耳鼻喉科門診病歷范文

耳鼻喉科門診病歷范文第1篇耳鼻喉科門診病歷范文第1篇耳鼻喉試題精選

一．填空:

1.鼓膜的正常解剖可分為松弛部和緊張部。31

2.張仲景的傷寒雜病論促進了耳鼻喉專科臨床的進展，首載梅核氣，所載甘草湯、

桔梗湯，半夏散及湯成為后人治療咽喉疾病的常用方。3

3.鼻竇依其所在的顱骨命名可分為（上頜竇）、（額竇）、（篩竇）和（蝶竇

4.鼻前庭炎中醫(yī)稱為鼻瘡.85

5.直線加速度的末梢感受器是囊斑36

6.小兒的'咽鼓管的特點：粗、短、直。

7.面神經(jīng)伴隨聽神經(jīng)和前庭神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)聽道底部進入面神經(jīng)管，在前庭和耳蝸之間

形成膝狀神經(jīng)節(jié)。32

8.急性扁桃體炎的主要致病菌（乙型溶血性鏈球菌），最常見的局部并發(fā)癥（扁桃體

周圍膿腫）

9.喉阻塞吸氣期四凹征:胸骨上窩,鎖骨上下窩,肋間隙,劍突下窩及上腹部于吸氣時

內(nèi)陷.176

10.肝腎陰虛型感音神經(jīng)性耳聾的方藥耳聾左慈丸加減233

二.選擇題:

1.下列哪項不是單純性鼻炎臨床表現(xiàn)：

A間歇性鼻阻B交替性鼻阻C鼻阻可隨體位改變D持續(xù)性鼻阻E以上都不對

2.變應(yīng)性鼻炎癥狀的發(fā)生主要與下列細胞激活有關(guān)：

A杯狀細胞B肥大細胞C漿細胞D嗜酸性粒細胞E以上都不是

3.、鼻出血的處理中下列哪一項不正確：

A少量出血可采取局部止血的方法

B出血點找不到時可先行前鼻孔填塞

C有明確出血點者可予以冷凍或化學(xué)燒灼等

D只要有鼻出血均采取后鼻孔填塞

E局部止血的同時可適當(dāng)配合全身用藥

4.面靜脈的解剖特點是：

A直接與海綿竇相通B靜脈較粗C靜脈較多D靜脈較細E無瓣膜

5.鼻淚管開口于A上鼻道B下鼻道C中鼻道D后鼻孔

耳鼻喉科門診病歷范文第2篇同志不僅勤于業(yè)務(wù)、技術(shù)過硬，更有一顆仁愛的心。他熱情接待每一位前來就診的患者，尤其對于老年患者，他總是不厭其煩、反反復(fù)復(fù)地為他們解答問題。同時，他還嚴格要求自己，不驕傲自滿，遵守各項紀律，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，樹立了自身良好形象。

在耳鼻喉科有許多突發(fā)性耳聾病人，這類疾病單純應(yīng)用藥物往往效果不佳，需要調(diào)節(jié)心理、改善睡眠、適當(dāng)運動等多方面綜合治療才能起效。醫(yī)生的言語、肢體語言對患者的康復(fù)有重要作用，這需要醫(yī)生有極大的耐心。總是不厭其煩地跟患者溝通，了解患者有無思想包袱，指導(dǎo)患者飲食，采取合理的鍛煉及保健方法。

除了日常工作外，還不斷學(xué)習(xí)先進技術(shù)，參加各種學(xué)術(shù)會議，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗教訓(xùn)。先后在中華、統(tǒng)計源期刊上發(fā)表論文十余篇，開展了多項新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

夫婦雖然都是國家干部，但家庭并不富裕，上有年邁的父母下有一個上大學(xué)的孩子，負擔(dān)也很重?？墒牵麑θ罕姷睦щy有著更深的理解，一直慷慨相助。他父母的村子有一漢族貧困戶，名叫xx，有兩個孩子，丈夫早逝，生活貧困，沒有住房，經(jīng)常借住別人的房子，同志聽說這件事后，主動找到xx說：“我有兩間新修的磚房，你們搬進來住，不要一分錢?！眡x激動地說道：“你真是個好人，我們一家永遠不會忘記你對我們的幫助，你真是xxx的好干部。”說“這沒什么，我是一名xxx員，這都是我應(yīng)該做的，民漢是一家人嘛！”

同志的鄰居xx有三個女兒，她常年有病，家中又缺少勞動力，生活一直困難。xx年7月xx的大女兒xx被新疆師范大學(xué)錄取，但是，xx卻無力承擔(dān)女兒的學(xué)費，望著女兒那渴望上學(xué)的眼神，xx抱著試一試的態(tài)度，來到的家中，把情況向說了一遍，當(dāng)即說道：“你是否想讓你的女兒上學(xué)，如果愿意，錢的事情我來想辦法，你什么時候有錢就什么時候還，如果沒有就算了?！辈?dāng)即拿出1000元現(xiàn)金交到xx手中。后來xx如愿以償?shù)刈哌M了校園?，F(xiàn)在xx逢人就說：如果沒有xx大叔的幫助，我就不能上學(xué)，我一定要認真讀書，向xx大叔學(xué)習(xí)，做一個對國家、對人民有用的人。

同志就是這樣一位注重團結(jié)，愛崗敬業(yè)，把心給了黨、給了國家、給了各族干部群眾的默默奉獻的好黨員好干部，為xx市的民族團結(jié)進步事業(yè)做出了榜樣。

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

首先感謝在百忙之中抽時間閱讀我的辭職信。寫這一封信時，我的心情非常復(fù)雜，從自己五年前進入我們?nèi)t(yī)院耳鼻喉科以來，由于科室主任和老師們的關(guān)心和信任，我獲得了很多成長的機會，從一名青澀的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，慢慢成長為一名合格的耳鼻喉科住院醫(yī)師。這一個溫暖的集體給了我很多的關(guān)愛和幫助，有太多的成長，也有太多的感悟。

