病歷本范文(篇一)

病歷本范文(篇一)病歷本范文(篇一)你看病了醫(yī)生給你寫(xiě)的病例書(shū)其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，請(qǐng)閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。《規(guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

病歷本范文(篇二)徐浦中醫(yī)院內(nèi)科2017-X-X主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp：停經(jīng)38天自測(cè)尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+）既往史：體健過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn)月經(jīng)史：144-5/28-30量中等痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：婚育史：已婚家族史：無(wú)特殊體健：外陰：已婚式陰道：暢，分泌物量中，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）雙附件未及初步診斷：早孕處置：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血隨診簽章：簽名:XXX

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)留意事項(xiàng)

1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)，記載應(yīng)細(xì)致、分明

。門(mén)診病歷首頁(yè)基本

資料

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過(guò)敏，須標(biāo)明。無(wú)藥物過(guò)敏，寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長(zhǎng)篇大論、規(guī)范

。3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫(xiě)（可寫(xiě)“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫(xiě)“上證”，需寫(xiě)上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問(wèn)末次月經(jīng)。

1、現(xiàn)病史主要書(shū)寫(xiě)什么？【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開(kāi)

與演化、隨同

病癥、診療經(jīng)過(guò)。

2、病史記載需求填寫(xiě)哪些內(nèi)容？【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查。

3、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性有哪些？【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

；③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

；④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

；⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

。

病歷本范文(篇三)門(mén)診病歷【要求】病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫(xiě)清楚，年齡不能寫(xiě)“成”。

如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書(shū)寫(xiě)；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書(shū)寫(xiě)。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。

門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。【格式】1.初診格式：*科、*年*月*日主訴：現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）(2)醫(yī)師簽名：***2.復(fù)診格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn)）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷。）

處理與建議：（1）(2)醫(yī)師簽名：***3.門(mén)診病歷封面見(jiàn)附頁(yè)?！臼纠砍踉\示例內(nèi)科：1994年3月20日陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開(kāi)始咳嗽，呈陣發(fā)性，無(wú)畏冷發(fā)熱，無(wú)咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg，無(wú)呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無(wú)雜音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：Hb120g/L,WBC*109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處理：（1）胸片（2）交沙霉素*3(3)復(fù)方甘草糖漿10mL*3醫(yī)師簽名：***復(fù)診示例內(nèi)科：1994年3月25日經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。胸片：雙肺紋理增粗，無(wú)主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10Ml*3(2)交沙霉素*3醫(yī)師簽名：***。

病歷本范文(篇四)住院病歷入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫(xiě)要求：（1）、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。

（3）、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。

（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。

對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）、有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

6、個(gè)人史：（1）、出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。（2）、起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

（3）、過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。

（4）、有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）、對(duì)兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。

7、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。

男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）、對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

病歷本范文(篇五)受xxx影響，基于xxx和xx市政府關(guān)于遲延復(fù)工的規(guī)定，經(jīng)公司管理層研究決定，我公司定于202x年x月x日正式復(fù)工。請(qǐng)各位員工于復(fù)工日正常上班，準(zhǔn)時(shí)到公司報(bào)到，因下列客觀原因不能按時(shí)到崗的，請(qǐng)根據(jù)不同情況履行報(bào)備手續(xù)。

1.

因當(dāng)?shù)卣扇〗煌ü苤苹蚣懈綦x的，請(qǐng)?zhí)峁┙?jīng)當(dāng)?shù)卣?、村委?huì)、居委會(huì)等的相關(guān)文件。

2.

因疑似或確診xxx進(jìn)行隔離治療的，提供醫(yī)院出具的相關(guān)掛號(hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、住院證明、隔離證明等。

3.

因有相關(guān)流行病學(xué)史(包括從xx等重點(diǎn)地區(qū)返x、途徑重點(diǎn)地區(qū)，曾與重點(diǎn)地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀人員有接觸史、曾與xxx病例有接觸史)需居家隔離天的，盡可能向公司提供相關(guān)旅居、出行記錄、接觸情況等。

4.

因發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉等癥狀正在就醫(yī)檢查的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等。

5.

