泌尿系感染尿路感染

泌尿系感染（尿路感染）

（UrinaryTractInfection）

1病例討論病例摘要：病人，女，47歲，因“反復尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復發(fā)1周”入院。病人3年前無明顯誘因多次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾多次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為3－5日。25日前因同樣原因在門診診治，予以復方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達38.1℃而收入院。2病例討論體格檢查：體溫37.6℃,脈搏82次/分,呼吸18次/分,血壓105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽無充血，扁桃體不腫大。雙肺呼吸音清，心界無擴大，心率82次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、脾不大，雙腎區(qū)及肋脊角叩痛。雙下肢無浮腫。3病例討論實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞13.3＊109/L。尿常規(guī)：pH5.5，尿比重1.006，白細胞＋3，紅細胞＋2，蛋白＋1，尿上皮細胞＋1。中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌2.3＊105/ml。腎功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。雙腎B超：雙腎大小不等，左腎實質(zhì)輕度萎縮。靜脈腎盂造影（IVP）：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍。4學習目的了解本病的病因、發(fā)病機制。掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉本病的規(guī)范治療5尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論

6概述簡稱尿感：指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，多種病原體如細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。7流行病學是臨床常見病和多發(fā)病普通人群發(fā)病率為0.91%女性與男性比例為10：1尿感可發(fā)生在從嬰兒到時老年的各個階段，40%-50%的女性一生中有過尿路感染病史，女性尤其以生育期多見妊娠期的發(fā)生率最高，男性好發(fā)于兩個特殊的人群，即腎移植受者和尿路有功能性或器質(zhì)性異常的患者。8按部位：－上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路異常：－非復雜性尿路感染：尿路無功能或結(jié)構(gòu)異常－復雜性尿路感染：尿路有功能或結(jié)構(gòu)異常分類9腎腎盂輸尿管膀胱尿道10尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論11病因

尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中大腸桿菌約占80％-90％，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌。大約5％-10％的尿感由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。12無癥狀細菌尿、非復雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致。而住院期間發(fā)生的、復雜性的、反復再發(fā)的、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引起，－綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后－變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者－金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感13通常尿感由一種細菌所致。偶可兩種以上細菌混合感染，此多見于長期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長期留置導尿管之后：長期留置導尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見厭氧菌感染。14尿路感染常見致病菌革蘭陰性桿菌主要是大腸桿菌、占尿路感染的70～80%。其次有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等球菌糞鏈球菌、葡萄球菌15發(fā)病機制⑴感染途徑①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引起感染。女性多見，因其尿道很短，尿道周圍及陰道的黏膜有細菌存在，如果不注意外陰衛(wèi)生，尿道附近的細菌很容易進入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此時細菌可以隨尿液反流進入腎盂，引起上尿路感染。16②血行感染：細菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感的3％，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻者或機體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細菌可能藉以進入腎臟。

④直接感染：外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引起炎癥，罕見。17⑵尿路致病細菌①進入尿路的細菌并非均能引起癥狀性尿路感染。②大腸桿菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它們產(chǎn)生的溶血素有抗人血清殺菌作用。細菌與尿路上皮細胞的黏附是炎癥的開始。④一些大腸桿菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子與尿路上皮細胞特異性受體的糖脂、糖蛋白相結(jié)合而發(fā)生感染。18⑶機體的防御機制①正常情況下膀胱內(nèi)的細菌被尿液稀釋，且很快隨尿液排出體外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有機酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細菌生長。③尿路黏膜可分泌有機酸、IgG、IgA

④膀胱壁內(nèi)的多形核白細胞均可清除細菌。

⑤男性排尿終末時前列腺收縮排出前列腺液于后尿道，有殺菌作用。⑥尿道括約肌的天然屏障作用。19⑷遺傳因素（宿主的易感性）可與細菌黏附的尿路上皮細胞表面受體的類型與數(shù)目至少部分是由遺傳因素決定的。這些結(jié)構(gòu)中許多是血型的抗原成分。P血型陽性的紅細胞與其尿路上皮細胞表面受體均存在有能與大腸桿菌P菌毛結(jié)合的抗原，所以P血型陽性者易患尿路感染。20⑸易感因素

①尿路不通暢

－功能性或解剖異常如尿路結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感發(fā)生率較正常者高十二倍－稱復雜性尿路感染。

②尿路器械的使用－可將細菌帶入和/或損傷尿路粘膜

③其他－嚴重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長期使用免疫抑制藥物的患者21尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論

22實驗室及其他檢查一般項目尿常規(guī)尿細菌學檢查尿白細胞排泄率血常規(guī)腎功能檢查血生化檢查23實驗室及其他檢查特殊檢查項目膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)X線檢查B超和（或）CT檢查其他病原體的培養(yǎng)和分離24尿常規(guī)新鮮尿（排尿后一小時之內(nèi)）檢查（門診初步檢查）尿蛋白多為陰性或微量（大量蛋白尿注意腎小球疾病）尿沉渣鏡檢白細胞明顯增多（對尿感診斷有較大意義，>5/HP是診斷尿感的一個較為敏感的指標）發(fā)現(xiàn)白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷少部分鏡下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)白細胞管型是腎盂腎炎的有力證據(jù)25尿細菌學檢查這是確診尿路感染的主要依據(jù) －收集清潔中段尿、導尿和膀胱穿刺尿標本作細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥物敏感試驗。－清潔中段尿定量細菌培養(yǎng)≥10５/ml稱為有意義的細菌尿。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診斷意義。－尿涂片鏡檢細菌：這是快速診斷細菌尿的方法，平均每視野≥1個細菌即有意義。26尿白細胞排泄率是較準確檢測膿尿的方法，多采用1小時尿細胞計數(shù)法，白細胞>30萬/h為陽性，20萬~30萬/h者為可疑，應(yīng)結(jié)合臨床判斷27血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細胞計數(shù)可輕或中度增加，中性白細胞常增多，有核左移。血沉加快。