但自從我的家庭有了小孩以來，繁重的臨床工作就讓我難以勝任，父母年紀老了，家中的小孩也非常需要媽媽的照料，我先生也長期出差在外，沒有更多的人手來照顧家庭。由于以上個人原因，我和家人經(jīng)過反復(fù)考慮和討論，希望在以后的日子里，自己能換一份相對輕松，不需要值夜班的工作，能夠有更多的時間照顧年老的父母和年幼的孩子。

在離開之際，回顧自己一路走來的日子，在我們耳鼻喉科的日子將是我以后職業(yè)生涯中非常重要的一部分，感謝一路走來有你們的幫助和教誨。最后再次對我的離職給大家?guī)淼牟槐惚硎颈浮Ｗａt(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室的所有同事身體健康，工作順利。

我很榮幸來到省*醫(yī)院耳鼻喉科參觀學(xué)習(xí)。通過這為期一天的學(xué)習(xí)，我覺得我此行收獲很大。

對我感觸最深的是省*醫(yī)院的層級管理，就像一個金字塔，層層向下遞增。在病房管理中處于金字塔尖的是護士長，然后是四個護理組長，最后是護理組長下面的責(zé)任護士。除了完成本職護理工作以外，各位護士還負責(zé)相應(yīng)的護理工作的檢查如消毒隔離、急救車等。護理組長負責(zé)檢查相應(yīng)責(zé)任護士各項護理工作完成情況，對各位護士起到直接管理的作用。而護士長通過管理護理組長及抽查進行宏觀管理。層級管理可以使護士人盡其才，充分體現(xiàn)自身價值和崗位價值，激發(fā)了護士的進取心和成就感，有利于實習(xí)護土完成由院校教育向臨床實踐的過渡，使年資相對較高的護土快速成長，剛畢業(yè)的護士夯實*基礎(chǔ)，確保護理質(zhì)量，使護理管理進一步滿足病人對護理服務(wù)需求，護士成長與*發(fā)展需求。醫(yī)護配合與醫(yī)療安全需求，促進團隊協(xié)作，實現(xiàn)“以人為本”的管理目標(biāo)。

其次是省*醫(yī)院的“五常法”。在省*醫(yī)院耳鼻喉科，“五常法”的落實達到一種完美境界。在耳鼻喉科，最引人注目的是一個個格子盒和抽屜。每個格子盒和抽屜都有相應(yīng)的標(biāo)簽紙，各種物品的擺放一目了然。不管是治療室還是護理站，任何物品及資料都定位放置，擺放得整整整齊齊。并且，“五常法”有相應(yīng)的護士及護理組長負責(zé)管理，各位護士嚴格執(zhí)行。

20xx年3月3日是第18次全國“愛耳日”，為響應(yīng)全國“愛耳日”宣傳教育活動的號召，增強人們對耳部疾病的防護意識，普及聽力殘疾預(yù)防和康復(fù)知識，我院耳鼻喉科將舉行大型義診。具體內(nèi)容如下：

一、時間：20xx年3月3日全天。

二、地點：xx市中醫(yī)院門診大樓

三、內(nèi)容：

1、耳鼻喉科專家為患者提供咨詢、義診服務(wù)。

2、發(fā)放宣傳資料。

3、進行耳鳴耳聾問卷調(diào)查。

4、活動期間，義診患者免掛號費，檢查費減半。

5、耳鳴耳聾健康知識講座。

我院耳鼻喉科診治耳鳴、耳聾優(yōu)勢明顯，極具特色，以中醫(yī)藥、針灸治療為主。經(jīng)過數(shù)年的臨床探索，對耳鳴耳聾的治療已經(jīng)形成一套集中醫(yī)中藥、針灸、中醫(yī)穴位敷貼等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的完整理論體系和獨特的治療方法，治愈有效率明顯高于單純的西醫(yī)藥治療。

歡迎廣大患者前來咨詢！

xx市中醫(yī)院耳鼻喉科

7月8日是“世界過敏性疾病日”。最新統(tǒng)計顯示，過敏性疾病已經(jīng)成為世界第六大疾病，在近30年間，過敏性疾病的發(fā)生率至少增加了3倍，涉及22%的世界人口?？此撇黄鹧鄣臐裾睢⒈茄?、結(jié)膜炎、腹瀉、哮喘等過敏性癥狀，給無數(shù)家庭帶來了長期的健康困擾。

為了提高人們對過敏性疾病的認識，我院耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、兒科、皮膚科、及康復(fù)科專家及?？漆t(yī)生，將在當(dāng)天舉辦現(xiàn)場義診咨詢活動，并開展相關(guān)主題講座。屆時，歡迎廣大民眾踴躍參與。

時間：7月8日(星期五)上午9：00～11：00

地點：一號樓門診大堂

科室：耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、兒科、皮膚科、康復(fù)科

詳情登錄：

咨詢電話：

20__年即將結(jié)束，在這一年里，五官科在各級領(lǐng)導(dǎo)的支持下，得到了較快的發(fā)展，平均每天門診量從年初的不到10人次發(fā)展到現(xiàn)在23人次，業(yè)務(wù)毛收入從年初的1萬元/月左右發(fā)展到現(xiàn)在6-7萬元/月，到11月份已經(jīng)提前完成了與郭院長簽訂到12月完成業(yè)務(wù)毛收入30萬元的任務(wù)。1月~11月門診總就診人次5160人次，其中耳鼻喉科20__人次、眼科1604人次、口腔科1551人次，夜急診187人次，收住院29人次。排醫(yī)生外出體檢30余人次，體檢總?cè)舜?200余人次。并且克服困難，努力開展業(yè)務(wù)，提高科室的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)能力，目前五官科的業(yè)務(wù)能力基本達到了二甲醫(yī)院的水平?，F(xiàn)對這一年的工作進行如下匯報：

一、積極開展業(yè)務(wù)項目

要科室的發(fā)展，吸引病人來我科就診，就必須發(fā)展業(yè)務(wù)，增加業(yè)務(wù)服務(wù)項目?；谶@一點，我科室全體人員都積極想盡辦法，克服困難，在不增加醫(yī)院的投入的情況下，合理利用醫(yī)院的資源，努力開展科室的業(yè)務(wù)，通過一年來的積極的開拓，我科室開展了以下業(yè)務(wù)：

