老年人用藥知識完整模板

第六章老年人臨床用藥

GERIATRICPHARMACOTHERAPY

中山大學藥學院藥物代謝與藥動學實驗室王雪丁xueding99@163.com1本章要求：掌握老年人藥效學及藥動學特點。熟悉老年人用藥的原則了解老年失智的臨床表現(xiàn)及治療預防。2為什么要重視老年人用藥？1人口老齡化加劇2老年人用藥機會多3藥物不良反應隨年齡及合并用藥而增加4商品藥泛濫，一藥多名，質量參差混亂5醫(yī)務人員的問題（不詢問、不查體）某醫(yī)院統(tǒng)計500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,1/3＞10種，最多的25種China2012-8%World2025-13.3%3有關統(tǒng)計學資料：藥物不良反應的發(fā)生率與同時用藥種類多少有明顯的關系。如唐鏡波等1981年報告了對近萬病例的統(tǒng)計：同時用藥種類<5不良反應發(fā)生率3.5%6～1010.0%11～1528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%嚴峻現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計,老年人中同時用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。此后年齡增加10歲，不良反應增加3.3%病例1女性，76歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后

qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察.

6月余后血中還能查出該藥含量為什么？

5CONTENTS

1老年人的生理生化變化、用藥特點2老年人的藥動學特點

3老年人的藥效學特點4老年人的用藥原則

61、

老年人生理生化變化

消化系統(tǒng)胃腸運動減弱，胃粘膜萎縮，消化能力下降。胃腸道和肝血流量減少。肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。一、概述7

泌尿系統(tǒng)腎重量、腎單位數(shù)量減少；腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降；致：肌酐清除率降低。8

心腦血管系統(tǒng)心：心搏出量與心輸出量降低；腦：腦重減輕、萎縮，反射遲鈍、調節(jié)能力下降；血管與血壓：血管壓力感受器敏感性下降，反射調節(jié)能力降低。9

內分泌系統(tǒng)激素分泌減少；激素反應減弱，可能與細胞激素受體減少有關。

其他肌肉與體液量減少，脂肪組織增加。10心血管、神經(jīng)系統(tǒng)內分泌、免疫系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)老假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。從而影響藥物的藥動學行為和藥理效應。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：老年退行性改變11

60歲100歲

基礎代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低百分數(shù)2老年人的用藥特點 （1）用藥機會多、種類雜、療程長：

（2）

主觀選擇藥物的要求高

（3）

老年人用藥個體差異大（4）

老年人用藥依從性（compliance）差依從性：指患者對醫(yī)囑執(zhí)行的程度.13吸收--ABSORPTION（1）消化道

胃酸分泌減少，使弱酸類和弱堿類藥物的解離度與脂溶性發(fā)生變化從而影響吸收。

胃排空減慢，進入小腸延遲，達峰時間延遲（固體劑型）。

腸蠕動減慢，藥物在腸內停留時間延長，有利于藥物充分吸收。胃腸道血流量減少，使藥物吸收速率和程度明顯降低。

肝血流量減少使一些首過消除明顯的藥物的首過消除減少，生物利用度增加，如：普萘洛爾、維拉帕米。二、老年人的藥動學特點14（2）皮下、肌肉內注射等血流量減少，局部血液循環(huán)差：可使吸收速率減少，所以急癥宜靜脈給藥。Absorption:Nothighlyimpactedbyaging老年人對藥物吸收雖有減少，但增齡后藥物消除也減慢，所以最后血藥濃度無明顯改變。15分布

---DISTRIBUTION血流量、機體成分、血漿蛋白結合率等的變化影響藥物分布。

老年人血流量減少：分布速率、廣度降低血漿蛋白含量減少：結合型藥物減少，游離型藥物增加，表觀分布容積增大。16代謝---

METABOLISM老年人細胞數(shù)減少：20歲/80歲肝細胞數(shù)目的比值=2：1老年人肝臟重量減輕：

20~40歲約1200g，>70歲740g老年人肝血流量減少：

肝血流量從30歲后每年減少0.3~1.5%，至65歲減少達40~50%17代謝---

METABOLISM（1）肝血流量減少使肝高攝取率（首過效應高）藥物消除率降低，消除減慢，血藥濃度升高。如：單劑量口服普萘洛爾后老年人的血藥濃度明顯高于年輕人；多次給藥的穩(wěn)態(tài)血藥濃度約為40歲者的4倍。

