消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件

消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理肝性腦病病人的護(hù)理匯報人：學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解肝性腦病的概念及發(fā)病機(jī)制。2．熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查、治療要點。3．掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、心理-社會狀況、護(hù)理措施、保健指導(dǎo)。4．具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團(tuán)隊協(xié)助精神。新聞回顧：吃螃蟹吃出肝昏迷前不久，70歲的王大爺突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍的情況，而且情緒煩躁，不停地胡說八道，連家人都不認(rèn)識了。老人的異常反應(yīng)，讓家人十分擔(dān)心。更可怕的是，老人突然昏迷了，隨即被家人趕緊送到醫(yī)院。家人不明白，老人平時身體沒啥毛病，為啥突然昏迷了？原來，老人是肝硬化患者，在發(fā)病前一天晚上吃了幾只螃蟹，導(dǎo)致誘發(fā)肝性腦病。問題：為什么該病人吃螃蟹會發(fā)生肝性腦??？病人以后是否還能再吃螃蟹？

概念與臨床特點肝性腦?。℉E）又稱肝昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常、昏迷。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。幾種常見學(xué)說氨中毒學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒(ammoniaintoxication)學(xué)說血氨增高------原因：氨清除不足（主要）氨產(chǎn)生增多血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨的清除:肝內(nèi)→鳥氨酸循環(huán)→尿素→腎→體外2NH33ATP肝臟酶尿素（鳥氨酸循環(huán)）血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨的清除：圖肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)

OCT：鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶

CPS：氨基甲酰磷酸合成酶proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism血氨增高的原因氨清除不足（主要）機(jī)制：①肝功能障礙鳥氨酸循環(huán)

所需基質(zhì)缺失ATP不足酶系統(tǒng)受損鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素↓→血氨↑

Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑血氨增高的原因氨清除不足（主要）機(jī)制：②門體分流→使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán)→進(jìn)入體循環(huán)→血氨↑

Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流↑血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨產(chǎn)生增多血氨增高的原因正常情況，氨產(chǎn)生途徑：1含氮物質(zhì)的分解2腎臟、肌肉和腦含氮物質(zhì)的分解：腸腔內(nèi)食物蛋白質(zhì)的消化終產(chǎn)物氨基酸氨基酸氧化酶氨由血液彌散入結(jié)腸的尿素細(xì)菌尿素酶門靜脈肝臟鳥氨酸循環(huán)尿素③①②③血氨增高的原因正常情況，氨產(chǎn)生途徑：1含氮物質(zhì)的分解；2腎臟、肌肉和腦。血氨增高的原因肝功能障礙時氨產(chǎn)生機(jī)制1腸腔產(chǎn)氨：2肌肉產(chǎn)氨：3腎臟產(chǎn)氨：血氨增高的原因1腸腔產(chǎn)氨：①肝硬化→門脈高壓→腸粘膜淤血、水腫

膽汁分泌→抑制腸道細(xì)菌功能，促進(jìn)腸蠕動腸內(nèi)積食→細(xì)菌叢生→氨產(chǎn)生②肝硬化伴有消化道出血→氨產(chǎn)生③肝硬化合并尿毒癥→尿素彌散入腸腔→氨產(chǎn)生血氨增高的原因2肌肉產(chǎn)氨：病人煩躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解產(chǎn)氨3腎臟產(chǎn)氨：肝功能障礙伴有繼發(fā)性堿中毒

正常情況下,腎小管上皮細(xì)胞分泌的NH3+H+NH4+pH↓pH↑吸收入血隨尿排出體外腸腔中氨的吸收情況取決于腸腔中pHNH3+H+隨糞便排出體外NH4+實驗證明，pH↓=5.0時，不僅腸內(nèi)不吸收NH3，反向腸腔內(nèi)排NH3，稱為酸透析。