28腎功能檢查急性檢測腎盂腎炎可有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復，急性膀胱炎通常無改變。慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高29血生化檢查普通尿感血生化多無明顯異常生化檢查主要是排除尿感易發(fā)的代謝性疾病，如糖尿病、高尿酸血癥、高鈣血癥、低鉀血癥等30膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)如果連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果可疑，則考慮行膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)。其他適應(yīng)癥：1.疑為厭氧菌尿感；2.中段尿細菌培養(yǎng)是混合感染，高度懷疑結(jié)果不可靠；3.高度懷疑尿感，但尿含菌量低；4.高度懷疑尿感而無條件做細菌定量培養(yǎng)。31X線檢查主要目的是為了解尿路情況，發(fā)現(xiàn)引起尿感反復發(fā)作的不利因素如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等。包括腹部X線平片、靜脈腎盂造影、排尿期膀胱造影、逆行腎盂造影尿感急性期不宜做腎盂造影及逆行腎盂造影32B超和（或）CT檢查B超與X線檢查目的一致，適用于急性期尿感患者CT對細小病變的分辨率高于B超33其他病原體的培養(yǎng)和分離臨床高度懷疑尿感而多次尿細菌培養(yǎng)均為陰性，如真菌、病毒、衣原體、支原體等感染34尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論35尿感定位診斷方法1.臨床表現(xiàn)定位2.實驗室檢查定位

輸尿管導管法

膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法

靜脈腎盂造影（IVP）

腎圖

腎顯像

其他36臨床表現(xiàn)定位1.上尿路感染常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（>38.5℃）、腰痛，腎區(qū)叩擊痛和（或）壓痛及毒血癥等癥狀下尿路感染主要表現(xiàn)為膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛、白細胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱區(qū)不適2.重新感染者常為膀胱炎

復發(fā)者常為腎盂腎炎3.經(jīng)治療后仍有腎功能損害且能排除其他原因所致者或腎盂造影有異常改變?yōu)槟I盂腎炎上尿路與下尿路感染的臨床癥狀多有重疊，故臨床表現(xiàn)定位不夠準確37輸尿管導管法診斷準確率高，且可區(qū)分是哪一側(cè)腎臟感染有創(chuàng)檢查，僅偶用于患側(cè)腎切除術(shù)前定位38膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法陽性為腎盂腎炎陰性多為膀胱炎39靜脈腎盂造影（IVP）急性腎盂腎炎時無異常發(fā)現(xiàn)或僅顯示腎影增大慢性腎盂腎炎陽性率不高，對腎臟敏感性較低40腎圖腎圖異常提示尿路感染或其基礎(chǔ)病變在腎內(nèi)，可了解病變的程度、部位及何處損傷較重41腎顯像特異性不高，反復尿路感染，特別是對小兒，腎圖、腎顯像和膀胱輸尿管反流檢查有助于了解有無泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。42其他定位方法慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高43尿路感染診斷標準第二屆全國腎臟病學術(shù)會議確立診斷標準：①清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6h或以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml②清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)超過10/高倍視野，或有尿路感染癥狀者具備上述①②可以確診，若無②則應(yīng)該44尿路感染診斷標準再行尿菌落數(shù)復查，如仍≥105/ml且兩次細菌相同者可確診。③膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（不論菌落數(shù)多少）也可確診④尿菌培養(yǎng)計數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌超過1/油鏡視野，結(jié)合臨床尿路感染癥狀，可確診45尿路感染診斷標準⑤尿細菌數(shù)在或超過104~105/ml者，應(yīng)復查，如仍為或超過104~105/ml，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷或行膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。46尿路感染概述下尿路感染