1、耳鼻喉科：

治療項目：鼻甲注射，鼻中隔粘膜下注射，口咽部小腫物摘除，纖維喉鏡檢查及纖維喉鏡下腫物摘除術(shù)，鼓膜穿刺，鼓膜貼補，鼓膜置管，上頜竇穿刺，激光治療過敏性鼻炎、慢性鼻炎、咽部濾泡等。

開展的手術(shù)：扁桃體摘除術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)，耳前瘺管切除術(shù)，耳廓假性囊腫開窗術(shù)，乳突根治術(shù)等。

2、眼科：

治療項目：除眼科常規(guī)治療項目外，還開展了平陽霉素局部注射治療翼狀胬肉，碘酊治療瞼緣炎等。

開展的手術(shù)：單純角膜傷口修補術(shù)，瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，翼狀胬肉切除+結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移+干細胞移植，淚小管斷裂吻合術(shù)，結(jié)膜囊腫切除術(shù)，翼狀胬肉切除術(shù)+絲裂霉素貼敷，重瞼術(shù)。

3、口腔科除常規(guī)口腔治療外還開展了離體牙再植術(shù)，前牙根管樁修復(fù)術(shù)，下頜骨死骨摘除及病灶清除術(shù)，松牙固定術(shù)，粘液腺囊腫摘除術(shù)，腮腺混合瘤摘除術(shù)，舌系帶延長術(shù)。

通過以上的業(yè)務(wù)的開展使我科的業(yè)務(wù)水平上了一個臺階，基本達到二甲醫(yī)院的水平。

二、提高服務(wù)意識，確保醫(yī)療質(zhì)量。

做為民營醫(yī)院，服務(wù)的意識是非常重要的，只有加強了服務(wù)意識，確保醫(yī)療的安全，才能建立良好的口碑，吸引病人，擴大科室的影響力。在這方面我科室做了如下工作：

1、年初隨著醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)月活動，全體五官科成員積極開展各項工作，主動參與到活動中來。加強了科室的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)流程，使病人的就診時間縮短，病人就診的流程更加合理更加人性化。

2、加強了科室醫(yī)護人員的培訓(xùn)，對科室成員進行了醫(yī)療基本制度的學(xué)習(xí)，使醫(yī)護人員對醫(yī)院的各項規(guī)章制度有了更加清楚的認識，在實際工作中認真按照各種規(guī)范操作，杜絕了醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。加強了醫(yī)護人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高了醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為了更快的使科室人員的業(yè)務(wù)水平成長起來，自11月就開始，每周進行科室集體培訓(xùn)一次。

3、口腔科自7月開始延長工作時間至晚上9點，以解決白天沒時間而只有夜間才有時間來就診病人的實際困難，深受廣大患者的好評。

4、自11月份開始，開展眼耳鼻喉科夜間值班，以滿足夜間來就診的眼耳鼻喉科患者。

三、控制科室成本，增加科室的凈增長值。

隨著科室每月業(yè)務(wù)毛收入的增長，科室的成本也在增加，在各級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，采取了增收節(jié)支的工作，在這方面做了以下工作：

1、水電的節(jié)約：隨著夏季的到來，空調(diào)應(yīng)用的增加，科室做到人在空調(diào)開，人走空調(diào)管，能不開空調(diào)就不開空調(diào)，使科室的水電費有了較大的節(jié)省。單9月份一月就節(jié)省水電費20__余元。

2、消毒支出方面：按三個科室資源共享的原則，根據(jù)科室每天的病人量，盡量節(jié)省消毒的成本，三個科室能用的消毒器械就不重復(fù)消毒，達到資源共享以節(jié)省消毒成本。

3、醫(yī)用耗材方面：在不違反醫(yī)療原則的情況下，合理安排醫(yī)療流程，盡量節(jié)省醫(yī)用耗材，如清創(chuàng)縫合術(shù)的過程中，重新進行了設(shè)定手術(shù)流程，在保證不違反醫(yī)療原則的情況下，盡量節(jié)省耗材等。

對這一年五官科的工作有幾點經(jīng)驗總結(jié)如下：

一、科室的發(fā)展必須積極開展業(yè)務(wù)，在目前科室設(shè)備還緊缺的情況下，必須合理利用醫(yī)院的資源，積極開展科室的業(yè)務(wù)，如耳鼻喉科利用泌尿科的膀胱鏡開展鼻科手術(shù)，利用皮膚科的激光開展耳鼻喉科的治療，利用口腔科的牙科鉆開展耳科手術(shù)，眼科利用手外科的顯微鏡開展角膜手術(shù)等。

二、在做好增收的同時，必須做好節(jié)支，不僅從水電、消毒方面，對臨床的醫(yī)療方面也要節(jié)支，在不違反醫(yī)療原則的情況下，重新設(shè)定醫(yī)療流程，以節(jié)省醫(yī)療資源。

三、必須時刻抓好醫(yī)療質(zhì)量，只有醫(yī)療質(zhì)量的保證才能吸引病人來我院就診，才是醫(yī)院發(fā)展的長久之計，抓好醫(yī)療質(zhì)量就必須注重加強科室人員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)水平。

工作中存在的不足及問題：

一、業(yè)務(wù)開展的還不夠，有些業(yè)務(wù)因技術(shù)和設(shè)備的問題無法開展，分析原因。

1、人員的配備不夠，我科室到目前為止沒有專家，對有些技術(shù)的開展無法保障質(zhì)量，因此有些業(yè)務(wù)只有放棄，這也是限制我科室發(fā)展的一個重要因素。

2、設(shè)備還缺少：雖然科室利用醫(yī)院的相關(guān)資源開展了一些業(yè)務(wù)項目，但如后續(xù)的相關(guān)設(shè)備沒有跟進，有些病人來了，科室人員有能力處理，但沒有相應(yīng)的設(shè)備，必會對所開展的業(yè)務(wù)水平大打折扣，而影響科室的聲譽。