因其他疾病原因病休的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等申請(qǐng)病假。

6.

因外地返程采取自我隔離的，優(yōu)先建議可在家辦公的申請(qǐng)?jiān)诩肄k公，無(wú)法在家辦公的亦可按照年休假、事假的順序履行相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)。

請(qǐng)各位員工在年月日時(shí)前以微信或郵件的形式將復(fù)工情況告知行政人事部。如不能復(fù)工的，請(qǐng)?jiān)谖⑿呕蜞]件中履行相應(yīng)的報(bào)備手續(xù)，同時(shí)告知您預(yù)計(jì)能到崗的時(shí)間，公司將與您協(xié)商處理。凡未能及時(shí)復(fù)工又不履行相關(guān)報(bào)備手續(xù)的，公司將根據(jù)規(guī)章制度作出嚴(yán)肅處理。同時(shí)為保障全體員工的健康安全，我公司將對(duì)辦公室做好每日消毒保障工作，也請(qǐng)各位復(fù)共員工做好個(gè)人防護(hù)工作，一同抗擊疫情，共渡難關(guān)。最后，愿春暖花開(kāi)時(shí)，我們共同自由呼吸。

xxxx有限公司

202x年x月x日

病歷本范文(篇六)門(mén)診病歷

(1)門(mén)診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門(mén)診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫(xiě)。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫(xiě)。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等

②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門(mén)診日期及隨訪要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。

(4)每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

(5)請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。

(7)門(mén)診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。

(8)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

病歷本范文(篇七)產(chǎn)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)范文

主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)?，F(xiàn)病史患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)，平時(shí)波動(dòng)于16～～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無(wú)眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過(guò)去史平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：外耳道無(wú)流膿史，無(wú)紅眼病史。

呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。

泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。

運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術(shù)史：無(wú)。

中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)

個(gè)人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進(jìn)上海第三織布廠當(dāng)工人，到過(guò)北京、南京、重慶等地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無(wú)煙酒嗜好。

月經(jīng)史137經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。28～30婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(dá)(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無(wú)皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及。

頭部

頭顱：無(wú)畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無(wú)外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼具無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，

結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良

好。

耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻部：無(wú)鼻翼動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛。

口腔：呼氣無(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒、齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏

動(dòng)，甲狀腺不腫大。

胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)

張血管。雙乳對(duì)稱，未見(jiàn)異常。

肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。

心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ聽(tīng)診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無(wú)心包摩擦

音。

腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。

聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)3～4/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門(mén)外陰發(fā)育正常，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn)裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。

脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。

神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見(jiàn)新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。

直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開(kāi)，先露頭-2。

骨盆外測(cè)量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗(yàn)及其他檢查

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無(wú)異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

初步診斷1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見(jiàn)：病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

摘要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門(mén)診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門(mén)診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過(guò)科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見(jiàn)門(mén)診產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)十分重要，書(shū)定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科門(mén)診病歷的方法，談?wù)剛€(gè)人的作法。

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患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血2個(gè)月"于xx年11月2日10Am入院.

一,病例特點(diǎn):

1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血.

2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽(yáng)性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤(pán)低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,B超示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過(guò)敏.

3,查體:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.

4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長(zhǎng),胎盤(pán)I度,羊水,胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1.宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤(pán):患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無(wú)痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤(pán)低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤(pán).

3,胎盤(pán)早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無(wú)妊高病,無(wú)外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性的陰道出血,查體未見(jiàn)明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見(jiàn)宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤(pán)后未見(jiàn)異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查B超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.

三,診療計(jì)劃:

完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查

B超注意胎盤(pán)位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).

予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgTid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1giv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤(pán)易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級(jí)XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.