流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論47下尿路感染臨床表現(xiàn)：突然或緩慢發(fā)生，排尿時尿道燒灼感、尿頻、尿急、尿痛下墜脹及排尿困難，嚴重時有類似尿失禁，膀胱區(qū)輕度壓痛、少數(shù)有腰痛、發(fā)熱（<38.0℃）。單純急性膀胱炎40%可自愈。治愈后可再發(fā)，再發(fā)的80%為重新感染。男性再發(fā)的原因因為存在慢性細菌性前列腺炎或前列腺增生。慢性膀胱炎有輕度膀胱刺激癥狀，反復發(fā)作。48下尿路感染輔助檢查：尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢白細胞>5/HP,有敏感指標尿細菌學檢查：≧105/ml尿白細胞排泄率:1小時白細胞>30萬/h為陽性，20-30萬/h為可疑血常規(guī)：白細胞計數(shù)可輕度升高，核左移，血沉增快腎功能：無改變血生化：排除糖尿病、高尿酸血癥、高鈣血癥和低鉀血癥等49下尿路感染鑒別診斷：結(jié)核性膀胱炎：發(fā)展緩慢，療效不佳，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性間質(zhì)性膀胱炎：尿液清晰，極少有膿細胞，無細菌嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒細胞，大量浸潤膀胱黏膜腺性膀胱炎：主要靠膀胱鏡及活體組織檢查急性腎盂腎炎：有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩擊痛等50下尿路感染治療：1.單劑抗菌療法：①磺氨甲噁唑（SMZ）2.0g+甲氧芐啶（TMP）0.4g+碳酸氫鈉1.0g頓服；②卡那霉素1.0g肌注；③阿莫西林膠囊1.0g頓服單劑療法用于無復雜因素的單純急性膀胱炎，不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、機體免疫力低下者、復雜性尿感及上尿路感染，男性患者也不適用51下尿路感染2.3d抗菌療法：①SMZ0.1g+TMP0.2+碳酸氫鈉1.0gbid;②阿莫西林膠囊；③諾氟沙星短程療法主要用于治療表淺黏膜感染，不能用于深部組織感染如男性尿感（懷疑前列腺炎炎者）、腎盂腎炎、留置導尿、高度懷疑耐藥菌感染者52下尿路感染3.長程治療經(jīng)過短程療法仍有癥狀性菌尿（非耐藥菌）考慮隱匿性腎感染，須長程治療，初始14d，如有必要可延長。選用氟喹諾酮類或甲氧芐啶+磺胺甲噁唑53下尿路感染并發(fā)癥：急性腎盂腎炎氣性膀胱炎（產(chǎn)氣桿菌）54下尿路感染隨診1.復診時無尿刺激征也應(yīng)做尿培養(yǎng)①尿培養(yǎng)陰性1月后再復診1次；②尿培養(yǎng)陽性，若為同一種細菌為復發(fā)，予以14d療程2.癥狀不消失，尿膿細胞存在，培養(yǎng)陽性應(yīng)考慮為耐藥或有感染的誘因，應(yīng)調(diào)整抗菌藥物或行相關(guān)檢查解除梗阻、控制原發(fā)病灶55下尿路感染預防注意個人衛(wèi)生，由于性生活引起，建議性交后和次晨排尿，或同時口服磺胺藥1.0g或呋喃妥因100mg56尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論57急性腎盂腎炎腎盂黏膜及腎實質(zhì)的急性感染，主要由大腸埃希菌引起。多由上行感染所致，多伴有膀胱炎。尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液渾濁，偶有血尿，全身癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力、食欲減退、惡心、嘔吐、或有腹痛。一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛，脊肋角叩擊痛及壓痛。原有糖尿病或尿路梗阻者并發(fā)急性腎盂腎炎可發(fā)生急性腎乳頭壞死，引起敗血癥樣嚴重全身癥狀及血尿、膿尿，腎乳頭脫落引起腎絞痛，部分出現(xiàn)少尿或尿閉及急性腎衰58急性腎盂腎炎病因病機各種病原微生物感染直接引起腎盂黏膜及腎實質(zhì)的炎癥主要以大腸埃希菌為最多（60%~80%），其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌，少數(shù)為銅綠假單胞菌偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒絕大多數(shù)由細菌上行感染引起59急性腎盂腎炎典型臨床表現(xiàn)①泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛、下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩擊痛②全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等，常伴有白細胞計數(shù)升高和血沉增快60急性腎盂腎炎不典型臨床表現(xiàn)：①以全身急性感染癥狀為主，尿路癥狀不明顯，誤診為感冒、敗血癥、傷寒等②尿路癥狀不明顯，以急性腹痛和胃腸功能紊亂為主，誤診為闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎等③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛為主，誤診為腎結(jié)核④無明顯尿路癥狀，僅表現(xiàn)為腰痛或背痛⑤表現(xiàn)為腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石⑥完全無癥狀，僅尿細菌定量培養(yǎng)菌落≧105/ml,常見于青年女性、尿路器械檢查后或原有慢性腎臟疾病并發(fā)尿感者61急性腎盂腎炎診斷癥狀、既往史、一般情況實驗室檢查：①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法，②尿沉渣發(fā)現(xiàn)白細胞管型影像學62急性腎盂腎炎鑒別診斷①急性細菌性膀胱炎②發(fā)熱性疾?。