（2）肝微粒體酶活性降低藥物半衰期顯著延長，血藥濃度升高。如：地西泮半衰期的延長與年齡的增加呈正相關。21歲時為20h,80歲時為90h不良反應發(fā)生率從1.9%升至7.1~39%

18代謝---

METABOLISM注意：并非所有老年人的肝微粒體酶都減少，其個體差異超過年齡差異。另外，藥物的第二相代謝（結合反應）不受年齡變化影響。如異煙肼的乙?；磻?。這些藥物在老年人體內的代謝不減慢。由于尚無滿意的肝代謝定量指標，故需強調老年人用藥方案個體化。19

排泄--EXCRETION（1）大多數(shù)藥物及代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄：腎血流量減少：65歲僅為年輕人的40-50%；腎小球濾過率下降：80歲較年輕人下降46%；肌酐清除率也降低；腎清除率降低，半衰期延長：應用腎排泄藥物，須相應減少用量或延長給藥間隔。（2）其他排泄途徑：血流量降低20女性，76歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2gtid2d后

qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察.

6月余后血中還能查出該藥含量為什么？

1.胺碘酮藥動學個體差異大，半衰期長

2.老年人肝藥酶活性↓、血流量↓病例121老年人（65歲）和年輕人藥代動力學的差異

(括號內數(shù)據(jù)為老年人）

藥名半衰期（小時）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）PHARMACODYNAMICS(PD)老年人藥物效應改變主要源于：受體數(shù)量變化、受體親和力變化、配體數(shù)量變化Elderlyhavealtereddrugresponseor“Sensitivity”duetochangesinreceptor/ligandnumberorreceptoraffinity.三、老年人的藥效學特點老年人對地西泮、硝西泮和氯氮卓比年輕人敏感：“宿醉”等副作用發(fā)生率是年輕人的2倍硝西泮引起的尿失禁、活動減少等，僅見于老年人老年人對苯二氮卓類藥物敏感性增高的原因可能是體內與苯二氮卓受體結合的配體減少，使機體對外源性配體的敏感性增高。巴比妥類在老年人?？梢鹁癜Y狀，從輕度的煩躁不安到明顯的精神病。老年人對其他中樞抑制藥物的反應性也有變化，如氯丙嗪?？梢疠^強的中樞抑制效應，三環(huán)類抗抑郁藥可引起精神錯亂等。（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)24（2）心血管系統(tǒng)功能減退，心肌收縮力下降，心輸出量減少30-40%，自我調節(jié)能力下降，對刺激的反應下降：如：對異丙腎上腺素的正性變率作用的敏感性降低 對β受體阻斷藥如普萘洛爾的負性變率作用減弱可能原因：受體數(shù)目或密度減少，親和力降低和受體后腺苷酸環(huán)化酶的活性降低有關。老年人應用β受體激動藥或阻斷藥的劑量必須因人而異25隨年齡增長而上升，壓力感受器反應障礙，血壓調節(jié)功能不全：對降壓藥的耐受性較差，易產(chǎn)生體位性低血壓對升壓藥的反應也較強，在應用擬交感胺類藥物時可引起血壓驟升，誘發(fā)腦出血等.血壓26男性，68歲。因三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia)服用卡馬西平(Carbamazepine)0.2g2次/d（常規(guī)用量），第5天感頭暈、耳鳴、站立不穩(wěn)伴惡心嘔吐，因而求診。體檢:血壓120/78mmHg，心肺無異常，肝、腎功能均正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，雙眼水平震顫，四肢輕癱試驗無下落，肌張力低下，雙手指鼻試驗不準確，雙側跟膝脛試驗不能配合，感覺無減退，四肢腱反射減低，病理征陰性。病例2診斷:卡馬西平中毒反應。立即停用卡馬西平，給以葡萄糖、VitB12、VitB1及胞二磷膽堿(Citicoline)等治療，10天后癥狀好轉。27分析：抗癲癇(epileptic)藥卡馬西平在腦、肝、腎組織內濃度最高。人的腦組織隨著增齡而減少，腦皮質的神經(jīng)元數(shù)目逐漸減少，肝血流減少和酶代謝降低，使其在用藥過程中更易遭受損害。故在老年人抗癲癇的治療用藥時，特別要注意采取個體化的治療方案，小劑量開始仔細觀察逐步調整劑量。28患者16例，其中男11例、女5例；年齡53-76歲?；颊呒韧鶡o器質性心臟病史、無藥物過敏史。