血流動力學監(jiān)測(共28張課件)

血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標。2

心臟指數(shù)(cardiacindex)CI=CO/BSA；只是Swan-Ganz導管右心段有自動加溫系統(tǒng)，間斷性使血溫升高。主要有：心律失常；3注意：A不同部位的動脈壓存在差異；這一溫度稀釋過程由導管前端的熱敏電阻感應，經(jīng)監(jiān)測儀記錄可得到溫度-時間稀釋曲線，然后計算并顯示結(jié)果。2靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量；二、中心靜脈壓測定心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素。經(jīng)動脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測定血壓，能反映每一個心動周期的血壓變化。七、循環(huán)功能的判斷2途徑：橈動脈：易于穿刺和管理，首選。（一）適應癥：1嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2動脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進行。6需用血管活性藥進行調(diào)控的病人；PAP的正常值為：15~20/6~12（9~17）mmHg，PCWP為：5~12mmHg。血流動力學監(jiān)測分類1無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用對機體沒有機械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特點為使用方便、無創(chuàng)。2有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（invasivehemodynamicmonitoring）：指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法，特點為及時、準確。一、動脈壓的監(jiān)測

動脈壓（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測項目。主要反映心排出量和外周血管總阻力（前負荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等。正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運動和精神狀態(tài)等而不同。（一）無創(chuàng)性測量法

1)手動測壓法：使用方便。

1、擺動顯示法（oscillatorymethod）：收縮壓大致為最大擺動點，舒張壓在擺動不明顯處。

2、聽診法（auscultatorymethod）：放氣時首次聽到響亮的柯氏音（Korotkoffsound）時的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時的壓力為舒張壓。

3、觸診法（palpatemethod）：放氣時脈搏出現(xiàn)時的壓力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時的壓力為舒張壓。2）自動間斷測壓法主要采用振蕩原理（oscillometry）?？啥〞r測定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。除了BP、SVR是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。5需反復采取動脈血樣的病人；其中，在肺動脈主干測得的壓力為肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小動脈嵌入部位所測壓力為肺小動脈嵌壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓；五、經(jīng)食道彩色超聲心動圖3注意：A不同部位的動脈壓存在差異；血流動力學監(jiān)測的主要目的就是循環(huán)系統(tǒng)功能進行判斷3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓；8

體循環(huán)阻力（systemicvascularresistance）、SVR={(MAP–CVP)×8}/CO；正常值：4~8L/min3注意：A不同部位的動脈壓存在差異；臨床上常采用間接性指標來判斷。（二）有創(chuàng)性測量法經(jīng)動脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測定血壓，能反映每一個心動周期的血壓變化。

1適應癥：1危重病人、復雜的大手術(shù)；2體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；3需低溫或控制性降壓的手術(shù)；4嚴重低血壓或休克病人的手術(shù)；5需反復采取動脈血樣的病人；6需用血管活性藥進行調(diào)控的病人；7呼吸心跳停止后復蘇的病人。

2途徑：橈動脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allen’stest：手部轉(zhuǎn)紅時間，正常<5~7s，如>7s為試驗陽性，不宜選用該橈動脈。可選其它動脈如：尺動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等

3測定方法

1器材與儀器：套管針，測壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測儀。

2動脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動脈向心方向進針，見血后略進少許，退針芯同時將套管推進，如有血涌出，表明已進入動脈，連接測壓系統(tǒng)并固定套管。

3注意：A不同部位的動脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測定儀的零點或換能器的位置應于心臟在同一水平。3測定方法3注意：A不同部位的動脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測定儀的零點或換能器的位置應于心臟在同一水平。4并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動脈瘤或動靜脈瘺形成；感染等。

二、中心靜脈壓測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。由四部分組成：1右室充盈壓；2靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量；3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓；4靜脈毛細血管壓。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。正常值為：5~10cmH2O。CVP監(jiān)測是有創(chuàng)的。