ㄈ缌鞲小懠病⊙Y、傷寒等）③腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等）④急性尿道綜合征（無菌性尿道綜合征，感染性尿道綜合征）⑤腎結(jié)核（臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核培養(yǎng)陽性，X線片典型的腎結(jié)核表現(xiàn)，膀胱鏡檢查有典型的結(jié)核性膀胱炎）63急性腎盂腎炎治療應(yīng)選用在尿液和血液中均有較濃度的抗菌藥物輕、中度可口服藥物治療對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細胞升高或出現(xiàn)嚴重全身癥狀、疑有膿毒癥者，先予以腸道外給藥，退熱72h后改用口服藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類）2周療程后尿細菌培養(yǎng)陽性參考藥物給藥，治療4~6周64急性腎盂腎炎并發(fā)癥1.腎乳頭壞死，常發(fā)生于嚴重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻及妊娠患者，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭2.腎膿腫和腎周膿腫，表現(xiàn)為向健側(cè)彎腰時疼痛加劇，腹部X線、腎盂造影、CT有助于診斷3.腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石，變形桿菌，感染加梗阻導致腎實質(zhì)破壞，腎功能損害4.革蘭陰性桿菌敗血癥65急性腎盂腎炎隨訪經(jīng)抗菌藥物治療完成2周療程，用藥期間每1~2周尿培養(yǎng)，如治療后仍持續(xù)發(fā)熱，注意并發(fā)癥；療程結(jié)束和停藥后第2、6周分別尿細菌定量培養(yǎng)，以后每月復查1次，共隨訪1年，發(fā)現(xiàn)復發(fā)及時再治療66尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論67慢性腎盂腎炎多由反復或持續(xù)感染導致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損，并以腎盂腎盞形成瘢痕為重要特征分型：1.伴有反流的慢性腎盂腎炎（反流性腎?。?.伴有梗阻的慢性腎盂腎炎（梗阻性慢性腎盂腎炎）3.比例較少的特殊發(fā)性慢性腎盂腎炎68慢性腎盂腎炎病因1.兒童急性尿路感染史，治療后仍有無癥狀性菌尿2.部分急性腎盂腎炎治愈后經(jīng)尿道器械檢查后再次誘發(fā)感染3.細菌引起尿路感染未有效治療，遷延進展4.尿流不暢和膀胱輸尿管反流69慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)1.尿路刺激癥狀及非特異表現(xiàn)少數(shù)出現(xiàn)間歇性尿急、尿頻、尿痛，多數(shù)尿路感染癥狀不明顯，表現(xiàn)為間歇性無癥狀性菌尿，輕度尿頻，排尿不適、腰痛、伴乏力、間歇性低熱、惡心、厭食2.慢性腎小管間質(zhì)濃縮稀釋功能受損表現(xiàn)多尿、夜尿增多、低滲和低比重尿、腎小管酸中毒、高血壓等。70慢性腎盂腎炎輔助檢查血常規(guī)，紅細胞及血紅蛋白可輕度降低，急性發(fā)作時白細胞及中性粒細胞可升高尿常規(guī)，白細胞尿、低滲尿、低比重尿，尿酶、尿鈉可升高，可有少量蛋白尿（<3.0g/24h)。白細胞管型有助于診斷，但無特異性。尿細菌學檢查，急性發(fā)作時清潔中段尿細菌培養(yǎng)同急性腎盂腎炎，可有真性細菌尿，但陽性率較低。腎功能檢查，一般無腎功能障礙，晚期可出現(xiàn)血清肌酐和尿素氮升高影像學，IVP、排尿性膀胱尿路造影、膀胱鏡、超聲71慢性腎盂腎炎診斷1.病史，超過半年以上且持續(xù)有細菌尿或頻繁尿感復發(fā)，泌尿系統(tǒng)存在功能性或器質(zhì)生異常，全身性疾病或病理、生理狀態(tài)致全身或尿路局部免疫功能低下2.早期即有腎小管功能減退，經(jīng)治療癥狀消失后腎小管功能仍未能恢復（濃縮功能、尿比重低），晚期表現(xiàn)腎功能衰竭3.IVP發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞變形、擴張，腎實質(zhì)變薄，輸尿管擴張，位于腎上下極的瘢痕對慢性腎盂腎炎的診斷有特征性意義4.腎外形凹凸不平，兩腎大小不等72慢性腎盂腎炎鑒別診斷1.下尿路感染，如尿蛋白、β2微球蛋白等增高、尿沉渣抗體包裹細菌陽性、白細胞管型及腎功能和腎形態(tài)異常，均支持慢性腎盂腎炎；膀胱沖洗滅菌后培養(yǎng)2.尿道綜合征，好發(fā)于中青年女性，以明顯尿路刺激征為主要表現(xiàn)，最有效鑒別依據(jù)是尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)無真性細菌尿、排除假陰性可能，并排除厭氧菌、結(jié)核菌和真菌后可確定為尿道綜合征3.腎、泌尿道結(jié)核，73慢性腎盂腎炎4.慢性腎小球腎炎，5.非感染性慢性間質(zhì)懷腎炎6.高血壓病74慢性腎盂腎炎治療1.一般治療2.糾正和去除復雜因素3.抗感染治療，急性發(fā)作期同急性腎盂腎炎，反復發(fā)作尿細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇兩種藥物聯(lián)合方法，療程至少維持2~3周，若用藥3~5天或以后癥狀無改善，應(yīng)考慮更換抗生素。也可根據(jù)藥敏結(jié)果將數(shù)種抗生素分為2~3組，輪流使用，每組使用1個療程，停藥1周再開始下一組藥物治療。75慢性腎盂腎炎1年內(nèi)尿感發(fā)作3次以上復發(fā)性尿感，采用長療程低劑量抑菌治療：每晚睡前排尿后口服1片復方磺胺甲噁唑或50mg呋喃妥因或低劑量喹諾酮類，可持續(xù)1年或更長時間，60%可菌尿轉(zhuǎn)尿。對菌尿轉(zhuǎn)陰6周后重新感染按照首次發(fā)作治療，并全面檢查糾正易感因素。4.保護腎功能76慢性腎盂腎炎并發(fā)癥1.腎乳頭壞死2.腎周圍膿腫3.感染性結(jié)石4.革蘭陰性桿菌敗血癥5.高血壓6.慢性腎衰竭77慢性腎盂腎炎隨訪多在停藥2月內(nèi)復發(fā)，在停藥轉(zhuǎn)陰2月內(nèi)追蹤觀察，每月復查尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)78尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感

