精神科完整病歷模板范文

精神科完整病歷模板范文第1篇精神科完整病歷模板范文第1篇摘要總結(jié)精神科兩年來(lái)發(fā)生的護(hù)理缺陷，包括護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、責(zé)任心欠缺、健康宣教未到位、基礎(chǔ)護(hù)理未落實(shí)等。通過(guò)分析總結(jié)認(rèn)為，加強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的教育及安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)理部指導(dǎo)、督促護(hù)士長(zhǎng)做好分層級(jí)管理及績(jī)效考核，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，調(diào)動(dòng)精神科護(hù)士工作積極性，提高綜合素質(zhì)，有效防范護(hù)理缺陷，提高了患者滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞：護(hù)理缺陷;分析;對(duì)策

1臨床資料

我院精神科病房10個(gè)，其中重性精神科病房5個(gè)，開(kāi)放精神科病房3個(gè)，成癮醫(yī)學(xué)科2個(gè);共有護(hù)士139人，其中副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師16人，護(hù)師56人，護(hù)士64人。護(hù)理部每月安排2組以上的護(hù)理質(zhì)量管理小組成員檢查科室臨床護(hù)理質(zhì)量及每周一次的護(hù)士長(zhǎng)晚夜班查房，每月底收集、整理、分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)，情節(jié)嚴(yán)重者，護(hù)理部主任到病房指導(dǎo)，逐一整改，并在一周后復(fù)查。近兩年來(lái)，患者的滿(mǎn)意度明顯提高，從20的95%提高到20的`，醫(yī)護(hù)更加和諧。

2護(hù)理缺陷

基礎(chǔ)護(hù)理及危重病人的護(hù)理：①責(zé)任護(hù)士未注重患者的衛(wèi)生處置，患者的指甲、胡須較長(zhǎng);②患者床單位欠整潔，床上有血跡;③陪人及陪床的管理欠規(guī)范，陪人和患者睡在一個(gè)床上;④患者床頭柜及床下用物擺放凌亂;⑤責(zé)任護(hù)士迎檢技巧欠缺。⑥危重病人的生活護(hù)理依靠陪人。

搶救藥物：①大部分護(hù)士對(duì)腎上腺素的作用、劑量、濃度等相關(guān)知識(shí)掌握不全;對(duì)輸氧的相關(guān)知識(shí)，如預(yù)期目標(biāo)、四防內(nèi)容回答不全;②個(gè)別科室的搶救車(chē)無(wú)物品示意圖，存在數(shù)量與登記不相符的情況。

護(hù)士長(zhǎng)晚夜班查房：①值班護(hù)士著裝欠規(guī)范，未穿白色工作褲，工作服有污跡，未戴胸牌等;②值班護(hù)士未按查房要求查房，即重性精神科值班護(hù)士需15～30分鐘巡視病房一次;③開(kāi)啟的消毒液、生理鹽水、藥物等未注明開(kāi)瓶時(shí)間;⑤值班護(hù)士對(duì)病房動(dòng)態(tài)不清楚。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)：①部分科室體溫單填寫(xiě)有漏項(xiàng)，如缺體重或血壓記錄等;②長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單缺執(zhí)行人簽名等現(xiàn)象;③護(hù)理記錄未充分保持連續(xù)性，不能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人病情，如：有護(hù)理問(wèn)題或醫(yī)護(hù)協(xié)作性問(wèn)題記錄無(wú)處置、無(wú)觀(guān)察評(píng)價(jià)記錄;有效果評(píng)價(jià)記錄無(wú)原因分析及處理記錄;新入院重癥患者無(wú)入院記錄等

病房管理：①部分護(hù)士對(duì)查對(duì)制度及“三查八對(duì)一注意”掌握不全;②高危藥品標(biāo)示不規(guī)范，并與其它藥品混放;③部分病房病人多，患者用物多，擺放欠整齊。

消毒隔離：①消毒劑開(kāi)瓶后，無(wú)開(kāi)瓶記錄;②壓脈帶沒(méi)有做到一人一用一洗，送CSSD清洗量少;③保潔室管理不規(guī)范，放置較多的生活垃圾、私人用品等;④抽考護(hù)士洗手有不合格現(xiàn)象，主要是洗手流程不熟悉、洗手指征未掌握。