上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字

門(mén)診病歷

【要求】

病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫(xiě)清楚，年齡不能寫(xiě)“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書(shū)寫(xiě)；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書(shū)寫(xiě)。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現(xiàn)病史

既往史、個(gè)人史、家庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征）

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

特殊檢查結(jié)果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

2.復(fù)診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結(jié)果

體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn)）

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果

初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：×××

3．門(mén)診病歷封面見(jiàn)附頁(yè)。

【示例】

初診示例

內(nèi)科：1994年3月20日

陣發(fā)性咳嗽半月。

半月前受涼后開(kāi)始咳嗽，呈陣發(fā)性，無(wú)畏冷發(fā)熱，無(wú)咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。

體格檢查：BP128/80mmHg,無(wú)呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無(wú)雜音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。

血常規(guī)：Hb120g/L,WBC×109/L,N,。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素×3

(3)復(fù)方甘草糖漿10mL×3

醫(yī)師簽名：×××

復(fù)診示例

內(nèi)科：1994年3月25日

經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無(wú)主質(zhì)性病變，心影正常。

處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10Ml×3

（2）交沙霉素×3

醫(yī)師簽名：×××

門(mén)診病歷沒(méi)有范文，只能給你個(gè)格式。

主訴

現(xiàn)病史

既往史回顧

診斷

處方

簽名

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書(shū)寫(xiě)范文

住院病歷

姓名：.性別：男

年齡：5歲

民族：.

出生地：.

婚況：未婚

職業(yè)：.

單位：.郵政編碼：..

常住地址：...

入院時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)病史采集時(shí)間：xx年4月13日10時(shí)

病史陳述者：患兒母親

可靠程度：基本可靠

發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門(mén)診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。

過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。

聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無(wú)特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。

鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。

口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對(duì)稱，無(wú)異常腫塊。

態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。

周圍血管：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。

觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。

聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。

腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。

運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC，GRAN%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門(mén)，感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見(jiàn)納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：WBC，GRAN%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風(fēng)熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實(shí)習(xí)醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

模板,內(nèi)容僅供參考

病歷本范文(篇八)增加病歷評(píng)審數(shù)量，細(xì)化病歷評(píng)審內(nèi)容。

較之先前的申報(bào)者本人選送5份病歷，新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定臨床系列申報(bào)者個(gè)人提交4份病案(近5年，至少含3個(gè)年度)，評(píng)審專家從《50例一覽表》中隨機(jī)抽取4份原始病案，共8份病案提交評(píng)審，被抽取到的病案不得更換。

意味著申報(bào)者5年要準(zhǔn)備好50份優(yōu)發(fā)弗篡煌詁號(hào)磋銅單擴(kuò)質(zhì)病歷。

并規(guī)定申報(bào)者要提供論文、綜述等“查重比”數(shù)據(jù)，重合度不能超過(guò)30%，并要提交原始病歷、記錄等能夠證明真實(shí)性、原創(chuàng)性的材料。

對(duì)破格申報(bào)職稱的條件有修訂。

新增加了“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽一等獎(jiǎng)可直接申報(bào)正高職稱”、“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽三等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上可直接申報(bào)副高職稱”，之前僅獲科技獎(jiǎng)的人員有破格申報(bào)條件。

新標(biāo)準(zhǔn)從2015年開(kāi)始施行，為爭(zhēng)取時(shí)間讓全省的醫(yī)務(wù)人員做好前期準(zhǔn)備，新的技術(shù)資格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條件提前一年發(fā)布.九品論文發(fā)表。

專業(yè)的論文發(fā)表。

病歷本范文(篇九)受xxx影響，基于xxx和xx市政府關(guān)于遲延復(fù)工的規(guī)定，經(jīng)公司管理層研究決定，我公司定于202x年xx月xx日正式復(fù)工。請(qǐng)各位員工于復(fù)工日正常上班，準(zhǔn)時(shí)到公司報(bào)到，因下列客觀原因不能按時(shí)到崗的，請(qǐng)根據(jù)不同情況履行報(bào)備手續(xù)。

1.因當(dāng)?shù)卣扇〗煌ü苤苹蚣懈綦x的，請(qǐng)?zhí)峁┙?jīng)當(dāng)?shù)卣?、村委?huì)、居委會(huì)等的相關(guān)文件。

2.因疑似或確診進(jìn)行隔離治療的，提供醫(yī)院出具的相關(guān)掛號(hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、住院證明、隔離證明等。