實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論79特殊類型的泌尿系感染腎結(jié)核淋菌性尿路感染非淋菌性尿路感染80腎結(jié)核腎結(jié)核－膀胱刺激癥多較明顯－晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，－尿沉渣可找到抗酸桿菌－靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征－部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。－腎結(jié)核可與尿感并存，－如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。81尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防

診斷方法及診斷標準病例討論82預防－多飲水。每天液體入量最好在2000ml以上。白天至少每3小時排尿1次，每次注意排空膀胱。－與性生活有關(guān)的尿路感染，要注意外陰部的清潔衛(wèi)生。對反復發(fā)生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌藥物預防。－盡量避免尿路器械的使用。－對尿路本身存在的功能與解剖上的問題，應(yīng)及早做出妥善的處理。83尿路感染概述下尿路感染流行病學急性腎盂腎炎分類慢性腎盂腎炎病因及發(fā)病機制特殊類型的尿感實驗室及其他檢查一般預防診斷方法及診斷標準病例討論84病例討論病例摘要：病人，女，47歲，因“反復尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復發(fā)1周”入院。病人3年前無明顯誘因多次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾多次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為3－5日。25日前因同樣原因在門診診治，予以復方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達38.1℃而收入院。85體格檢查：體溫37.6℃,脈搏82次/分,呼吸18次/分,血壓105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽無充血，扁桃體不腫大。雙肺呼吸音清，心界無擴大，心率82次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、脾不大，雙腎區(qū)及肋脊角叩痛。雙下肢無浮腫。86

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞13.3＊109/L。尿常規(guī)：pH5.5，尿比重1.006，白細胞＋3，紅細胞＋2，蛋白＋1，尿上皮細胞＋1。中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌2.3＊105/ml。腎功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。雙腎B超：雙腎大小不等，左腎實質(zhì)輕度萎縮。靜脈腎盂造影（IVP）：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍。87分析：病例特點：⑴中年婦女；⑵病程3年余，反復出現(xiàn)尿路感染表現(xiàn)及全身癥狀；⑶血白細胞、ESR升高；⑷尿培養(yǎng)大腸桿菌超過105/ml。故可診為尿路感染，但尿路感染的部位和性質(zhì)有待確定。據(jù)病人本次入院情況看，病人有明顯尿路刺激征及明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、外周血白細胞增多，這些表現(xiàn)符合急性腎盂腎炎。但病人已有3年反復發(fā)作尿路感染病史，應(yīng)考慮已發(fā)展為慢性腎盂腎炎。88慢性腎盂腎炎具有以下特點：⑴除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還須有腎盂腎盞炎癥，纖維化和變形或腎盞內(nèi)有膿液，且在病史或細菌學上有尿路感染的證據(jù)；⑵靜脈腎盂造影（IVP）發(fā)現(xiàn)典型的慢性腎盂腎炎改變；⑶腎小管功能出現(xiàn)持續(xù)的損害。本例病人表現(xiàn)有間歇出現(xiàn)的真性細菌尿，腎濃縮功能障礙及雙腎B超慢性間質(zhì)性腎炎改變，故高度懷疑本病例為慢性腎盂腎炎。病人入院后經(jīng)查靜脈腎盂造影示：雙腎大小不等，雙腎下極均見局灶、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，鄰近腎盞變鈍，符合慢性腎盂腎炎改變。89診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作90謝謝

91泌尿外科學泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學科。

XX市第一人民醫(yī)院

泌尿外科第一節(jié)、泌尿外科的主要癥狀

一、與排尿有關(guān)的癥狀1、尿頻：排尿次數(shù)增多而每次尿量減少。常見原因：泌尿系炎癥、膀胱容量減少和下尿路梗阻、殘余尿增多等。2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。3、尿痛排尿前后或排尿過程的疼痛。4、排尿困難：由膀胱以下尿路梗阻引起。5、尿失禁：有真性尿失禁、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四類。6、尿潴留：急性尿潴留常見于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于頸口以下尿路不完全梗阻或神經(jīng)源膀胱所致，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。7、尿流中斷：常見于膀胱結(jié)石。二、與尿液有關(guān)的癥狀1、血尿：分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿：1000ml尿中含1ml血液即可表現(xiàn)。鏡下血尿：每高倍鏡視野有2個以上紅細胞。初始血尿：出血部位在尿道和膀胱頸部。終末血尿：病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。全程血尿：病變在膀胱或其以上部位。2、膿尿：每高倍鏡視野白細胞3個以上。3、氣尿：有氣體隨尿排出。4、乳糜尿：尿液含有乳糜。5、少尿或無尿：尿液少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。三、其他癥狀尿道分泌物血性分泌物—尿道癌；黃色、粘膿性分泌物—淋病無色分泌物—非淋菌性尿道炎局部和放射性疼痛：腎和輸尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睪丸痛。

性功能癥狀：陽痿（ED）、早泄、血精等。陰莖不能勃起或勃起不堅而不能性交者稱陽痿，現(xiàn)稱ED。第二節(jié)、泌尿、生殖系統(tǒng)檢查

一、體格檢查1、腎檢查望：肋脊角、腰部有無隆起。觸：左手托起，右手在上腹部觸診。聽：腎動脈狹窄可聞及雜音。2、輸尿管檢查沿徑路行觸診和叩診。3、膀胱檢查叩診是檢查膀胱是否充盈的重要方法。4、生殖系統(tǒng)檢查陰莖和尿道外口檢查陰囊內(nèi)容物檢查前列腺和精囊檢查