1乳果糖治療肝性腦病基礎(chǔ)2肝性腦病患者灌腸時用pH↓時弱酸性溶液臨床應(yīng)用：細(xì)菌pH↓乳果糖小腸不被吸收結(jié)腸乳酸+醋酸導(dǎo)致血氨增高的原因低鉀性堿中毒—腸道、腎對氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多、上消化道出血—腸腔內(nèi)氨形成低血容量與缺氧—腎前性氮質(zhì)血癥便秘—毒物吸收過多感染—組織分解增多低血糖—腦缺氧氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥—抑制大腦皮層功能假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥臨床表現(xiàn)因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識障礙。1.起病可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。2.性格改變常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。3.行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。4.睡眠習(xí)慣改變常表現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。5.肝臭的出現(xiàn)是由于肝衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。6.撲翼樣震顫是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動時，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。7.視力障礙不常見。病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。8.智能障礙表現(xiàn)為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。9.意識障礙臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常分型肝性腦病的分型2003年世界消化病大會/（WCOG）A型與急性肝衰竭相關(guān)的HEB型存在明顯門體分流但無內(nèi)在肝病的腦病，很少見C型在肝硬化或慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，包括沿用的門體分流性腦病（portal-systemicencephalopathy,PSE)肝性腦病的分型輕微HE（mildHE，MHE），曾稱為亞臨床肝性腦病（subclinicalhepaticencephalopathy，SHE）無明顯癥狀，但用精細(xì)的智力試驗或神經(jīng)電生理檢查異常，HE發(fā)展過程中的一個特殊階段。心理-社會狀況嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁?；杳院螅覍俪霈F(xiàn)緊張、恐懼心理。輔助檢查血氨：慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。腦電圖檢查：典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。誘發(fā)電位誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP），誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。心理智能測驗心理智能測驗適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進(jìn)行測試時較為遲鈍，影響結(jié)果。其他可用于檢測輕微肝性腦病的方法尚有劃線及系列打點試驗。早期診斷試驗（智力檢測試驗）數(shù)字連接試驗隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)。簽名試驗可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。搭積木試驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡單的加法或減法。診斷要點嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因血氨增高或肝功能損害撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變治療要點本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長。禁用肥皂水灌腸肥皂水為堿性可增加氨的吸收從而加重病情。肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。1.一般治療（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。Ⅲ-Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/天之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3～5天可增加10g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入0.8～1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的pH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。（2）慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（4）止血和清除腸道積血（5）其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時控制。2.藥物治療（1）減少腸道氨的生成和吸收①乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。②乳梨醇（lactitol，β-半乳糖山梨醇）③口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌（2）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。②鳥氨酸-α-酮戊二酸③苯甲酸納④谷氨酸谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不宜使用。⑤精氨酸（3）GABA/BZ（γ氨基丁酸/苯二氮草）復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼可拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對于肝性腦?、笃凇羝诨颊哂写傩炎饔谩ｌo脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持時間很短，通常在4小時之內(nèi)靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。（4）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議。護(hù)理診斷慢性意識障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識?；顒訜o耐力：與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。飲食護(hù)理：見下表。飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主。昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖昏迷病人的護(hù)理病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給做好口腔、眼部的護(hù)理用生理鹽水紗布覆蓋眼部保持床單位干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡。留置導(dǎo)尿管給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮。病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。感謝聆聽匯報人：肝性腦病病人的護(hù)理匯報人：學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握肝性腦病的誘因、病人的身體狀況和護(hù)理措施。2．熟悉肝性腦病病人的處理要點、健康指導(dǎo)。3．了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制、病人的護(hù)理評價。4．學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序的方法對肝性腦病病人實施護(hù)理。5．具有尊敬病人、全心全意為病人服務(wù)的態(tài)度和理念。概述肝性腦病又稱肝昏迷，是由于嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。發(fā)病機(jī)制（一）氨中毒學(xué)說1．氨的形成和代謝血氨來自腸道，主要在結(jié)腸部位以非離子型（NH3）彌散入黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能通過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能通過血腦屏障。游離的NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH值的影響，當(dāng)結(jié)腸中pH＞6時，NH3大量彌散入血；pH＜6時，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排出。發(fā)病機(jī)制（一）氨中毒學(xué)說2．血氨增高的原因是氨生成過多和（或）代謝清除過少,主要與攝入過多的含氮食物（高蛋白質(zhì)飲食）或藥物、上消化道出血、氮質(zhì)血癥等有關(guān)。3．血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用肝功能衰竭時，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。一般認(rèn)為，氨的毒性作用是干擾腦的能量代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)。肝性腦病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝功能衰竭時，食物中的芳香族氨基酸生成異常的β-羥酪胺和苯乙醇胺，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了正常遞質(zhì)時，興奮傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)意識障礙。發(fā)病機(jī)制（三）氨基酸代謝不平衡學(xué)說嚴(yán)重肝病時腦內(nèi)支鏈氨基酸減少而芳香族氨基酸增多，使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織而形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而抑制了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。（四）γ-氨基丁酸/苯二氮zuo復(fù)合體學(xué)說γ-氨基丁酸是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在嚴(yán)重肝病時，其可直接進(jìn)入體循環(huán)并通過血腦屏障，從而激活γ-氨基丁酸受體使大腦功能紊亂。護(hù)理評估（一）健康史了解病人既往有無病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染以及手術(shù)史。詢問病人是否長期服用某些損傷肝功能的藥物。臨床上，各型肝硬化是引起本病最主要的原因，其中肝炎后肝硬化和門-體分流導(dǎo)致的肝性腦病最多見。了解病人是否存在明顯的肝性腦病的誘發(fā)因素：如上消化道出血、感染、便秘、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥等。