3.因有相關(guān)流行病學(xué)史(包括從xx等重點(diǎn)地區(qū)返x、途徑重點(diǎn)地區(qū)，曾與重點(diǎn)地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀人員有接觸史、曾與病例有接觸史)需居家隔離14天的，盡可能向公司提供相關(guān)旅居、出行記錄、接觸情況等。

4.因發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉等癥狀正在就醫(yī)檢查的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等。

5.因其他疾病原因病休的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等申請(qǐng)病假。

6.因外地返程采取自我隔離的，優(yōu)先建議可在家辦公的申請(qǐng)?jiān)诩肄k公，無(wú)法在家辦公的亦可按照年休假、事假的順序履行相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)。

請(qǐng)各位員工在202x年xx月xx日時(shí)前以微信或郵件的形式將復(fù)工情況告知行政人事部。如不能復(fù)工的，請(qǐng)?jiān)谖⑿呕蜞]件中履行相應(yīng)的報(bào)備手續(xù)，同時(shí)告知您預(yù)計(jì)能到崗的時(shí)間，公司將與您協(xié)商處理。凡未能及時(shí)復(fù)工又不履行相關(guān)報(bào)備手續(xù)的，公司將根據(jù)規(guī)章制度作出嚴(yán)肅處理。同時(shí)為保障全體員工的健康安全，我公司將對(duì)辦公室做好每日消毒保障工作，也請(qǐng)各位復(fù)共員工做好個(gè)人防護(hù)工作，一同抗擊疫情，共渡難關(guān)。最后，愿春暖花開(kāi)時(shí)，我們共同自由呼吸。

XXXXX有限公司

202X年XX月XX日

病歷本范文(篇十)吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1、門(mén)(急)診病歷內(nèi)容：包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

4、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

6、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

7、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

10、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見(jiàn)：

(1)、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě)；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。

(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

病歷本范文(篇十一)最美孝心美德少年事跡材料范文(一)

劉××，小名如意。母親起這個(gè)名字的初衷是希望孩子在未來(lái)的路上能夠萬(wàn)事如意、一帆風(fēng)順，然而事實(shí)卻并非如人所愿。

劉××尚未出生時(shí)，她的爸爸就丟下妻兒遠(yuǎn)赴國(guó)外，孩子甚至不曾知道爸爸長(zhǎng)什么模樣。劉××的媽媽是石家莊的一位高級(jí)語(yǔ)文教師，多次在論文比賽中獲獎(jiǎng)，對(duì)工作盡職盡責(zé)，然而天不佑人，2009年時(shí)，卻被查出患有肺癌，一年之后離開(kāi)人世，那時(shí)的劉××只有五歲，卻成了一名孤兒。

遠(yuǎn)在包頭的姥姥成了孩子在這個(gè)世界上唯一的依靠，從此這一老一少便相依為命，相互攙扶。那時(shí)，本就多病的姥姥因?yàn)殡y以承受白發(fā)人送黑發(fā)人的哀痛而一病不起，成了醫(yī)院的“常客”，年僅五、歲的劉××日夜守護(hù)在醫(yī)院，掛號(hào)，拿病歷本，叫護(hù)士換液體都成了她的任務(wù)?！拔遗阍诶牙训纳磉?，眼睛都不敢眨一下地盯著姥姥的臉，我真怕她也離開(kāi)我。”這是一個(gè)失去過(guò)親人的孩子源自內(nèi)心深深的恐懼啊!孩子的姥姥年近七十，患多種心腦血管疾病，支架手術(shù)后，下床很費(fèi)力，劉××就擔(dān)負(fù)起照顧姥姥的職責(zé)，每每去食堂打飯，食堂阿姨都只能看到孩子拿著飯盆的小手，因?yàn)閭€(gè)子太小夠不到窗口，好幾次因?yàn)闆](méi)有拿好飯盆而被灑