二、實驗室檢查

1、尿液檢查1）尿常規(guī)2）尿三杯試驗：可初步判斷血尿和膿尿的來源和病變部位3）尿細菌學檢查Gram染色尿沉渣涂片檢查尿結(jié)核菌檢查：抗酸染色圖片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)：菌落>109/L提示為尿路感染4）尿細胞學檢查：新鮮尿液檢查，陽性結(jié)果提示為泌尿系移行細胞腫瘤，原位癌陽性率高。2、腎功能檢查1）尿比重測定尿比重固定或接近于1.010，提示腎濃縮功能受損。2）血肌酐和尿素氮測定3）內(nèi)生肌酐清除率4）腎小球濾過率和有效腎血流量測定：通過ECT檢查測得，為分側(cè)腎功能試驗。3、前列腺液檢查4、精液檢查5、前列腺特異性抗原（PSA）三、器械檢查1、導尿檢查用于測定殘余尿；注入造影劑確定有無膀胱破裂；治療解除尿潴留、引流等。2、殘余尿測定插導尿管測定和B超測定3、尿道探子用于擴張尿道4、尿道膀胱鏡檢查直接檢查膀胱、尿道，還可以取活檢做病理檢查5、輸尿管插管行逆行腎盂造影；收集腎盂尿送檢；放置雙J管或輸尿管導管引流。6、輸尿管腎鏡檢查碎石、取石、活檢7、尿流動力學四、影像學診斷1、B超檢查廣泛用于泌尿系檢查，如膀胱、前列腺、腎臟的檢查；B超引導下的腎囊腫穿插、腫塊活檢。2、X線檢查1）KUB+IVP顯示尿路形態(tài)，有無擴張、壓迫、推移和缺損。2）RGP（逆行腎盂造影）3）膀胱、尿道造影和回流造影分別用于診斷膀胱憩室、尿道狹窄和膀胱輸尿管返流4）腎動脈造影5）其他：精道造影和淋巴造影3、CT掃描對確定腫瘤的性質(zhì)、分期、浸潤范圍非常有利，尤其是腎腫瘤的良惡性鑒別，囊性疾病的鑒別。影像學診斷4、放射性核素檢查如腎圖用于測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。還可以測定腎小球濾過率和有效腎血流量。5、磁共振成像對泌尿男生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷，能提供較好的依據(jù)。磁共振尿路成像（MRU）人體內(nèi)靜態(tài)液（包括尿液）具有較長的T2馳豫時間，當采用加重的T2加權(quán)像使水呈高，軟組織呈低信號，再經(jīng)相關(guān)的處理，著重顯示含靜態(tài)液的結(jié)構(gòu)，亦稱MR水成像。MRU的應(yīng)用為上尿路梗阻的診斷提供了無創(chuàng)檢查手段。泌尿、男生殖系統(tǒng)感染第一節(jié)

概論

一般情況一、發(fā)病率高二、致病菌多為革蘭陰性桿菌：最常見的致病菌為大腸桿菌。三、解剖特點：男性后尿道與生殖系統(tǒng)有共同通道，女性尿道口與生殖系統(tǒng)相近，尿道口與外界相通。四、腎盂腎炎、輸尿管炎（上尿路感染）常并發(fā)膀胱炎和尿道炎（下尿路感染）。發(fā)病機制和誘發(fā)因素發(fā)病機制：防御力和侵襲力失衡。防御力：a、正常菌群對致病菌的抑制作用。

b、尿路上皮的粘液屏障。

c、尿液的沖刷作用。侵襲力：多聚糖抗原（K抗原）、菌毛和粘附素。誘發(fā)因素:a、梗阻因素：泌尿系異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生等引起尿液滯留，容易發(fā)生感染。

b、機體抵抗力減弱：如糖尿病、慢性腎病及長期應(yīng)用免疫抑制劑等

c、醫(yī)源性因素：如留置導尿、膀胱鏡檢、尿道擴張、前列腺穿刺等引起粘膜擦傷或忽視無菌觀念，易誘發(fā)感染。

d、性別：女性尿道短，容易招致上行性感染，經(jīng)期、性交時更易發(fā)生，妊娠時輸尿管擴張，上行性感染的機會增大。感染途徑1、上行感染最多見。致病菌經(jīng)尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流機制減弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多為大腸桿菌。常發(fā)生于婦女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。2、血行感染較少見。扁桃體炎、中耳炎、齲齒、皮膚癤、癰等感染病灶的細菌直接血行傳播，引起腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。見于機體免疫力低下的病人。3、淋巴感染腸道或后腹膜的感染經(jīng)淋巴管引起泌尿生殖器官感染。4、直接感染鄰近器官的感染直接蔓延所致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性炎癥。上行感染和血行感染最常見。診斷診斷方法必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)。明確感染首先取決于尿液中找到細菌或出現(xiàn)白細胞。1、尿標本的采集：1）分段收集尿液，一般用中段尿2）導尿3）恥骨上膀胱穿刺，最為可靠。2、尿液鏡檢WBC>3/HP提示有尿路感染。3、細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)>105/ml應(yīng)認為有感染。4、區(qū)分上尿路和下尿路感染5、影像學檢查包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT檢查。對于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要檢查。其意義在于：1）明確有無泌尿系畸形2）有無梗阻存在3）有無合并結(jié)石、腫瘤和前列腺增生4）尿流動力學是否有異常，是否有殘余尿5）腎功能情況6）有無膀胱—輸尿管返流治療原則1、明確感染的性質(zhì)必須明確其病原菌，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果，針對性的用藥是治療的關(guān)鍵。若尚無培養(yǎng)結(jié)果時，根據(jù)尿沉渣涂片革蘭染色來初步估計。2、鑒別上尿路感染和下尿路感染上尿路感染癥狀重、預后差，易復發(fā)。3、明確是上行感染還是血行感染上行感染一旁噶刺激癥為主，血行感染表現(xiàn)為菌血癥等全身癥狀。而且用藥方式不同。4、明確有無泌尿系梗阻有梗阻存在，感染不易治愈。需手術(shù)引流或解除梗阻。5、明確有無感染的誘發(fā)因素。6、測定尿液的PH值堿化或酸化尿液以抑制細菌生長。7、抗生素的合理使用a、尿液中藥物濃度要高b、療程要長，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周停藥c、聯(lián)合用藥d、解除梗阻，消除誘因泌尿、男生殖系結(jié)核