3護(hù)理缺陷原因分析

臨床一線(xiàn)護(hù)士人力配備不足，病房護(hù)士實(shí)際床護(hù)比只有1：～，不能落實(shí)護(hù)士包病人。病房加床后，未相應(yīng)增加護(hù)士;崗位設(shè)置及護(hù)士數(shù)量配備不合理;醫(yī)院機(jī)制問(wèn)題導(dǎo)致護(hù)士的工作積極性未得到充分發(fā)揮等。

護(hù)士分工方式及排班模式導(dǎo)致工作效率不高。_要求每名責(zé)任護(hù)士包干的患者不超過(guò)8名，當(dāng)班的所有護(hù)士均分管床位，并實(shí)施APN排班，即P班、N班為雙線(xiàn)班。而實(shí)際工作中，很難做到。

護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵體現(xiàn)不夠，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的評(píng)價(jià)意識(shí)及能力較弱。對(duì)全程、全面、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)停留于比較表淺的理解，背誦條款多，實(shí)施個(gè)性化、人性化的護(hù)理措施少。

4護(hù)理缺陷的防范對(duì)策

加強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)的教育，使護(hù)士懂法、知法，護(hù)理部不定期組織培訓(xùn)，讓她們了解、熟悉護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，如：侵權(quán)行為與犯罪、疏忽大意與瀆職罪、臨床護(hù)理記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、收禮與、品與物品管理、護(hù)士法律身份與責(zé)任、處理患者醫(yī)囑及安樂(lè)死問(wèn)題等[2]，科室護(hù)士長(zhǎng)在每日的晨會(huì)上提問(wèn)，明確護(hù)理工作與法律的關(guān)系，在日常護(hù)理工作中，提高自我保護(hù)意識(shí)，避免護(hù)理缺陷的發(fā)生[3]。

加強(qiáng)對(duì)護(hù)士服務(wù)意識(shí)教育，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，將“以病人為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士在做好規(guī)定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需求，提供全程化、無(wú)縫隙護(hù)理，使護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。

護(hù)理部督促、指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)士分層級(jí)管理和績(jī)效考核方案，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性及主動(dòng)性，提高護(hù)理工作效率及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室護(hù)士專(zhuān)科技能培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，熟練掌握本科常見(jiàn)理論知識(shí)及護(hù)理技術(shù)，每個(gè)護(hù)士均建立個(gè)人技術(shù)檔案。

成立質(zhì)控小組，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。科室成立質(zhì)量控制小組，每月分析護(hù)理過(guò)程和環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)護(hù)理安全管理的可行性和有效性[4]。護(hù)士長(zhǎng)做到一日五查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)解決，并與績(jī)效掛鉤。護(hù)理部不定期督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，制定對(duì)策，協(xié)助處理，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

參考文獻(xiàn)

1李凌江，李小麟.精神科護(hù)理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，：4～5.

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3娟，何歡.神經(jīng)外科護(hù)理糾紛常見(jiàn)原因分析及護(hù)理對(duì)策【J】.當(dāng)代護(hù)士(專(zhuān)科版)，，(7)：179～180.

4王海燕.淺析手術(shù)室護(hù)理安全隱患及防范【J】.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2010，(11)：103～104.

精神科完整病歷模板范文第2篇一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

精神科完整病歷模板范文第3篇一、門(mén)（急）診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀(guān)期間，急診留觀(guān)病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給）

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。

精神科完整病歷模板范文第4篇（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)供給，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價(jià)部門(mén)規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。

精神科完整病歷模板范文第5篇第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。

第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案患者的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門(mén)（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)（急）診病歷檔案。

第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求供給有關(guān)證明材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門(mén)（急）診病歷檔案的部門(mén)（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)印或者復(fù)制。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員保管。

封存的病歷能夠是復(fù)印件。

精神科完整病歷模板范文第6篇（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

精神科完整病歷模板范文第7篇一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管-理-員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。

二、病