壓瘡的護(hù)理課件

壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理(3)長期臥床的病人易出現(xiàn)壓瘡，壓瘡不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費，而且延緩疾病的康復(fù)，延長住院天數(shù)，國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。

壓瘡的護(hù)理(3)一、壓瘡的定義：壓瘡（pressuresores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。壓瘡的護(hù)理(3)二、壓瘡的好發(fā)部位及分期

1、壓瘡的好發(fā)部位（1）仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。（3）俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。（4）坐位：坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的護(hù)理(3)2、壓瘡的分期

1、第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不退色的紅斑，皮下深層有壞死只要及時去除誘因，就可恢復(fù)壓瘡的護(hù)理(3)2、壓瘡的分期

2、第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡，皮下深層有壞死。壓瘡的護(hù)理(3)2、壓瘡的分期

3、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需手術(shù)治愈。壓瘡的護(hù)理(3)2、壓瘡的分期

4、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術(shù)可治愈。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防1、充分認(rèn)識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、糖尿病、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

2、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

3、勤翻身：實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每15—20分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

4、正確實施按摩：平臥時，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由輕→重→輕按摩5—10分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜按摩、以免加重?fù)p傷。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

5、床褥、床單的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

6、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，我們通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次，擦洗時不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲嬰兒護(hù)臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜，即可有效防治肛周和會陰縻爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在50℃，并用毛巾包好，熱敷時間30分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時間在一個部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時，冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝處。冰敷時間以10—30分鐘為宜，放置時間不可過長，以防凍傷。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

7、加強(qiáng)營養(yǎng)：①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。③選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。⑦必要時少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。壓瘡的護(hù)理(3)三、壓瘡的預(yù)防

8、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應(yīng)及時到醫(yī)院接受治療。壓瘡的護(hù)理(3)四、壓瘡的護(hù)理要點

1、初期局部皮膚紅腫時，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。壓瘡的護(hù)理(3)四、壓瘡的護(hù)理要點

2、水皰破損，局部感染有淺層壞死時，可用濃度為1：5000的高猛酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。壓瘡的護(hù)理(3)四、壓瘡的護(hù)理要點3、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時給患者翻身一次，避免拖拉；對經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。壓瘡的護(hù)理(3)四、壓瘡的護(hù)理要點

4、保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。壓瘡的護(hù)理(3)四、壓瘡的護(hù)理要點5、居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。壓瘡的護(hù)理(3)五、壓瘡的治療：1、ⅰ度壓瘡①去除壓力和剪切力;定時翻身，使用各種減壓墊;②清潔皮膚;③保護(hù)創(chuàng)面。

壓瘡的護(hù)理(3)五、壓瘡的治療：2、ⅱ度壓瘡①傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠封閉敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3~5天更換一次;②局部減壓。

壓瘡的護(hù)理(3)五、壓瘡的治療：3、ⅲ度壓瘡①做創(chuàng)面培養(yǎng);②清洗傷口：如是黃色傷口，先用雙氧水和生理鹽水沖洗，再用德濕威浸林格氏液濕敷，外用不透水的粘貼敷料封閉，使用后能使黃色傷口較快轉(zhuǎn)為紅色傷口;③自溶清創(chuàng)：如是黑色傷口，先用雙氧水，再用生理鹽水，再用超薄水凝膠敷料封閉傷口24~48小時，待痂皮軟化后自溶被清除出傷口后，再評估傷口，若是黃色傷口按黃色傷口處理，紅色傷口按紅色傷口處理。