病歷本范文(篇十二)一、可以作為醫(yī)院事故證據(jù)的有哪些

證據(jù)范圍包括但不限于就診資料(包括門(mén)、急診、住院病史，各種檢驗(yàn)報(bào)告單，醫(yī)藥費(fèi)清單，注射單，外配處方)、護(hù)理證明、誤工及收入證明、交通費(fèi)單據(jù)、住宿費(fèi)單據(jù)、死亡證明、喪葬費(fèi)單據(jù)、撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)證明、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明。

二、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛需要怎樣收集證據(jù)

1、患者病歷

患者病歷包括門(mén)診病歷和住院病歷，是患者就診最原始的證據(jù)材料，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況、醫(yī)生的查體、診斷和處理意見(jiàn)及處方。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照xxx衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及xxx衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

2、檢驗(yàn)單

檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來(lái)越多地依賴各種檢驗(yàn)和醫(yī)療儀器。這些檢驗(yàn)結(jié)果是非常重要的個(gè)人資料，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗(yàn)出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。

3、處方及藥品

目前各醫(yī)院通常會(huì)將處方底聯(lián)交患者一份，患者要注意保存。此外藥品以及藥品包裝袋等也是較為重要的證據(jù)。處方可以反映醫(yī)生是否用錯(cuò)藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房或護(hù)士是否發(fā)錯(cuò)藥。

4、輸血輸液剩余液或包裝袋

輸血輸液在臨床上容易導(dǎo)致患者的不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或引發(fā)了醫(yī)療糾紛，患者要注意保存輸血輸液剩余液或其包裝袋，以便日后送交有關(guān)部門(mén)檢驗(yàn)。

除此之外，手術(shù)患者組織切除物等也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的有利證據(jù)。

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封。

病歷本范文(篇十三)各位員工:

受疫情影響，基于xxx和xx市政府關(guān)于遲延復(fù)工的規(guī)定，經(jīng)公司管理層研究

決定，我公司定于20xx年x月x日正式復(fù)工。請(qǐng)各位員工于復(fù)工日正常上班，準(zhǔn)時(shí)到公司報(bào)到，因下列客觀原因不能按時(shí)到崗的，請(qǐng)根據(jù)不同情況履行報(bào)備手續(xù)。

1.因當(dāng)?shù)卣扇〗煌ü苤苹蚣懈綦x的，請(qǐng)?zhí)峁┙?jīng)當(dāng)?shù)卣?、村委?huì)、居委會(huì)等的相關(guān)文件。

2.因疑似或確診______進(jìn)行隔離治療的，提供醫(yī)院出具的相關(guān)掛號(hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、住院證明、隔離證明等。

3.因有相關(guān)流行病學(xué)史(包括從xx等重點(diǎn)地區(qū)返滬、途徑重點(diǎn)地區(qū)，曾與重點(diǎn)地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀人員有接觸史、曾與______病例有接觸史)需居家隔離14天的，盡可能.向公司提供相關(guān)旅居、出行記錄、接觸情況等。

4.因發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉等癥狀正在就醫(yī)檢查的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等。

5.因其他疾病原因病休的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等中請(qǐng)病假。

6.因外地返程采取自我隔離的，優(yōu)先建議可在家辦公的申請(qǐng)?jiān)诩肄k公，無(wú)法在家辦公的亦可按照年休假、事假的順序履行相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)。

請(qǐng)各位員工在___年__月___日___時(shí)前以微信或郵件的形式將復(fù)工情況告知行政人事部。如不能復(fù)工的，請(qǐng)?jiān)谖⑿呕蜞]件中履行相應(yīng)的報(bào)備手續(xù)，同時(shí)告知您預(yù)計(jì)能到崗的時(shí)間，公司將與您協(xié)商處理。凡未能及時(shí)復(fù)工又不履行相關(guān)報(bào)備手續(xù)的，公司將根據(jù)規(guī)章制度作出嚴(yán)肅處理。同時(shí)為保障全體員工的健康安全，我公司將對(duì)辦公室做好每日消毒保障工作，也請(qǐng)各位復(fù)共員工做好個(gè)人防護(hù)工作，一同抗擊疫情，共渡難關(guān)。