二、業(yè)務(wù)培訓(xùn)還不夠，因為五官科由三個科室組成，每個科室的專業(yè)性都很強，專業(yè)上的知識無法進行集體的培訓(xùn)，因此，各個科室都是在自己科室的臨床工作中進行，沒有系統(tǒng)性。在這個問題上，我科決定還是應(yīng)該統(tǒng)一培訓(xùn)，各個科室先從基本的知識開始陪訓(xùn)，對科室醫(yī)護人員要個個過關(guān)，手把手教會。

三、科室的管理上還的加強，雖然對員工要關(guān)心、愛護，但不能失去原則，必須貫徹醫(yī)院的各項規(guī)章制度，抓好醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯。

總之，在這一年中，五官科有了長足的發(fā)展，工作中也存在不足，通過總結(jié)經(jīng)驗，及時的發(fā)現(xiàn)問題，在即將到來的一年里能有更好的發(fā)展。

xx市第一人民醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員：

眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護人員，請接受我們?nèi)覍δ銈兊闹孕母兄x。愿你們好人一生平安!

我父親因患鼻炎多年，先后求助過多家醫(yī)院效果不佳。近日鼻腔痛苦難忍住進貴院，是高主任和梁醫(yī)生用救死扶傷的精神，高尚的職業(yè)道德、精湛的醫(yī)療技術(shù)為父親施以手術(shù)，解除痛苦。如今我父親的病已基本痊愈。

在這里我們感受到的是兩位醫(yī)生每天都到父親床前查看病情，噓寒問暖。并親自診治、手術(shù)、時刻關(guān)心病情;護士們每天查床問候，精心照顧，為父親整理床鋪??這些無微不至的關(guān)心體現(xiàn)了眼耳鼻喉科的醫(yī)、護人員對病人的盡職盡責(zé)、盡心盡力的品德，在這里我看到的是你們的微笑和安慰，感受到的是滿意。你們的辛苦值得感恩與銘記。

同時，我也感謝醫(yī)院的各級領(lǐng)導(dǎo)，感謝你們培育出像高主任和梁大夫這樣的好醫(yī)生!千言萬語的感謝最后也只能匯成一句祝福的話：真心祝愿眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護人員身體健康，全家幸福!

在耳鼻喉科的實習(xí)即將結(jié)束，在這一個多月的實習(xí)期間，我遵紀守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團結(jié)同學(xué)，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識和基本技能應(yīng)用于實踐。在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。

我在本科室實習(xí)期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學(xué)好問，能將自己在書本中所學(xué)知識用于實際。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了耳鼻喉科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習(xí)生逐步向護師過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經(jīng)驗積累，所以只有扎實投入實習(xí)，好好體會才能慢慢積累經(jīng)驗。

滎陽市第一人民醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員：

眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護人員，請接受我們?nèi)覍δ銈兊闹孕母兄x。愿你們好人一生平安!

我父親因患鼻炎多年，先后求助過多家醫(yī)院效果不佳。近日鼻腔痛苦難忍住進貴院，是高主任和梁醫(yī)生用救死扶傷的精神，高尚的職業(yè)道德、精湛的醫(yī)療技術(shù)為父親施以手術(shù)，解除痛苦。如今我父親的病已基本痊愈。

在這里我們感受到的是兩位醫(yī)生每天都到父親床前查看病情，噓寒問暖。并親自診治、手術(shù)、時刻關(guān)心病情;護士們每天查床問候，精心照顧，為父親整理床鋪……這些無微不至的關(guān)心體現(xiàn)了眼耳鼻喉科的醫(yī)、護人員對病人的盡職盡責(zé)、盡心盡力的品德，在這里我看到的是你們的微笑和安慰，感受到的是滿意。你們的辛苦值得感恩與銘記。

同時，我也感謝醫(yī)院的各級領(lǐng)導(dǎo)，感謝你們培育出像高主任和梁大夫這樣的好醫(yī)生!千言萬語的感謝最后也只能匯成一句祝福的話：真心祝愿眼耳鼻喉科的高主任和梁醫(yī)生及全體醫(yī)護人員身體健康，全家幸福!

患者家屬：___

耳鼻喉科門診病歷范文第3篇住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。

運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1><ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實驗室檢查及器械檢查：

血象：紅細胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細胞（60%），桿狀核粒細胞（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S?；顒印Ｈ烨笆軟龊笊鲜霭Y狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大

心功能班級

2.上呼吸道感染

耳鼻喉科門診病歷范文第4篇在耳鼻喉就2周，帶我的有無數(shù)的老師，從時間來說，不算太長，也不短，剛合適啦。五官科包括口腔科、眼科、耳科、鼻科、喉科等等耳鼻喉是操作性很強的一門學(xué)科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。進去才知道，原來五官科也是術(shù)科，里面的老師各個都是手術(shù)好手，也是開始實習(xí)才知道，原來我的實習(xí)線路里面，前面4個科室全是術(shù)科（耳鼻喉，眼科，外科，骨科），呵呵，師姐說一開始就是術(shù)科其實不是很劃算，因為剛上臨床就要“內(nèi)外兼修”很累人。

剛剛進入醫(yī)院，對操作系統(tǒng)不熟悉，沒有其他同學(xué)上手那么快，不過我還是比較努力去學(xué)習(xí)的。

在耳鼻喉的兩周里面，我見過了幾種常見疾?。和话l(fā)性耳聾（包括神經(jīng)性和傳導(dǎo)性），原因不明鼻出血，鼻咽癌放療化療，咽扁桃體膿腫，鼻息肉鼻竇炎，乳突炎癥，中耳炎。跟值晚上急診，學(xué)會了如何處理little區(qū)急性大量出血，如何解決卡魚骨的問題（包括棉絮鋇餐試驗），刺破上腭血泡等等。在手術(shù)室，參觀了腮腺混合瘤全切除術(shù)，雙fess+鼻中隔矯正術(shù)，會厭囊腫切除術(shù)。

