雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議樣本

雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議樣本合同編號：__________甲方（轉(zhuǎn)出方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（轉(zhuǎn)入方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為具備一定醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，乙方為需要轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機構(gòu)，為更好地利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，雙方本著平等、自愿、互利的原則，就患者雙向轉(zhuǎn)診事宜達成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診范圍1.甲方同意在接到乙方轉(zhuǎn)診請求后，按照本協(xié)議的約定，為乙方轉(zhuǎn)診患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方同意將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)至甲方進行治療。二、轉(zhuǎn)診程序1.乙方在需要轉(zhuǎn)診患者時，應(yīng)向甲方提出書面轉(zhuǎn)診申請，并注明患者基本信息、病情及轉(zhuǎn)診原因。2.甲方在接到乙方轉(zhuǎn)診申請后，應(yīng)盡快審查患者病情，并在__小時內(nèi)給予答復(fù)。3.甲方同意轉(zhuǎn)診的，應(yīng)向乙方出具轉(zhuǎn)診接收通知書，并安排患者就診。4.甲方不同意轉(zhuǎn)診的，應(yīng)向乙方說明理由。三、轉(zhuǎn)診患者管理1.甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，對轉(zhuǎn)診患者進行救治和管理。2.甲方應(yīng)確保轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療安全，及時告知患者病情及治療方案，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。3.甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診患者治療結(jié)束后，向乙方反饋患者治療情況及出院注意事項。四、轉(zhuǎn)診費用1.雙方約定，轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療費用按照甲方的收費標準執(zhí)行。2.乙方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)診前向患者說明轉(zhuǎn)診費用相關(guān)事宜，確保患者知曉并同意。3.乙方應(yīng)在患者治療結(jié)束后，按照甲方提供的收費明細，及時支付轉(zhuǎn)診費用。五、保密條款1.雙方應(yīng)對轉(zhuǎn)診過程中的患者信息保密，不得泄露患者隱私。2.雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。六、違約責任1.雙方應(yīng)嚴格按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔違約責任。2.甲方未按約定時間答復(fù)乙方轉(zhuǎn)診申請的，應(yīng)支付違約金人民幣__元。3.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或泄露患者信息的，應(yīng)支付違約金人民幣__元。4.乙方未按約定支付轉(zhuǎn)診費用的，應(yīng)支付違約金人民幣__元。七、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件2.乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.患者病歷資料4.轉(zhuǎn)診申請單5.轉(zhuǎn)診接收通知書6.醫(yī)療費用收費明細7.違約金支付憑證8.補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按約定時間答復(fù)乙方轉(zhuǎn)診申請2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)3.甲方泄露患者信息4.乙方未按約定支付轉(zhuǎn)診費用三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動的單位。2.雙向轉(zhuǎn)診：指患者從一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)療機構(gòu)或從二級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)至一級醫(yī)療機構(gòu)的過程。3.醫(yī)療轉(zhuǎn)診：指患者在原醫(yī)療機構(gòu)無法繼續(xù)治療，需要轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機構(gòu)進行治療的行為。4.醫(yī)療保密：指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中對患者信息予以保密，不得泄露患者隱私。5.違約金：指一方未履行合同約定義務(wù)，按照約定向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定時間答復(fù)乙方轉(zhuǎn)診申請解決辦法：乙方可以再次書面催促，如甲方仍未能在約定時間內(nèi)答復(fù)，乙方可以依據(jù)本協(xié)議第6條第2項約定向甲方索賠違約金。2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)解決辦法：乙方可以書面要求甲方按照本協(xié)議第3條第1項約定提供醫(yī)療服務(wù)，如甲方仍不履行，乙方可以依據(jù)本協(xié)議第6條第3項約定向甲方索賠違約金。3.甲方泄露患者信息解決辦法：乙方可以要求甲方立即停止泄露行為，并書面承諾不再泄露，如甲方仍泄露患者信息，乙方可以依據(jù)本協(xié)議第6條第3項約定向甲方索賠違約金。4.乙方未按約定支付轉(zhuǎn)診費用解決辦法：甲方可以書面要求乙方按照本協(xié)議第4條第2項約定支付轉(zhuǎn)診費用，如乙方仍不支付，甲方可以依據(jù)本協(xié)議第6條第4項約定向乙方索賠違約金。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為具備一定醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，乙方為需要轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機構(gòu)。2.甲方和乙方均具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許