最后，愿春暖花開(kāi)時(shí)，我們共同自由呼吸。

xxxxxxx有限公司

20xx年x月x日

病歷本范文(篇十四)各位同事，大家好：

受新型冠狀病毒感染的疫情影響，基于xxx和xx市政府關(guān)于遲延復(fù)工的規(guī)定，經(jīng)公司管理層討論，我司決定自x月xx日9:00起復(fù)工。

請(qǐng)各位同事在x月xx日17:00前以微信或郵件的形式回復(fù)可否正常復(fù)工，不能復(fù)工的，同時(shí)在微信或郵件中履行相應(yīng)的報(bào)備或請(qǐng)假手續(xù)。

一、因下述情形不能復(fù)工的，請(qǐng)根據(jù)不同情況履行報(bào)備手續(xù)：

1、因當(dāng)?shù)卣扇〗煌ü苤苹蚣懈綦x的，請(qǐng)?zhí)峁┙?jīng)當(dāng)?shù)卣?、村委?huì)、居委會(huì)等蓋章的相關(guān)文件；

2、因疑似或確診感染新型冠狀病毒進(jìn)行隔離治療的，提供醫(yī)院出具的相關(guān)掛號(hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、住院證明、隔離證明等；

3、因有相關(guān)流行病學(xué)史（包括從xx等重點(diǎn)地區(qū)返x、途徑重點(diǎn)地區(qū)，曾與重點(diǎn)地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀人員有接觸史、曾與新型冠狀病毒感染的肺炎病例有接觸史）需居家隔離14天的，盡可能向公司提供相關(guān)旅居、出行記錄、接觸情況等；

4、因發(fā)熱、乏力、干咳、腹瀉等癥狀正在就醫(yī)檢查的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等；

二、因下述情形不能復(fù)工的，請(qǐng)根據(jù)不同情況履行相應(yīng)請(qǐng)假手續(xù)：

1、因其他疾病原因病休的，請(qǐng)?zhí)峁焯?hào)費(fèi)單據(jù)、病歷本、檢查報(bào)告、病假單等申請(qǐng)病假；

2、因外地返x采取自我隔離的，優(yōu)先建議可在家辦公的申請(qǐng)?jiān)诩肄k公，無(wú)法在家辦公的亦可按照年休假、事假的順序履行相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)；

因前述兩項(xiàng)情形不能在x月xx日復(fù)工的，請(qǐng)?jiān)诼男袌?bào)備、請(qǐng)假手續(xù)時(shí)同時(shí)告知您預(yù)計(jì)的能到崗時(shí)間，以便公司統(tǒng)一安排公司運(yùn)作。

原則上，無(wú)前述兩項(xiàng)情形的員工請(qǐng)按時(shí)復(fù)工，如有其他特殊情形的，可與人事部溝通。未能及時(shí)復(fù)工又未履行相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)的，公司將根據(jù)規(guī)章制度給予相應(yīng)的處罰。

同時(shí)為保障員工的健康安全，我司將對(duì)辦公室做好每日消毒保障工作，也請(qǐng)各位復(fù)工同事做好個(gè)人防護(hù)工作，公司將與各位員工一同抗擊疫情，共渡難關(guān)！

以上，請(qǐng)各位同事及時(shí)回復(fù)，避免違紀(jì)。

人事部聯(lián)系方式：XX

聯(lián)系人：XX

電話：XX

郵箱：XX

XX公司

20xx年x月X日

病歷本范文(篇十五)一．活動(dòng)主題：一年，我們牽手走過(guò)