耳鼻喉最重要的檢查就是入院檢查了，這是給病人開針對性強的檢查的關(guān)鍵。包括：耳部檢查（耳廓，外耳道，鼓膜），鼻部檢查（鼻外觀，鼻前庭，下鼻甲，中鼻甲，觀察粘膜、引流及息肉等等），咽喉部檢查（扁桃體環(huán)，咽扁桃體腫大與否，懸雍垂是否偏向，咽腭弓、舌咽弓充血與否，咽喉壁淋巴濾泡增生情況等等）。這些外部簡單檢查基本上都是入院時候必須做的。比較特殊的檢查如聽力測試中的音叉試驗，喉咽鏡觀察，也很常做。儀器檢查方面，我學(xué)會看純音聽閾測試試驗、中耳聲阻抗曲線圖，熟悉鼻咽喉鏡的一系列操作。

一些很細知識點我就列在下面：

1、在耳鼻喉和內(nèi)分泌的聯(lián)系中，我查詢文獻發(fā)現(xiàn)，鼻粘膜在雌激素的刺激下，就像是子宮內(nèi)膜一樣會生長，同時粘膜分泌增多，這就是為什么孕婦會易發(fā)鼻炎的原因，同樣，也是為什么更年期婦女容易發(fā)生萎縮性鼻炎鼻出血的原因。

2、引起面神經(jīng)癱瘓的原因還可以是腮腺腫物壓迫，乳突病變等等，而且腮腺全切之后會有下頜發(fā)紅流汗的癥狀（是神經(jīng)長好過程中會出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，會自己緩解）。

3、突發(fā)性耳聾是不明原因下，最多3天內(nèi)出現(xiàn)的耳聽力明顯下降，而且多數(shù)原因和耳蝸前庭血管淤阻有關(guān)，臨床多用燈盞細辛針或燈盞花粉針靜滴，西比靈口服擴張血管改善血流。同時還會常規(guī)檢查腦多普勒血流情況排除頸椎血管受限因素。

4、聲阻抗測試是專門用來測定中耳功能的。正常曲線為高峰型。聽骨鏈固定曲線為低峰型，表示聽骨鏈勁度增大。鼓膜萎縮或聽骨鏈中斷，則聲順異常增大，曲線呈超限型。鼓室積液或粘連病變，鼓膜活動受限，曲線呈平坦型。當(dāng)外耳道與鼓室壓相等時聲順最大，形成峰頂，可顯示鼓室負壓程度。

5、如果醫(yī)囑里面有開跟凝血功能有關(guān)的藥物，臨囑里面一定要將全血分析、凝血四項兩個開成st！。

其實，初來乍到還是做錯很多事情的，比如說晚上跟值時候開錯醫(yī)囑，比如說上午交班時候搶臺詞+講錯話，比如說進手術(shù)室將參觀衣穿反……不過老師還是很包容，沒有說怎么罵我也沒有太責(zé)備我，我也在慢慢地變得醒目。

耳鼻喉科門診病歷范文第5篇自任耳鼻喉科XX醫(yī)師以來，認真學(xué)XXXxx，具有較高的XXx覺悟和良好的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)。熱愛本職工作，廉潔行醫(yī)，堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨、求真務(wù)實的工作作風(fēng)。工作上積極主動，勤勤懇懇，取得了良好的成績。

重視專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)，堅持以病人為中心，不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，從本職工作出發(fā)，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)水平，積極關(guān)注國內(nèi)外耳鼻喉科臨床新技術(shù)，積極參與耳鼻喉科學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班，并多次去各省市兄弟單位學(xué)習(xí)新的專業(yè)知識和專業(yè)技能，熟練掌握耳鼻喉科常見病、多發(fā)病和疑難雜癥的診斷和治療，掌握耳鼻喉科專業(yè)的發(fā)展動向和趨勢，使一些新技術(shù)和新材料不斷在臨床上得到應(yīng)用。熟練開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)及耳鼻喉科中醫(yī)適宜技術(shù)，并以嚴肅的工作態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，嚴密的病情觀察，嚴格的技術(shù)操作，防止了各種差錯事故的發(fā)生，成為醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干和帶頭人，在工作中得到領(lǐng)導(dǎo)和同行的高度評價，受到患者的廣泛好評。

現(xiàn)參加專業(yè)技術(shù)社會團體有：（1）XX中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉專業(yè)委員會委員；（2）XX中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻喉專業(yè)委員會委員；（3）XX中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科分會外治法學(xué)組委員；（4）中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會眩暈專家委員會委員；

重視科學(xué)和技術(shù)研究。近年來，參與XX專業(yè)著作《XXX》，具有較高的參考價值；發(fā)表《XXX》和《XXX》等學(xué)術(shù)論文數(shù)篇。完成實用新型專利“XXX”（XXX）具有較高的臨床適用價值。

重視對醫(yī)院人才培養(yǎng)。積極搞好傳、幫、帶工作，以身作則，認真對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，帶教臨床實習(xí)生、進修生近XXX人，并積極參加醫(yī)院、科室組織的業(yè)務(wù)講座，主講全院的業(yè)務(wù)講座XXX余次，科內(nèi)業(yè)務(wù)講座XXX余次，把自己的臨床經(jīng)驗毫無保留地傳授給下級醫(yī)師，并取得了較為顯著的成果。

耳鼻喉科門診病歷范文第6篇我們在耳鼻咽喉科實習(xí)期間，老師安排我們每天早上查房，還有觀看教學(xué)光碟，在鞏固耳鼻咽喉科理論知識的基礎(chǔ)上，使我們掌握臨床常見?？茩z查方法，如耳窺鏡，前鼻窺鏡，壓舌板，音叉等的使用手法，還有了解常用儀器，如聽力計、聲導(dǎo)抗儀、耳聲發(fā)射儀、鼻內(nèi)窺鏡、電子喉鏡等，以及了解臨床常見?？剖中g(shù)，如慢性化膿性中耳炎故事形成術(shù)、鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)、扁桃體切除術(shù)、氣管切開術(shù)、腺體樣刮除術(shù)、鼓膜切開置管術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