（略）泌尿系統(tǒng)損傷

概述泌尿系損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷，輸尿管損傷最少見。泌尿系損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷。確診泌尿系損傷時要注意有無合并其他臟器損傷。泌尿系損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。第一節(jié)腎損傷病因：1、開放性損傷2、暴力性損傷3、自發(fā)性腎破裂4、醫(yī)源性損傷病理：1、腎挫傷2、腎部分裂傷3、腎全層裂傷4、腎蒂損傷晚期病理改變包括尿外滲所致的尿囊腫；腎積水；動靜脈瘺或假性腎動脈瘤。臨床表現(xiàn)：1、休克2、血尿，注意血尿和損傷程度并不一致3、疼痛4、腰腹部腫塊5、發(fā)熱診斷：1、病史及體格檢查2、尿常規(guī)和血常規(guī)檢查3、特殊檢查：B超，CT和靜脈腎盂造影治療：1、保守治療必須絕對臥床休息2—4周，嚴密監(jiān)護生命體征，補充血容量，使用廣譜抗生素和止血藥物。2、手術(shù)治療腎切除術(shù)和腎破裂修補術(shù)3、并發(fā)癥的處理第二節(jié)膀胱損傷病因：1、開放性損傷銳器貫通所致2、閉合性損傷條件：

膀胱充盈

下腹部受到撞擊或骨盆骨折；還可見于產(chǎn)程過長。3、醫(yī)源性損傷見于膀胱鏡檢查或治療以及盆腔手術(shù)。病理：1、挫傷2、破裂分為腹膜外型和腹膜內(nèi)型腹膜外型常見于膀胱前壁，伴有骨盆骨折腹膜內(nèi)型多見于后壁和頂部，常有腹膜炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困難4、尿瘺診斷：1、病史和體檢2、導尿試驗（導尿管可順利插入）和沖洗測漏試驗3、膀胱造影治療處理原則：尿流改道尿外滲部位充分引流閉合膀胱缺損1、保守治療插入導尿管持續(xù)引流尿液1周以上；使用抗生素2、手術(shù)治療膀胱修補，并行膀胱造瘺，放置引流管引流膀胱周圍尿液，術(shù)后使用廣譜抗生素。第三節(jié)尿道損傷

分為開放性和閉合性兩類。多見于男性解剖：尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，球部損傷多。后尿道包括前列腺部和膜部，膜部損傷多。尿道損傷的并發(fā)癥：尿道狹窄、尿瘺。前尿道損傷病因：會陰部騎跨傷病理：挫傷、裂傷和完全斷裂。裂傷和完全斷裂時可合并尿外滲，外滲部位為會陰淺袋，引起陰囊、陰莖、會陰和下腹壁腫脹。臨床表現(xiàn)：1、尿道滴血2、疼痛3、排尿困難4、會陰血腫5、尿外滲及尿外滲引起的皮膚、皮下組織感染、壞死和膿毒癥的表現(xiàn)。診斷：1、病史和體檢2、導尿試驗?zāi)虻罃嗔褧r導尿管無法插入，挫傷時可以插入，插入后留置導尿1周以上。3、尿道造影治療：1、抗休克治療2、尿道挫傷和裂傷留置導尿1—2周，使用抗生素預防感染3、尿道斷裂最好行經(jīng)會陰尿道修補、斷端吻合術(shù)，斷裂嚴重、局部條件差或全身情況差時，可行尿道會師或膀胱造瘺4、并發(fā)癥的處理尿外滲：切開引流尿道狹窄：尿道擴張或內(nèi)切開后尿道損傷病因：一般合并骨盆骨折發(fā)生。病理：膜部尿道斷裂，骨盆及盆腔血管叢損傷引起大量出血，前列腺和膀胱周圍形成血腫，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)：1、失血性休克骨盆骨折所致后尿道損傷常合并大出血2、疼痛3、排尿困難4、尿道出血尿道口無滴血或少量出血5、會陰血腫和尿外滲6、前列腺浮動感診斷：1、病史和體檢2、尿道造影治療：1、補液、輸血、抗休克2、手術(shù)治療：一般情況尚好者可行尿道回師術(shù)，休克嚴重者行膀胱造瘺術(shù)，3個月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。3、并發(fā)癥的處理：a、尿道狹窄：定期尿擴（每周一次），嚴重者行尿道內(nèi)冷刀切開或經(jīng)會陰狹窄段切除，斷端吻合。

