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文檔簡介

危險化學品建設項目安全審查

簡易審查申請表

項目名稱

申請單位

經(jīng)辦人

聯(lián)系電話

填寫日期年月日

南京市應急管理局制樣

單位名稱

注冊地址

成立日期郵政編碼

建設

經(jīng)濟類型聯(lián)系電話

單位

基本法定代表人安全生產(chǎn)負責人

情況

現(xiàn)有產(chǎn)品及

生產(chǎn)能力

已取得的相關(guān)安

全生產(chǎn)許可情況

項目名稱

項目性質(zhì)□新建□改建□擴建□生產(chǎn)□儲存□長輸管道

建設

項目地址

項目

項目內(nèi)容

基本

情況立項相關(guān)文件

規(guī)劃相關(guān)文件

建設單位意見：

主要負責人（簽字）（加蓋公章）

年月日

建設項目周邊狀況（包括建設項目與周邊重要場所、區(qū)域、設施和企業(yè)的距離及可

能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設施的相互影響）

工藝流程簡述（包括涉及的重點監(jiān)管危險化工工藝）

工藝技術(shù)

來源

是否構(gòu)成重大危險源重大危險源等級

是否重點監(jiān)管危原料/產(chǎn)品/規(guī)模

品名

險化學品伴有/儲存(噸)

涉及的

危險化

學品

評價單位

安全

評價項目負責人法定代表人

單位

資質(zhì)證書編號

設計單位

安全項目負責人法定代表人

設施

設計

承擔的主要任務

單位

資質(zhì)證書編號

（建設項目由多個設計單位承擔的，續(xù)表分別填寫）

建設項目所在地區(qū)級應急管理部門意見：

（加蓋公章）

年月日

建設項目所在地市級應急管理部門意見：

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