在此期間還要求我們初步掌握以下?？萍卑Y診斷和處理，如……以及以下常見臨床病癥……。

通過這段時間的學(xué)習(xí)，我發(fā)現(xiàn)人體特別是頭面部的構(gòu)造相當(dāng)?shù)木殢?fù)雜，通過老師的解說和引導(dǎo)，不僅加深了我們對五官的感性和理性的認識，還增強我們探究五官相關(guān)疾病的興趣。其中我特別感興趣的就是咽異感癥，它的癥狀和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中所提及的梅核氣類似，不過中醫(yī)所說的梅核氣相當(dāng)于西醫(yī)的非器質(zhì)性咽異感癥，如咽神經(jīng)官能癥、癔病、焦慮癥、精神分裂癥等，中醫(yī)所說的更強調(diào)精神方面的疾病，而西醫(yī)認為咽異感癥主要是自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，多與咽部器質(zhì)性病變有關(guān)。對于梅核氣的治療中醫(yī)就常用半夏厚樸湯加減或加味溫膽湯等。

在該科學(xué)習(xí)的這段時間，我深刻體會到實習(xí)不僅要求我們努力學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)知識，還要培養(yǎng)自己思考分析整合的能力，以及良好的溝通能力。希望在今后的學(xué)習(xí)和工作中能不斷地發(fā)現(xiàn)問題，精進自己的能力。

耳鼻喉科門診病歷范文第7篇委托人（患者本人）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于本人鄭重委托由作為我的

代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

耳鼻喉科門診病歷范文第8篇第一項：湖南省人民醫(yī)院耳鼻喉科專家講座

專家：肖旭平劉斌

講座內(nèi)容：(請肖主任、劉主任確定)

第二項：健康知識有獎問答

1、共計20題。欄目出10道生活常識題，省人民醫(yī)院耳鼻喉科專家出10道與耳朵有關(guān)的題。(請肖主任、劉主任確定)

2、環(huán)節(jié)獎品由欄目提供，共計20份。獎品包內(nèi)含：田七牙膏1支、郁美凈1包、清風(fēng)衛(wèi)生紙1提(兩筒裝)。

第三項：互動游戲

待欄目確定

第四項：助聽器佩戴講解暨助聽器贈送儀式

環(huán)節(jié)內(nèi)容：請5名受贈者上臺，主持人簡單采訪，然后專家贈予并進行佩戴講解。

耳鼻喉科門診病歷范文第9篇門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

耳鼻喉科門診病歷范文第10篇基于射頻卡芯片AT88SC6416CRF設(shè)計的門診電子病歷

關(guān)鍵詞：射頻識別系統(tǒng)?電子病歷?AT88SC6416CRF

1引言

射頻卡（簡稱RF卡）是一種新式非接觸IC卡，具有使用壽命長、對讀寫設(shè)備（PCD）無物理磨損、不存在因接觸而引起病菌交叉?zhèn)魅镜葍?yōu)點，所以特別適用于在醫(yī)院這種特殊場所進行信息儲存。RF卡的關(guān)鍵部分為鑲嵌在卡片內(nèi)部的RF芯片，下面以AT-MEL公司的AT88SC6416CRF射頻卡芯片為例來討論其在門診電子病歷中的應(yīng)用。

2芯片簡介

AT88SC6416CRF射頻卡芯片在出廠時已被做成封裝好的微型模塊，其體積僅為5．06×8．00×0．38mm3。內(nèi)部帶有64kB的用戶EEPROM和2kB的系統(tǒng)EEPROM，遵循ISO14443B標(biāo)準，使用13．56MHz頻段，內(nèi)設(shè)防重疊系統(tǒng)，可支持多卡同時使用。該器件采用3組64位長、相互加密校驗的密鑰和密碼對，能重復(fù)寫100?000次以上，數(shù)據(jù)可保持10年，并可抵抗各種惡劣的使用環(huán)境，溫度使用范圍為－40～＋85℃。AT88SC6416CRF采用開放式結(jié)構(gòu)，具有良好的兼容性，允許用戶自行選擇讀卡設(shè)備同時與常用的PHILIPS公司的MC531兼容，而且價格低廉，每個芯片售價不到7元人民幣。

3內(nèi)部結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF射頻卡芯片內(nèi)部分為RF射頻接口電路和其它數(shù)字電路兩大部分，其功能組成框圖如圖1所示。

3．1系統(tǒng)配置區(qū)結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF內(nèi)有大小為2．048bit的EEP-ROM單元，稱為系統(tǒng)配置區(qū)，專門用于存儲系統(tǒng)數(shù)據(jù)，如密碼、數(shù)據(jù)編碼方式和用戶內(nèi)存中每個扇區(qū)的安全級別定義等。對配置區(qū)的操作可通過安全熔絲技術(shù)對卡的配置區(qū)等特定部分的編程寫入進行控制。該類操作只能由系統(tǒng)開發(fā)者以規(guī)定的控制時序邏輯來完成，普通的最終用戶?如電子病歷卡的使用者?無法改變其中的信息。

3．2用戶區(qū)內(nèi)存結(jié)構(gòu)

AT88SC6416CRF給用戶提供有8192個字節(jié)?64kB?的EEPROM存儲容量，整個用戶內(nèi)存劃分為16個扇區(qū)，編號為扇區(qū)0～扇區(qū)15。每個扇區(qū)有16個頁（page），每個頁的長度為32個字節(jié)，這樣，一個扇區(qū)共有32Byte×16＝512Byte。用戶區(qū)內(nèi)存具體的分配結(jié)構(gòu)如表1所列。

表1用戶EEPROM具體分配結(jié)構(gòu)

扇區(qū)共512個字節(jié)1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF扇區(qū)1～扇區(qū)14000……1FF扇區(qū)共512個字節(jié)1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF

3．3用戶區(qū)內(nèi)存的存取

在讀卡器（即PCD）對RF卡進行配置時，將會加載安全認證協(xié)議，并對每一次讀／寫操作的當(dāng)前密碼進行雙向校驗，同時用此安全認證機制來驗證數(shù)據(jù)的正確性。為了保證每個用戶扇區(qū)的數(shù)據(jù)安全，每個用戶扇區(qū)可以配置成自由讀／寫數(shù)據(jù)，或者設(shè)置操作密碼。各個不同的用戶扇區(qū)可以設(shè)置自己互不相同的密碼。AT88SC6416CRF芯片內(nèi)部設(shè)有特殊計數(shù)器，同時可以限定嘗試密碼的次數(shù)，還可以有效地抵抗外界暴力破解密碼的攻擊。具體的安全認證過程如圖2所示。

在RF卡和識別系統(tǒng)建立起信任關(guān)系前，首先應(yīng)將自己的卡號送給識別系統(tǒng)，以使識別系統(tǒng)計算出一個驗明身份的ChallengeA，并將它送給RF卡進行校驗。RF卡接著計算驗明身份的ChallengeB，同時將它送回給識別系統(tǒng)進行校驗。完成第一次雙向校驗后，識別系統(tǒng)開始讀取密碼，并由RF卡對讀取的該密碼進行檢查，檢查通過后，將發(fā)送檢驗用的Checksum和數(shù)據(jù)給識別系統(tǒng)，以便由識別系統(tǒng)對Checksum進行校驗。完成上面的第二步雙向校驗后，識別系統(tǒng)將寫密碼、數(shù)據(jù)和Checksum送給RF卡，再由RF卡對Checksum進行校驗。完成這第三步雙向校驗后，雙方即可建立起信任關(guān)系，同時識別系統(tǒng)即可對RF卡執(zhí)行讀／寫操作。

在用戶卡與識別系統(tǒng)進行初始化系統(tǒng)配置區(qū)時，應(yīng)當(dāng)將不同類型的數(shù)據(jù)存儲在不同的區(qū)域(即存儲在多扇區(qū)的結(jié)構(gòu)內(nèi))，而且只有在分別進行了安全認證后，才能進行存取操作；實際上，也可以給多個扇區(qū)選擇同樣的安全模式，以便把這些扇區(qū)當(dāng)作一塊整體存儲區(qū)域來操作。這種特點為該卡的使用帶來了極大的靈活性。

4工作原理

筆者設(shè)計的這種射頻識別系統(tǒng)是由鑲嵌有AT88SC6416CRF以及天線的用戶卡片（PICC）和讀寫PICC的PCD系統(tǒng)共兩部分組成。其中PCD有兩種構(gòu)成方法，第一種是用現(xiàn)成的ISO14443B讀寫OEM模塊，它帶有與PC機可以直接相連的接口，因而可以方便地實現(xiàn)對PICC的操作；第二種方法是只使用專用芯片RF531，它可與MCU（如AT89C52）一起構(gòu)成PCD，該種方法比較復(fù)雜，但由于是從底層做起，靈活程度高，成本也較低。本文具體討論后者，其電路主要結(jié)構(gòu)如圖3所示。

這種方法構(gòu)成的.整個射頻識別系統(tǒng)的基本原理是：根據(jù)ISO14443－2規(guī)定的要求，用PCD來產(chǎn)生通信的射頻場，其工作場頻為13．56MHz，該射頻場主要通過發(fā)射天線給作用范圍（10cm）內(nèi)的PICC傳送功率。首先由PCD向PICC發(fā)一組固定頻率的電磁波，在電磁場的激勵下，RF芯片內(nèi)的LC串聯(lián)諧振電路產(chǎn)生共振，從而使電容內(nèi)有了電荷。在這個電容的另一端接有一個單向?qū)ǖ碾娮颖?，它可以將電荷送到另一個電容內(nèi)并儲存，當(dāng)所積累的電荷達到規(guī)定的電壓值時，此電容可作為電源對卡內(nèi)其他部分的電路提供工作電壓，同時將RF芯片內(nèi)的數(shù)據(jù)發(fā)射出去或接收PCD的數(shù)據(jù)。

PICC和PCD之間的雙向通信遵循ISO14443－2通信標(biāo)準，主要的通信參數(shù)有位持續(xù)時間、二進制相移鍵控、調(diào)制系數(shù)、不歸零NRZ－L位編碼方式和副載波。雙方具體的識別和對話過程如下：PCD的射頻工作場激活→PICC靜待來自PCD的命令→PCD命令的傳送→PICC響應(yīng)的傳送。

實現(xiàn)整個系統(tǒng)的設(shè)計程序代碼比較復(fù)雜，限于篇幅，本文將不一一列舉，有興趣者，可以參考其它有關(guān)文獻。

5典型應(yīng)用

鑒于AT88SC6416CRF的特點和醫(yī)院信息化的需要，筆者已將該芯片組成的PICC（便攜式門診病人病歷卡）運用到日常的醫(yī)療活動中。由于該款RF芯片具有64kB容量的用戶EEPROM，因此，根據(jù)其自身特點?可以將其全部作為一個大的存儲單元?考慮到加密和校驗位的開銷，每個漢字用20bit，其容量足可存儲3276個漢字，可完全滿足記錄患者門診病歷的需要，從而方便用來存儲病人的姓名、性別、年齡、藥物過敏史、醫(yī)療保險ID號、每次就診記錄和輔助檢查結(jié)果等文本信息。有了該電子病歷，病人就診時只要在掛號處通過一定流程，（具體為：PCD讀卡→打印出處方單→在醫(yī)生處通過PCD調(diào)入以往病歷記錄→診療活動結(jié)束→）就可以將本次就診信息（包括輔助檢查結(jié)果）記入電子病歷以完成診視過程。醫(yī)院使用該系統(tǒng)時，只要在現(xiàn)有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，再在掛號處和門診部的每個工作站增加一個PCD，而不需要很多的資金投入，就可以輕松的實現(xiàn)門診病人病歷的無紙化，從而提升醫(yī)院微機應(yīng)用檔次，更好地適應(yīng)建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的時代要求。