（一）適應癥：1嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人；4需大量、快速輸血、補液的病人。

（二）途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。

（三）方法

1器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈導管等。以及監(jiān)測裝置或儀器。

2穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。

3注意：1確定導管位置正確；2正確調(diào)節(jié)零點；3確保管道暢通、無空氣；4嚴格無菌操作；5注意體位與局部解剖的關(guān)系。

（四）并發(fā)癥的防治主要有：感染；出血或血腫；氣胸、氣栓、靜脈撕裂、心包填塞、神經(jīng)損傷等。

三、肺動脈壓監(jiān)測

利用漂浮導管（Swan-Ganz導管）能迅速進行各種血液動力學監(jiān)測。其中，在肺動脈主干測得的壓力為肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小動脈嵌入部位所測壓力為肺小動脈嵌壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛細血管嵌入壓（pulmonarycapillary

wedgepressure,PCWP）。這些都是反映左心前負荷、右心后負荷的重要指標。PAP的正常值為：15~20/6~12（9~17）mmHg，PCWP為：5~12mmHg。（一）適應癥：1、ARDS患者的診治、療效及預后的判斷；2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測；3、指導休克的擴容治療；4、指導和評價血管活性藥治療的效果；5、AMI時的監(jiān)測；6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。（二）監(jiān)測方法1器材與儀器：四腔Swan-Ganz導管及穿刺用具。監(jiān)測儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測、CO監(jiān)測等）。

2穿刺與置管：1途徑：與CVP相同。2置管：漂浮導管經(jīng)導管鞘插入，從外周沿腔靜脈進入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動脈、肺小動脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導管。

3并發(fā)癥的防治：

主要有：心律失常；氣囊破裂；肺動脈撕裂和出血；感染；肺栓塞；導管打結(jié)等。

四、心排出量監(jiān)測

心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分鐘排出的總血量，正常時左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指標，主要受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素影響。此外，通過CO可以計算出多種血流動力學參數(shù)：心排出量監(jiān)測1

CO=SV×HR；正常值：4~8L/min

2

心臟指數(shù)(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值2.8~4.2L/min/m2

3

每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat

4

每搏指數(shù)(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m2

5

每搏功（strokework）SW=(MAP–PCWP)×SV×0.136；正常值：119g·m

CO測定方法

1溫度稀釋法：通過Swan-Ganz導管向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升高到與血液一致。這一溫度稀釋過程由導管前端的熱敏電阻感應，經(jīng)監(jiān)測儀記錄可得到溫度-時間稀釋曲線，然后計算并顯示結(jié)果。

2連續(xù)測定法（continuouscardiacoutput,CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz導管右心段有自動加溫系統(tǒng)，間斷性使血溫升高。

3心阻抗血流圖(impedancecardiogram,ICG)：無創(chuàng)。

4多普勒測定法：

五、經(jīng)食道彩色超聲心動圖

利用經(jīng)食道彩色超聲心動圖，是將超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動圖、脈沖多普勒血流計，結(jié)合ECG對心臟及大血管進行連續(xù)、無創(chuàng)檢查的方法?？蓪π呐K舒縮功能、心壁運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、有無栓子、心肌缺血等進行有效的監(jiān)測。是近年來發(fā)展很快，應用漸趨廣泛的血流動力學監(jiān)測手段。其優(yōu)點為：成像更清晰；測量更準確；連續(xù)而無創(chuàng)；影響因素較少。

六、周圍循環(huán)監(jiān)測

周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了BP、SVR是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。1毛細血管充盈時間：正常為：2~3s。2體溫：正常時中心溫度與外周溫度差<2°C，如>3°C，表明周圍循環(huán)監(jiān)測不良。

3尿量：正常時不應少于1ml/min。少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。

七、循環(huán)功能的判斷

血流動力學監(jiān)測的主要目的就是循環(huán)系統(tǒng)功能進行判斷1低血容量的判斷：BP、CVP、PCWP三項指標均低于正常水平。

2心泵功能的判斷

心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素。反映前負荷的指標左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LVEDP）、PCWP、CVP超過正常值越多，表明前負荷越大，新功能就越差。反映后負荷的指標SVR（左心）、PVR（右心）均與CO成反比關(guān)系。反映心肌收縮性的指標CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：>55%）數(shù)值越大，表明心肌收縮性越好。

3心肌養(yǎng)供需的判斷心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素。臨床上常采用間接性指標來判斷。1心律與收縮壓的乘積（RPP）=HR×SBP；正常時<12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。2三重指數(shù)（TI）=RPP×PCWP，正常值：<150,000，三者中任何一項增加均可致心肌氧耗增加。

3心內(nèi)膜下心肌存活率(endocardialviabilityratio,EVR)EVR={(DBP–PCWP)×TD}/SBP×TS

正常值：>1，如<1，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。

4冠狀動脈灌注壓(CCP)=DBP–PCWP，反映心肌氧供情況6

左室每搏功指數(shù)（leftventricularstrokeworkindex）、LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100；正常值：45~60g·m/m2

7