護(hù)理評估（二）身體狀況臨床上根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將肝性腦病分為四期。一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變及行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整、隨地便溺，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但言語緩慢、吐詞不清?？捎袚湟順诱痤?，是肝性腦病中最具有特征性的體征，也稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。護(hù)理評估（二）身體狀況二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而易被視為一般精神病。撲翼樣震顫存在，且有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、巴賓斯基征陽性等。腦電圖有特征性異常。護(hù)理評估（二）身體狀況三期（昏睡期）：以昏睡、精神錯亂為主。大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清或幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖異常。護(hù)理評估（二）身體狀況四期（昏迷期）：神志完全喪失、不能被喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強(qiáng)刺激有反應(yīng)，腱反射、肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射均消失，肌張力降低，瞳孔散大。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很明確。肝功能損害嚴(yán)重者有明顯的黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫等，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。護(hù)理評估（二）臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度精神異常（±）（-）II期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠時間倒錯，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂為主。（+）（+）IV期（昏迷期）神志完全喪失。（-）（++）

護(hù)理評估（三）心理-社會狀況本病病程長，易使病人及家屬出現(xiàn)焦慮、厭倦等各種心理問題。本病病人常有乙型肝炎病史，照顧者及家屬常表現(xiàn)出懼怕被傳染的心理。當(dāng)病人昏迷后，照顧者及病人家屬往往緊張、恐懼，不知道如何照顧病人。護(hù)理評估（四）實驗室及其他檢查1．血氨正常人空腹靜脈血氨為20～60μmol/L。慢性肝性腦，尤其是門-體分流性腦病病人多有血氨增高。2．腦電圖檢查可有特征性節(jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性4～7次/秒的θ波，昏迷時出現(xiàn)1～3次/秒的δ波。腦電圖檢查不僅具有診斷價值，而且能判斷預(yù)后。3．心理智能測驗有多種方法，木塊圖試驗與數(shù)字連接試驗及數(shù)字符號試驗聯(lián)合，可用于診斷輕微肝性腦病，但會受年齡及教育程度的影響。護(hù)理評估（五）處理要點1．消除誘因如控制感染，避免快速利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡、水合氯醛等藥物。護(hù)理評估（五）處理要點2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）減少或禁食高蛋白飲食。（2）灌腸或?qū)a：以清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)?？蛇x擇生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，禁用肥皂水灌腸。也可口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，或口服乳果糖或乳梨醇。急性門體分流型肝性腦病病人首選66.7%的乳果糖500ml灌腸。（3）抑制腸道細(xì)菌的生長：首選新霉素，也可應(yīng)用甲硝唑。護(hù)理評估（五）處理要點3．促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：靜脈滴注，其機(jī)制是與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時慎用。