此在最初5分鐘內(nèi)應(yīng)輸液5-10ml/kg,約250-500ml。（2）兒童以20ml/Kg液體量輸入Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救4.心臟驟停病人的液體復(fù)蘇療法：

瀕死性過(guò)敏反應(yīng)使血管極度擴(kuò)張，血管內(nèi)容積明顯增大。需要輸入大量液體。需要快速擴(kuò)容，至少開(kāi)放2個(gè)粗針靜脈通道，加壓輸液，盡快輸入大量（一般4-8L）等滲晶體液。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救（四）搶救時(shí)激素的用量、用法；1.氫化考的松：<1歲25mg;>1～6歲50mg;>6～12歲100mg;>12歲200mg;加入50%葡萄糖

40ml靜注（慢）（均稀釋?zhuān)?.地塞米松：10～20mg加入50%葡萄糖40ml靜注（慢）Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救(五)搶救時(shí)如何使用抗組織胺類(lèi)藥物；1.成人:R:異丙嗪50mg，肌肉注射2.小兒推薦氯苯那敏（撲而敏)肌注：副作用小

<1歲0.1mg/kg.次

>1~6歲2.5mg；

>6歲~12歲5mg；

>12歲或成人10～20mg；Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救（六）其他搶救措施；1.

伴有心率極快的病人（如150-160次/分）在靜脈注射（緩慢推注！）腎上腺素的同時(shí)，，觀察心率，如心率減慢，可繼續(xù)推注。2.存在相對(duì)或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩病人，可用阿托品或654-2治療。3.伴有氣道梗阻的病人：喉頭水腫是常見(jiàn)的致命原因之一。一般通過(guò)使用腎上腺素與糖皮質(zhì)激素可緩解。在完全窒息的情況下可做環(huán)夾膜穿刺；4.重癥病人，除上述搶救措施外，根據(jù)病情可使用血管活性藥物，糾正酸中毒藥物，呼吸興奮劑：洛貝林，可拉明，支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑、氨茶堿等藥物。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的搶救特別強(qiáng)調(diào)的是：一定要現(xiàn)場(chǎng)搶救！！！因?yàn)檫^(guò)敏性休克呈閃電般的過(guò)程，發(fā)病急而兇險(xiǎn)，但治療后緩解亦很快，做過(guò)大樣本綜述的藥理專(zhuān)家均強(qiáng)調(diào)應(yīng)立即現(xiàn)場(chǎng)搶救，不宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。有報(bào)道Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)死亡的20例中，2例在個(gè)人診所就醫(yī)，1例未經(jīng)處理轉(zhuǎn)院，到醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，1例未經(jīng)處理2分鐘死亡；2例發(fā)生在家中，送到醫(yī)院時(shí)均已死亡。典型病例一例罕見(jiàn)超敏體質(zhì)病人：青霉素皮試發(fā)生過(guò)敏性休克并心博驟停的搶救體會(huì)本人臨床工作40多年來(lái)接診青霉素過(guò)敏反應(yīng)病人10例，其中1例在皮試中發(fā)生過(guò)敏性休克并心博驟停，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。為引起同道們警惕，特報(bào)告如下：典型病例

患者女32歲有無(wú)藥物過(guò)敏史不祥，因患支氣管炎給于PNC抗炎治療，當(dāng)皮試液剛注入數(shù)秒鐘后，患者突覺(jué)全身皮膚瘙癢、胸悶、氣促，一分鐘后意識(shí)不清，立即休克臥位，吸氧，取鹽酸腎上腺素1mgim

st！異丙嗪25mgim

st！此時(shí)面色發(fā)青，口吐白泡，BP：0/0頸A搏動(dòng)及心音消失考慮心臟驟仃，立即心前區(qū)扣擊復(fù)律，胸前區(qū)心臟按壓，口對(duì)口呼吸，迅速建立兩條靜脈輸液通道，一組輸入低右500mlivgtt”（快速），一組輸入10%GS100ml＋多巴胺20mg＋間羥胺40mgivgtt”，50%GS20ml+DXM20mgivst！并監(jiān)測(cè)BP、心音，每5分鐘一次，5分鐘后BP仍為0/0，取鹽酸腎上腺素0.5mg＋NS10mliv每5分鐘一次（共用3次），10分鐘后BP40/20mmHg，有吞咽反射，雙肺可聞哮鳴音，EKG：“室速”，50%GS20ml＋Lidoca