二．活動(dòng)背景：我們09歷本有3個(gè)預(yù)備黨員，12個(gè)入黨積極分子，其他的全部都是中國(guó)共青團(tuán)員，我們都是中國(guó)共青團(tuán)員的一份子，我們志愿加入中國(guó)共青團(tuán)，為他的繁榮昌盛而努力，在不短的入團(tuán)時(shí)間里，我們?nèi)嗟耐瑢W(xué)一起努力，加油，學(xué)習(xí)團(tuán)學(xué)知識(shí)，豐富自身內(nèi)涵，積極像共青團(tuán)、黨組織靠攏，一同和共青團(tuán)成長(zhǎng)，一起奮斗。在奮斗的日子里，在過(guò)去的一年里，我們09歷本這個(gè)大家庭的孩子們，一起牽手走過(guò)，褪去了稚嫩，變得成熟了，變得更加有責(zé)任感，變得更加地自信與勇敢！在一個(gè)學(xué)年即將結(jié)束的時(shí)候，我們班希望大家走下來(lái)，回顧我們一起牽手走過(guò)的一年，一起揮灑汗水和張揚(yáng)青春的一年，一起和共青團(tuán)成長(zhǎng)的一年，所以開(kāi)展了此次六月份團(tuán)日活動(dòng)——一年，我們牽手走過(guò)。來(lái)紀(jì)念我們的奮斗，我們的足跡！

三．活動(dòng)目的：

1加強(qiáng)同學(xué)們對(duì)共青團(tuán)的進(jìn)一步理解，增強(qiáng)他們的服務(wù)與責(zé)任意識(shí)。

2回顧即將過(guò)去的一個(gè)學(xué)年，全班一起總結(jié)這一年中我們的收獲與不足，并決心在下一學(xué)年加以彌補(bǔ)。

3加強(qiáng)班級(jí)同學(xué)間的交流，增強(qiáng)班級(jí)凝聚力，培養(yǎng)同學(xué)們的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

4豐富同學(xué)們的課余生活，在忙碌壓抑的期末復(fù)習(xí)期間，給同學(xué)們帶去一絲快樂(lè)，讓他們放松下。

四.活動(dòng)對(duì)象：09歷本全體同學(xué)（歡迎其他班同學(xué)來(lái)參與）與班主任——尤育號(hào)老師

五.活動(dòng)地點(diǎn)：茶山鎮(zhèn)上海灘酒家

六.活動(dòng)時(shí)間：6月11日晚5：30（暫定）

七.活動(dòng)準(zhǔn)備：

歷本團(tuán)支部成員開(kāi)會(huì)討論主題和活動(dòng)形式。

2.活動(dòng)內(nèi)容確定下來(lái)后，讓班級(jí)同學(xué)參與進(jìn)來(lái)，完善細(xì)節(jié)修改不足

3.確定地點(diǎn)，派班委與個(gè)別同學(xué)去鎮(zhèn)上聯(lián)系店家，并和他定好時(shí)間與菜品。

4.最后將活動(dòng)流程及其一切告訴全班同學(xué)。

八.活動(dòng)流程：

1．5：00全班同學(xué)在C區(qū)門(mén)口集合，向鎮(zhèn)上進(jìn)發(fā)。

2．5：30到達(dá)上海灘，全部落座。

3．在大家聚餐期間，開(kāi)展各種游戲和知識(shí)競(jìng)答比賽，調(diào)節(jié)現(xiàn)場(chǎng)氣氛。并且邀請(qǐng)老師和同學(xué)一一發(fā)言，講出自己這一年的感受，這一年的心路歷程。

4．最后，大家集體留影，留下這個(gè)美麗的瞬間。

九．活動(dòng)預(yù)算：

聚餐花費(fèi)：42*32

總需：大概1344元

十．活動(dòng)可行性評(píng)析:

1.該活動(dòng)在室內(nèi)舉行，安全性高。

2.活動(dòng)經(jīng)過(guò)很細(xì)節(jié)地討論，活動(dòng)內(nèi)容簡(jiǎn)單易行,并且得到同學(xué)的一致認(rèn)可。

學(xué)院：人文學(xué)院

班級(jí)：09歷本

策劃者：09歷本團(tuán)支部

時(shí)間：

病歷本范文(篇十六)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范主要有以下幾點(diǎn)：

１.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

２.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

５.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

書(shū)寫(xiě)病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和專科情況；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷；

8.診治意見(jiàn);

9.醫(yī)師簽名。

病歷本范文(篇十七)病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況。

門(mén)急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

較為簡(jiǎn)潔明了，只描述重點(diǎn)。

住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的紀(jì)錄。

在診療過(guò)程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

入院至出院的整個(gè)過(guò)程。

病歷本范文(篇十八)第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字