壓瘡的護(hù)理(3)五、壓瘡的治療：4、ⅳ度壓瘡傷口護(hù)理原則：及早清創(chuàng)，清潔并包扎傷口，認(rèn)為使用專用器械清創(chuàng)是去除壞死組織。減少細(xì)菌數(shù)量和促進(jìn)組織愈合的有效方法壓瘡的護(hù)理(3)五、壓瘡的治療：5、局部用藥ⅰ、ⅱ度不需用藥。ⅲ、ⅳ度可考慮選擇局部用藥，可選用胰島素加維生素c溶液。如有感染可用0.5%醋酸溶液，但不提倡用抗菌素壓瘡的護(hù)理(3)六、壓瘡的健康飲食①給予高蛋白食品②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。③選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。⑦必要時少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。壓瘡的護(hù)理(3)常用的新型傷口敷料1透明半透性敷料2泡沫類敷料3水膠體類敷料4銀離子敷料5水凝膠類敷料6高滲鹽敷料7藻酸鹽類敷料8水膠體油紗9親水性纖維敷料10含碳敷料11含膠原蛋白敷料12酶學(xué)清除劑壓瘡的護(hù)理(3)透明半透性敷料特性與適應(yīng)癥是一種有粘性的半透膜，用于固定外敷料，起防水作用預(yù)防和治療Ⅰ期壓瘡適用于表淺的傷口小量滲液或無滲液的傷口壓瘡的護(hù)理(3)透明半透性敷料優(yōu)點可以通過氣體和蒸汽細(xì)菌和液體不能通過保持濕潤的傷口環(huán)境促使自溶性清創(chuàng)半透膜，不透水適用于身體任意外形壓瘡的護(hù)理(3)透明半透性敷料缺點不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚不能用于感染傷口傷口表面新生上皮可能會被帶走壓瘡的護(hù)理(3)水膠體敷料特征與適應(yīng)性由親水性顆粒與疏水性聚合物組成適用于表淺的、中等深度的傷口小到中量滲液的傷口有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口更換頻率視傷口滲液情況壓瘡的護(hù)理(3)水膠體敷料優(yōu)點吸收小到中等滲液保持傷口濕潤促進(jìn)自溶性清創(chuàng)保持神經(jīng)末梢濕潤有利于上皮移形肉芽組織生長可防細(xì)菌侵入防水有些不需外層敷料舒適及減少摩擦壓瘡的護(hù)理(3)水膠體敷料不適用于感染傷口溶解后易被混淆為感染和有氣味有損傷周圍皮膚危險大量滲液傷口不宜使用壓瘡的護(hù)理(3)水凝膠敷料特征與適應(yīng)性含有很高水分有凝膠狀和片狀用于干性壞死或黃色腐肉傷口肌腱暴露、骨膜暴露的傷口可使用于干痂、腔洞、竇道等傷口外層覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳片狀水凝膠可用于輸液外滲、放療皮膚破損壓瘡的護(hù)理(3)水凝膠敷料優(yōu)點黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng)為細(xì)胞移行提供濕潤環(huán)境利于上皮移形及肉芽生長吸收小量滲液減輕局部癥狀、緩解疼痛不粘連傷口壓瘡的護(hù)理(3)水凝膠敷料缺點對周圍皮膚有浸漬可以很快變干多需外層敷料無細(xì)菌屏障不主張用于滲液多傷口和感染傷口壓瘡的護(hù)理(3)藻膠類敷料特征與適應(yīng)性從海藻中提煉，軟的無紡纖維接觸傷口滲液和血中鈉鹽會變成凝膠導(dǎo)致凝血適用于大量滲液或小量滲液的傷口吸收滲液是自身重量的17-20倍適用于腔隙傷口的填充壓瘡的護(hù)理(3)藻膠類敷料優(yōu)點有止血作用、高吸收性順應(yīng)傷口外形用于淺或深洞傷口保護(hù)傷口基底提供濕潤愈合環(huán)境保持神經(jīng)末梢濕潤，減輕疼痛壓瘡的護(hù)理(3)藻膠類敷料缺點不適用干的有焦痂傷口需要二層敷料形成凝膠會與感染混淆壓瘡的護(hù)理(3)泡沫類敷料特征與適應(yīng)性中到大量滲液的傷口肉芽過長的傷口上皮形成的傷口引流管周圍吸收滲液Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡壓瘡的護(hù)理(3)泡沫類敷料優(yōu)點氣體和水蒸氣通過自由高吸收性保持濕潤環(huán)境不粘傷口保溫?zé)o粘性不損傷脆弱組織壓瘡的護(hù)理(3)泡沫類敷料缺點不能用于干性的傷口對周圍皮膚有浸漬有些需要外層敷料壓瘡的護(hù)理(3)銀離子敷料特征與適應(yīng)性銀在濕潤的環(huán)境釋放銀離子使DNA凝固和變性廣譜抗菌效果感染傷口常見的細(xì)菌都對銀離子高度敏感不可以與氧化劑共用壓瘡的護(hù)理(3)銀離子敷料優(yōu)點持續(xù)釋放銀離子廣譜抗菌耐藥性低壓瘡的護(hù)理(3)銀離子敷料缺點有些需要外敷料有些沒有吸收滲液能力不用于正做放療、X射線、超聲波、透熱療法及磁共振者壓瘡的護(hù)理(3)親水性纖維特性吸收中到大量滲液垂直吸收壓瘡的護(hù)理(3)高滲鹽敷料特性無紡紗布含高滲性氯化鈉整塊取出降低水腫降低細(xì)菌負(fù)荷促進(jìn)清創(chuàng)充分引流壓瘡的護(hù)理(3)高滲鹽敷料適應(yīng)癥肉芽水腫過長滲液很多的傷口黃色腐肉的清創(chuàng)化膿或惡臭的感染傷口不能用于干的焦痂傷口不能用于健康肉芽壓瘡的護(hù)理(3)評估傷口滲液和傷口敷料關(guān)系滲液狀態(tài)目標(biāo)措施干燥：傷口床干，沒有可見的濕潤干燥第一層敷料沒有明顯的浸漬增加傷口濕潤度選擇可保存提供水分的敷料選擇低吸水性的敷料減少現(xiàn)有敷料更換次數(shù)濕潤：敷料更換時可見少量液體第一層敷料有微量浸