耳鼻喉科門診病歷范文第11篇我是XXX市XX醫(yī)院的XXX，XXX醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士，XXXX大學(xué)附屬XX第XX醫(yī)院骨科博士后。20xx年底從XX大學(xué)XX醫(yī)院引進到XX市XX醫(yī)院。

不知不覺在XXX已經(jīng)進入第X個年頭了，在XXX市衛(wèi)生局和市人民醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我逐漸由一個單純的知識分子轉(zhuǎn)變成為一個復(fù)合型的專家型的管理人員。在這X年多的時間里，我獨立地高標(biāo)準地完成了一大批高質(zhì)量，高技術(shù)難度和風(fēng)險的手術(shù)，治愈了許多的患者，取得了非常好的社會反響和群眾口碑。

今年X月份開始，在領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下開始組建一個專業(yè)科室，短短幾個月，這個科室從無到有，現(xiàn)在是風(fēng)生水起，科室的各項人均指標(biāo)在全院名列前茅，學(xué)科發(fā)展的各項硬指標(biāo)事實上已經(jīng)在全省處于領(lǐng)先。

在學(xué)術(shù)上，這四年里，我發(fā)表國際XX論文X篇，國內(nèi)頂級期刊論文X篇，國家級論文X篇。主譯了XX萬字的巨型專著一本。一舉拿下了省衛(wèi)生廳和省科技廳的重點資助課題。多次在國家級的會議和組織中擔(dān)任職務(wù)并發(fā)言，在國內(nèi)的學(xué)術(shù)圈享有盛譽。

在社會活動方面，我作為XX市政協(xié)委員，聯(lián)合其它委員撰寫了“打造科學(xué)就診平臺，引導(dǎo)XXX老百姓科學(xué)看病”等提案。過去的X年是磨合和融入的四年，是充實和富有成效的四年。

光陰似箭，歲月如梭，20xx年新年的鐘聲仿佛還在耳畔回蕩，20xx年的腳步卻已悄悄的來到，回顧這一年，我在思想、工作、學(xué)習(xí)等方面都取得了很大進步，但也有不少不足，現(xiàn)總結(jié)如下：在思想上，我作為一名XXX，堅持認真學(xué)XX和“XX”xx并在實際工作中，以“XX”的榮辱觀來指導(dǎo)自己的日常行為，學(xué)習(xí)了XX的XX報告，深刻領(lǐng)會其內(nèi)涵。我深知，作為一名合格的XXX，要樹立堅定的XX、XX信念，始終保持XX上的清醒和堅定，始終把對XX事業(yè)的忠誠同堅決貫徹執(zhí)行XX的xx和各項方針政策統(tǒng)一于建設(shè)有XXX的實踐之中，堅定地站在改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的前列，解放思想，更新觀念，勇于開拓，大膽創(chuàng)新，不斷提高自己的思想覺悟，保持XXX的先進性，了解的科學(xué)發(fā)展觀的重要性。在工作中，作為一名住院醫(yī)師，我嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，刻苦嚴謹，能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些婦產(chǎn)科的常見病疾進行診斷、鑒別診斷、治療，較好的完成了自己的本職工作，并在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下進行專業(yè)技能的學(xué)習(xí)和鍛煉，學(xué)習(xí)了婦科及產(chǎn)科的基本手術(shù)，重點練習(xí)了剖宮產(chǎn)術(shù)及一些簡單的附件手術(shù)，參與一切危重病人的搶救，對一些新技術(shù)、新手術(shù)也有了一定認識。遇到疑難問題，查閱相關(guān)書籍并虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。能不斷的發(fā)現(xiàn)認識自己的不足，始終保持學(xué)生時代強烈的求知欲望，能將這股熱情和工作緊密結(jié)合。在平時工作中，我除了注意專業(yè)知識和技術(shù)的培養(yǎng)外，還注重醫(yī)患溝通能力的鍛煉，在平時的工作與生活中，我能與周圍的同事和睦相處，關(guān)心集體，樂于助人，在工作中注重團體精神，從而保證了各項工作的質(zhì)量。在學(xué)習(xí)方面，我積極參加醫(yī)院的三基培訓(xùn)，認真參加每次醫(yī)院組織的考試，并按照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求培養(yǎng)自己的業(yè)務(wù)能力。堅持加強業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)書刊及在線查詢文獻，學(xué)習(xí)本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)臨床、基礎(chǔ)知識，不斷豐富自己的理論知識。并多次參加各種各級醫(yī)學(xué)會組織的理論講座，從而開闊了視野，拓寬了思路。總之，20xx年對我而言，是努力學(xué)習(xí)認真工作的一年，是不斷積極進取的一年。當(dāng)然，我還存在不少不足之處，如臨床經(jīng)驗不足，還不能很好的把書本知識與實踐結(jié)合，專業(yè)技能的學(xué)習(xí)和鍛煉也只是剛剛起步，在專業(yè)英語方面的學(xué)習(xí)有所放松，在今后工作中，要繼續(xù)努力，克服不足，創(chuàng)造更加優(yōu)異的工作成績。

耳鼻喉科門診病歷范文第12篇希望以上范文和注意事項可以對醫(yī)生書寫病歷提供指導(dǎo)，提高醫(yī)患之間的溝通效率，確保病人的就醫(yī)安全。

病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后(B)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時光）。

7、會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的\'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時醫(yī)囑）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

一、填空題：

1、

醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，務(wù)必______

，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、

各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：__________________。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后______小時內(nèi)。

③、首次病程記錄：_____

小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：_____

小時內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：

_____小時內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：______

內(nèi)完成。

⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后_____

小時內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：_____

小時內(nèi)完成。

3、

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由______書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有______簽名。

4、

既往史資料：包括一般健康狀況、疾病史、______

、預(yù)防接種史、____________、輸血史、食物或____________等。

5、

診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、____________、____________

、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：______，______，______，______

，______，______。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的______，______，______

，______的具體書寫資料。

二、簡答題：

1、出院記錄資料主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性狀況在后。

②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不一樣之處？

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的資料。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者能夠不寫鑒別診斷。

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近

親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病可記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、日前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。