2）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進(jìn)體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)（尿素循環(huán)）而降低血氨。3）精氨酸：精氨酸可與氨結(jié)合成尿素和鳥氨酸，從而降血氨，對血pH偏高的代謝性堿中毒者適用。護(hù)理評估（五）處理要點3．促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥（2）支鏈氨基酸：可恢復(fù)病人的正氮平衡，糾正氨基酸代謝紊亂。（3）人工肝：用活性炭或樹脂進(jìn)行血液灌流可清除血氨，有一定療效。4．對癥治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持腦細(xì)胞功能。保持呼吸道通暢，防治腦水腫、出血等并發(fā)癥。護(hù)理診斷1．感知改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3．知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識。護(hù)理目標(biāo)1．病人的意識逐漸恢復(fù)正常。2．病人能遵守飲食計劃，保證總熱量的攝入，促使肝功能的恢復(fù)。3．病人能采取積極措施預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息與體位安排在安靜的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視，專人護(hù)理。根據(jù)病情協(xié)助病人取適當(dāng)體位，昏迷者仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞呼吸道。興奮躁動不安或抽搐的病人需要使用床檔，必要時用保護(hù)帶，以防墜床。護(hù)理措施2．飲食護(hù)理（1）高熱量：總熱量應(yīng)維持在5.0～6.7kJ/d，并以碳水化合物作為主要食物。足夠的葡萄糖能促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白質(zhì)：昏迷期、昏睡期應(yīng)暫停蛋白質(zhì)攝入，因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。病人神志清醒后可逐漸增加蛋白質(zhì)，開始每天20g/d，以后每2～3天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40～50g/d，以植物蛋白為好，因其含芳香氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加便氮排泄并有利于通便。護(hù)理措施2．飲食護(hù)理（3）脂肪：減少脂肪攝入，以免延緩胃的排空。（4）維生素：多食新鮮蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素C等，可適量補(bǔ)充礦物質(zhì)。但不宜用維生素B6，因其使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。（5）其他：每日入液體量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水病人每日入液體量一般在1000ml左右。及時糾正低鉀和堿中毒。伴有肝硬化者應(yīng)避免食用刺激性、粗糙食物。護(hù)理措施（二）病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的征象，如性格改變、行為失常、睡眠障礙、精神錯亂等表現(xiàn)，判斷意識障礙的程度。監(jiān)測病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，并及時做好記錄，每日記錄出入液體量，遵醫(yī)囑抽血復(fù)查肝、腎功能及電解質(zhì)的變化。觀察病人排便情況，若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑采取灌腸、導(dǎo)瀉等方法。護(hù)理措施（三）昏迷病人的護(hù)理1．體位病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。煩躁不安者加床欄保護(hù)，必要時用約束帶。2．吸氧保持呼吸道通暢，必要時吸氧；深昏迷病人做氣管切開排痰，保證氧氣的充足供給。3．基礎(chǔ)護(hù)理昏迷病人的床單要保持清潔、干燥、床單平整，定時給病人翻身、按摩受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。要做好口腔、眼的護(hù)理，眼瞼閉合不全、角膜外露的病人用生理鹽水紗布覆蓋眼部。護(hù)理措施（三）昏迷病人的護(hù)理4．導(dǎo)尿尿潴留