icu患者鎮(zhèn)靜管理課件

2A陶然有限的人員更加復(fù)雜,危及生命的疾病更多的有創(chuàng)介入鎮(zhèn)靜是必須?增加舒適度減輕應(yīng)激促合作許通氣鼓勵睡眠，恢復(fù)晝夜節(jié)律??預(yù)防ICU后精神病美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,2002美國指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最根本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國實用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險

...鎮(zhèn)靜缺乏疼痛憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為根底、有鎮(zhèn)靜方案和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2021;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離環(huán)境評估患者各個臟器功能的評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略〔一〕分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的根底治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略〔二〕根底治療患者的體位、姿勢的變化〔舒適臥位，定時翻身〕各種導(dǎo)管的固定和合理安置〔防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等〕減少視覺刺激〔控制燈光強(qiáng)度〕和聽覺刺激〔噪音〕減少干擾〔盡量有方案的實施采血、體檢等〕建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時評估鎮(zhèn)靜效果〔C級〕2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估〔B級〕3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運(yùn)用Ramsay評分可減少患者的機(jī)械通氣

時間和ICU住院天數(shù)

美國指南主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評分，其次是RASS和SAS評分；—法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例Ramsay評分的臨床應(yīng)用Richmond沖動-鎮(zhèn)靜評分〔RASS〕分?jǐn)?shù)特點臨床表現(xiàn)4有進(jìn)攻性有攻擊性和暴力傾向，對醫(yī)護(hù)人員有直接威脅3異常煩躁牽拉、拔出氣管導(dǎo)管或靜脈導(dǎo)管或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有攻擊性行為2十分躁動頻繁無目的活動或有人機(jī)對抗1焦躁不安焦慮不安，但無攻擊性行為或大幅度動作0警覺、安靜-1嗜睡不全清醒，呼之睜眼并注視說話者時間超過10s-2輕度鎮(zhèn)靜短暫清醒，呼之睜眼并注視說話者時間少于10s-3中度鎮(zhèn)靜呼之體動但不能睜眼-4深度鎮(zhèn)靜對聲音刺激無反應(yīng)，對身體直接刺激有體動反應(yīng)-5不可喚醒對聲音和身體直接刺激均無反應(yīng)RASS使用說明1.觀察患者：患者表現(xiàn)為清醒、焦慮、煩躁0~+4分2.如患者不清醒，呼喚患者姓名并囑其睜眼注視評估者患者能夠持續(xù)睜眼并保持目光接觸-1分患者能夠睜眼并有目光接觸，但不能持續(xù)-2分患者對聲音有反響，但不能睜眼-3分3.如患者對聲音無反響，對其進(jìn)行身體刺激，如搖晃肩膀和/或摩擦胸骨患者對身體刺激有反響-4分患者對身體刺激無任何反響-5分鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天0~-2分，夜間-1~-3分程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離內(nèi)科疾病患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西

50mg/生理鹽水至50ml芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西50mg/生理鹽水至50mlICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時評價鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制ICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如維持量:按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反響，直至到達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平—負(fù)荷量和維持量ICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜缺乏鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)每小時減少力月西1mg每小時增加力月西1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、答復(fù)指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減ICU程序化鎮(zhèn)靜流程例如大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體沖動劑：可樂定1苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體沖動劑：可樂定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物安定長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。肌注吸收慢而不規(guī)那么，20minh達(dá)頂峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)頂峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時加5－10mg。24小時總量以40－50mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪達(dá)唑侖〔力月西〕咪達(dá)唑侖〔力月西〕副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量

負(fù)荷量

mg/kg.h觀察2min，再間斷

給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度

維持量

0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。使用禁忌對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用丙泊酚(異丙酚)作用：1、減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)。2、抑制呼吸,潮氣量減少,清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加。3、抑制循環(huán)，可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。丙泊酚〔異丙酚〕給藥速度：

靜注0.2～0.7㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以下。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率