全部患者均為消化性潰瘍，給與西咪替丁(Cimetidine)治療。每次200mg，每日四次?；颊哂盟幒?～7d出現(xiàn)心血管系統(tǒng)反應；主要表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)不適、心悸、氣促、呼吸困難等。心電圖檢查提示均有竇性或房性心律失常(arrhythmia)。病例3患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀后，立即停用西咪替丁。13例患者未經(jīng)治療，癥狀好轉，心電圖于24-36h恢復正常；對3例嚴重心律失?；颊呓o予異丙腎上腺素(Isoprenaline)治療后癥狀緩解，24h后心電圖恢復正常。診斷：西咪替丁的不良反應。29分析：西咪替丁是H2受體阻滯劑，能明顯抑制胃酸的分泌，是治療消化性潰瘍(pepticulcer)、反流性食管炎(refluxesophagitis)以及預防與治療應激性潰瘍(stressulcer)的常用藥物。西咪替丁不良反應較多，但引起心律失常的報道很少，絕大部分見于老年患者。其可能的誘發(fā)原因有：老年人心臟的退行性改變導致心臟體積變化，膠原纖維及彈力纖維增生、變性，使竇房結及其周圍的起搏細胞減少。在此基礎上如使用西咪替丁，可通過阻斷血管H2受體，阻滯組胺對腸系膜、肝、胃、心臟等血管的舒張作用，使血流緩慢，導致冠脈供血不足，誘發(fā)各種心律失常。也可能是藥物直接作用于心臟的傳導系統(tǒng)，導致傳導阻滯。30通常，對藥品做一期臨床試驗時，是以青中年健康人為試驗對象二期臨床驗證雖然可用于不同性別年齡患者，但其設定劑量多仍以青中年人為準這種所謂“常用劑量”是否適宜用于老年人，是一個值得特別注意的問題。否則很難避免過量中毒“常用”劑量對老年人是否“常用”？洋地黃使用劑量問題早期教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負荷量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結果是血藥濃度增高，引起中毒。老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導組織的退行性改變，原本就有起搏傳導緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質失常，則洋地黃毒性反應的出現(xiàn)率必將進一步增高.

鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應特別謹慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次

3天；或每天3次

2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復診，再根據(jù)病情調整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥四、老年人的用藥原則351嚴格掌握適應癥權衡利弊確定是否需要用藥。如需用藥，要保證用藥所帶來的益處大于所帶來的危害。許多老年人的“疾患”只要合理改變生活習慣，調節(jié)飲食，加強鍛煉就可不治而愈，切忌動輒服藥，消除完全依賴藥物的不良心理。并非所有癥狀或慢性病都需藥物治療：失眠、多夢——調節(jié)生活習慣；晚間節(jié)制煙酒老年抑郁癥——合理安排生活內容，消除孤獨感老年癡呆——用藥反而會使情況變得更復雜362恰當選擇藥物及劑型選擇療效可靠作用溫和的藥物，排除禁忌證不要自選藥物不要偏信廣告，不要濫用新藥因慢性病需長期服藥，以口服劑型為主吞藥困難時，可選用液體劑型，必要時注射盡量避免使用對老年人可致嚴重或罕見不良反應的藥物37老年人禁用的藥物巴比妥類（精神錯亂）氯磺丙脲（血糖過低）氯噻酮（利尿過久，失禁）異煙肼（肝毒性）保泰松（再障性貧血）38小劑量開始394恰當聯(lián)合用藥藥物不良反應發(fā)生率隨用藥種類增加而增加。用1種藥物有效，就無須用2種藥，以免發(fā)生不必要的相互作用而致不良反應。如，抗生素的聯(lián)合應用，一般不應超過2~3種。所以，對老年人聯(lián)合用藥要保持警惕，在肝腎功能不全時尤應注意。405其它注意事項提高依從性：方法簡單化、關注其心理狀態(tài)療程不宜過長：好轉或達到療程時，及時停藥或減量， 無效時應及時更換藥物加強隨訪：長期用藥，及時掌握影響療效的因素 發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理； 應用對骨髓、肝、腎有損害的藥物時定期檢查41