b、合并直腸損傷：立即修補，并暫時性結(jié)腸造瘺。

c、勃起功能障礙：陰莖假體植入泌尿系統(tǒng)梗阻

第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)是一個管道，自腎盞到尿道。管腔通暢才能保持泌尿系統(tǒng)的正常功能，管腔梗阻就影響尿的分泌和排出。感染、結(jié)石和梗阻三者關(guān)系密切，相互影響。長期梗阻造成腎功能的損害。梗阻病因有機械性和動力性之分。梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。各部位梗阻的原因：腎：結(jié)石、腎盂腫瘤、腎腫瘤、結(jié)核。小兒患者常見為PUJ狹窄、異位血管壓迫。輸尿管：結(jié)石是最常見的原因。其他如：輸尿管腫瘤、結(jié)核、腹膜后纖維化、腔靜脈后輸尿管、輸尿管口囊腫、異位開口等。膀胱：膀胱頸口梗阻、抬高是最常見的原因，其他如：膀胱腫瘤、結(jié)石等，還有逼尿肌無力等動力性因素。前列腺：前列腺增生。尿道：尿道狹窄、后尿道瓣膜、尿道結(jié)石等。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。泌尿梗阻時，腎盂壓力升高壓力傳導至腎小管、腎小球壓力等于腎小球濾過壓時腎小球停止濾過尿液形成停止、腎內(nèi)“安全閥”開放尿液經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍腎盂內(nèi)壓力下降腎小球濾過恢復、尿液進入腎實質(zhì)。起到保護腎組織的作用。梗阻持續(xù)異端時間，腎實質(zhì)缺氧、萎縮，腎盂擴張、腎盂壁變薄、腎乳頭萎縮變平。泌尿系梗阻最危險的是細菌可直接進入血液循環(huán)。第二節(jié)腎積水尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴張、腎實質(zhì)萎縮，稱為腎積水。腎積水的原因：泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核均可引起腎積水。還有如先天性的病變，如PUJ狹窄、異位血管或纖維束壓迫輸尿管。臨床表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，很少顯示腎積水的征象。腎積水常由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，臨床并無癥狀。診斷：實驗室檢查：血腎功能、電解質(zhì)，尿常規(guī)+培養(yǎng)影像學檢查：B超、KUB+IVP、RGP、CT、MRU以及腎圖等。治療：1）病因治療去除病因，爭取保留患腎，手術(shù)方法取決于病因的性質(zhì)。2）情況緊急或腎積水病因無法去除，應(yīng)在梗阻以上部位引流，可行腎造瘺。3）患腎剩余皮質(zhì)過少，對側(cè)腎功能良好，可行腎切除術(shù)。第三節(jié)良性前列腺增生病因：兩個必要條件：老齡和睪丸。雙氫睪酮學說病理：移行區(qū)腺體的增多。引起排尿梗阻的三方面原因：1、平滑肌2、腺瘤3、逼尿肌臨床表現(xiàn)：1、夜尿增多和尿頻2、排尿困難，尿線無力、排尿滴瀝3、尿潴留4、其他癥狀，如：血尿、尿痛、腎積水等診斷：1、病史和體檢a、病人年齡b、直腸指診2、其他檢查a、尿流率b、超聲檢查+殘余尿測定

c、血清PSA測定d、膀胱鏡檢查治療：1）警惕性的等待觀察，密切隨訪2）藥物治療：a、5-

還原酶抑制劑保列治

b、受體阻滯劑高特靈、哈樂

c、植物藥制劑3）手術(shù)治療指征：殘余尿超過60ml：曾有過尿潴留；合并膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤；尿流率差手術(shù)方法：（1）開放手術(shù)（2）腔內(nèi)手術(shù)第四節(jié)急性尿潴留病因1、機械性梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、尿道斷裂、膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等2、動力性梗阻麻醉、手術(shù)后尿潴留，特別是腰麻、硬麻以及肛管直腸手術(shù)后；各種原因引起的低血鉀治療：1、病因明確時，應(yīng)立即解除病因，恢復排尿2、留置導尿3、不能置入導尿管，可行恥骨上膀胱穿插造瘺。尿石癥第一節(jié)概述結(jié)石的一般情況：1、尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，男性多于女性。2、有地區(qū)性，南方多見，北方較少。3、上尿路結(jié)石發(fā)生率高于下尿路結(jié)石。形成機制：上尿路結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石，又分為兩類。與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。下尿路結(jié)石多為磷酸鎂銨結(jié)石。影響尿路結(jié)石形成的因素：1、流行病學因素2、尿液因素：尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少3、解剖結(jié)構(gòu)異常4、尿路感染尿路結(jié)石的成分和性質(zhì)病理生理：引起直接損傷、梗阻、感染和惡變。第二節(jié)上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)是血尿和疼痛。其他表現(xiàn)：結(jié)石位于輸尿管口或膀胱壁段處，可有膀胱刺激癥；結(jié)石伴感染時，有尿痛以及發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身癥狀；雙側(cè)上尿路結(jié)石可出現(xiàn)無尿。診斷：1、病史和體檢2、實驗室檢查：尿常規(guī)、血腎功能、血鈣、尿酸等檢查，必要時行血甲狀旁腺素測定。3、影像學檢查：（1）KUB+IVP首選檢查（2）B超（3）逆行腎盂造影（4）螺旋CT輸尿管全長平掃4、輸尿管腎鏡檢查治療：1、保守治療適用小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染的結(jié)石2、體外沖擊波碎石3、手術(shù)治療（1）非開放手術(shù)治療：a、輸尿管腎鏡碎石b、經(jīng)皮腎鏡碎石（2）開放手術(shù)治療：輸尿管切開取石：腎盂或腎實質(zhì)切開取石4、重點：雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則。第三節(jié)膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱和異物。臨床表現(xiàn)：排尿中斷，后感尿痛，放射至陰莖頭部，部分伴有排尿困難和膀胱刺激癥狀。診斷：1）B超可以顯示結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)前列腺增生2）KUB能顯示絕大多數(shù)的結(jié)石3）膀胱鏡檢查能直接見到結(jié)石，還可以發(fā)現(xiàn)病因。治療：手術(shù)治療，同時治療病因。1）經(jīng)膀胱鏡機械、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石最新進展：膀胱鏡下鈥激光碎石2）恥骨上膀胱切開取石術(shù)現(xiàn)不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手術(shù)方式。泌尿、男生殖系腫瘤概述1、泌尿、男生殖系腫瘤是泌尿外科最常見的疾病之一。2、泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位均可以發(fā)生腫瘤，最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。3、歐家最常見的是前列腺癌，我國現(xiàn)在前列腺癌發(fā)病率緩慢增加。第一節(jié)腎腫瘤一、大致種類腎癌腎母細胞瘤腎盂癌二、特點1、任何腎腫瘤在組織學檢查前都應(yīng)疑為惡性。2、腎母細胞瘤是小兒最常見的腹部腫瘤