阿爾茨海默病ALZHEIMER’SDISEASE42

阿爾茨海默病ALZHEIMER’SDISEASE原發(fā)性老年失智，腦細胞進行性改變。Formofdementiathatcausesprogressivechangesinbraincells65歲以上發(fā)病率5%；80歲以上發(fā)病率20%。Earlystage早期表現(xiàn)Memoryloss（記憶缺失）Mood&personalitychanges（情緒人格改變）Depression（抑郁）Poorjudgment（判斷力差）Confusionregardingtime&place（精神錯亂）InabilitytoplanandfollowthroughwithADLs(ActivitiesofDailyLiving

日常生活活動能力評定)MiddleStages中期表現(xiàn)Nightimerestlessness（夜晚不能安睡）Moodswingsincrease（情緒波動加劇）Personalhygieneignored（完全無視個人衛(wèi)生）Weightfluctuates（體重波動）Paranoia&hallucinations（幻覺）LateStages晚期表現(xiàn)Fulltimesupervisionneeded（全時監(jiān)護）Totaldisorientation（完全失去定向力）Incoherent（語無倫次）UnabletocommunicatewithwordsLosescontrolofbladder&bowelfunctionsDevelopsseizuresLosesweightdespiteeatingabalanceddietBecomestotallydependentLapsesintoacomaDiesYoudonothealoldage.youprotectit;youpromoteit;youextentit.膽堿酯酶抑制藥（Anticholinesterase）：他克林、多奈哌齊不良反應：全身：流感樣胸痛、牙痛心血管系統(tǒng)：高低血壓、血管擴張、心房顫動消化系統(tǒng)：大便失禁、胃腸道出血、腹部脹痛等神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、眩暈、易怒、感覺異常本章要求：掌握老年人藥效學及藥動學特點。熟悉老年人用藥的原則了解老年失智的臨床表現(xiàn)及治療預防。46ThankYou!47貓的日常護理和保健深圳市華南寵物醫(yī)院鄒盛銀貓的日常護理定期剪指甲

貓的指甲如果長期不剪，容易導致家里的家具、物品受損！

同時容易傷到家人和小孩

指甲過長也容易導致貓的指甲意外斷裂，受傷入院！備注：1.越小開始養(yǎng)成習慣越好！2.要選擇好的指甲鉗，一刀搞定！3.一定要認清楚血線位置，不要剪到流血了！貓的日常護理2.定期的耳朵清潔

防止得耳炎、馬拉色、耳螨1-2周1次即可

先用洗耳水清洗耳道內部，然后清理，最后上耳油或耳藥貓的日常護理3.牙齒的護理和清潔

防止貓的口臭、牙結石、牙齦炎

方法：1.刷牙（牙刷，紗布條）2.定期超聲波潔牙、拋光3.飯后沖洗口腔4.吃含口腔保健成分的漱口水和零食貓的日常護理4.被毛的護理

減少皮膚病的發(fā)生、家里干凈

梳毛：1天2次

沖涼：1月1次

口服：營養(yǎng)高、美毛油

外用：護毛素等

貓的日常護理5.眼部的護理

只針對有淚腺異常的貓（波斯貓、加菲）

清理淚痕，防止長期潮濕得皮膚病1周2-3次滴眼藥水，防止結膜炎

眼藥水以保健類的為主，抗生素眼藥水連用不超過1周。貓的日常保健1.日糧保健

以全價干糧為主，濕量為輔

不要亂喂東西

超過24小時沒有吃完的食物就一