急性胰腺炎課件

急性胰腺炎

急性胰腺炎1二、急性胰腺炎（一）定義

是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。發(fā)病以青壯年多急性胰腺炎1主要內(nèi)容胰腺的解剖及功能急性胰腺炎312ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.急性胰腺炎1一、胰腺的解剖及功能（一）胰的位置胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高處橫貼于腹后壁，其位置較深。急性胰腺炎1一、胰腺的解剖及功能急性胰腺炎1胰腺的解剖急性胰腺炎1胰管起自胰尾，橫貫胰腺全長(zhǎng)，到達(dá)胰頭右緣后通常與膽總管匯合形成壺腹部，經(jīng)大乳頭開口于十二指腸，以引流胰腺的大部分胰液急性胰腺炎1胰腺的生理病理胰腺同時(shí)具有外分泌和內(nèi)分泌腺體功能急性胰腺炎是指胰腺消化酶被激活后對(duì)本器官自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病。這就是“自我消化”作用胰腺炎的發(fā)病機(jī)理仍然不清楚兩種學(xué)說(shuō)：腺泡細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)導(dǎo)管阻塞－－膽汁返流學(xué)說(shuō)急性胰腺炎1胰腺的自身保護(hù)機(jī)制胰腺細(xì)胞中的大部分消化酶均以不活動(dòng)的酶原形式存在，酶原顆粒中的pH環(huán)境可以維持胰蛋白酶原在胰腺實(shí)質(zhì)與胰管之間、胰管和十二指腸之間以及胰管中的胰液分泌壓與膽道中的膽汁分泌壓之間均存在正常的壓力梯度，不會(huì)發(fā)生異常反流oddi括約肌和胰管括約肌均可防止反流

胰腺腺泡是人體最大的消化酶合成場(chǎng)所，經(jīng)細(xì)胞分泌運(yùn)輸?shù)揭裙軆?nèi)，然后被送到小腸內(nèi)發(fā)揮消化作用總而言之，保持酶原的不活化形式是胰腺維持正常功能的關(guān)鍵，反之，任何原因造成酶原不適時(shí)的提前激活就是發(fā)生急性胰腺炎的始動(dòng)因素急性胰腺炎1胰腺炎發(fā)病機(jī)制共同通道梗阻逆流機(jī)制：

這是最早被提出來(lái)的理論。約有78％的正常人群，胰管與膽總管在進(jìn)入十二指腸降段之前，先形成一共同通道。因而，在有小膽石阻塞共同通道遠(yuǎn)端時(shí)，膽汁可反流入胰管乙醇中毒因素十二指腸液返流高脂血癥因素急性胰腺炎1乙醇中毒因素乙醇刺激胰液分泌，增加胰液流量，升高胰管內(nèi)壓；并使胰液成分發(fā)生改變，酶的含量增加，水和碳酸氫鹽的比例降低，胰液中蛋白含量的增加，容易形成栓子堵塞小胰管大量飲酒刺激胰腺分泌，使胰管內(nèi)壓力增高，同時(shí)又可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂，胰液進(jìn)入到胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被膠原酶激活為胰蛋白酶，胰蛋白酶又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等，造成一系列的酶性損害及胰腺自我消化乙醇在乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛，乙醛對(duì)腺泡細(xì)胞有毒性作用，又是生成氧自由基的底物急性胰腺炎1高血脂與重癥急性胰腺炎的關(guān)系12%～38%的急性胰腺炎有血脂異常升高GastroenterolClinNorthAm1990;19:783急性胰腺炎1一、基本概念急性胰腺炎（AP）是常見(jiàn)的急腹癥之一，多見(jiàn)于青壯年，女性高于男性（約2：1），主要病因?yàn)橐裙茏枞?、胰管?nèi)壓力驟然增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)其自身消化的一種急性炎癥。急性重癥胰腺炎占2.4%--12%，其病死率很高，達(dá)到30%--50%。亞特蘭大國(guó)際胰腺病會(huì)議：急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥

BradlyEL.ArchSung1993目前一致認(rèn)為發(fā)病后早期處理是減輕胰腺壞死的緩解器官功能不全的重要步驟和關(guān)鍵時(shí)間，對(duì)改善其預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。急性胰腺炎1二、發(fā)病原因和誘因胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙導(dǎo)致胰腺消化酶對(duì)其“自我消化”。其中膽石癥和膽道疾病是我國(guó)最常見(jiàn)病因。由于膽胰共同通道梗阻，膽汁排出不暢，反流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。急性胰腺炎1急性胰腺炎1各種原因使膽汁、腸激酶、組織液流到胰腺胰蛋白酶原被激活胰腺自身消化急性胰腺炎1三、病理生理SAP早期由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出超強(qiáng)的SIRS，進(jìn)而造成MODS。稍后期則由于急性腸粘膜損害、腸道細(xì)菌移位等導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)全身感染及局部壞死組織感染，因而將臨床病理過(guò)程劃分為急性反應(yīng)期、全身感染期及殘余感染期。急性胰腺炎11.急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克，ARDS,腦病等重要并發(fā)癥2.全身感染期：2周至2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。胰腺已感染或出現(xiàn)胰腺膿腫。3.殘余感染期：時(shí)間為2-3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。急性胰腺炎1SAP病理分型為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。水腫型胰腺外觀腫大、變硬、少量周圍組織壞死；顯微鏡下，間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死。壞死型胰腺外觀彌漫性腫大、大網(wǎng)膜和胰腺上大小不等的皂化斑；顯微鏡下，胰實(shí)質(zhì)、脂肪壞死，水腫、出血和血栓形成，炎癥反應(yīng)。皂化斑是其特征性表現(xiàn)，為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油，脂肪酸和血中鈣結(jié)合成此斑，所以胰腺炎患者血鈣會(huì)下降。急性胰腺炎1建議全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)符合下列兩條或以上

T>38C或<36C HR>90次/分

RR>20次/分

PaCO2<32mmHg WBC>12000或<4000/mm3

未成熟中性粒細(xì)胞>10%急性胰腺炎1建議不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱我國(guó)急性胰腺炎診治指南中華消化雜志2004；24（3）：190急性胰腺炎1四、臨床表現(xiàn)分型：輕癥急性胰腺炎（MAP），又稱水腫型，多見(jiàn)，預(yù)后好；重癥急性胰腺炎（SAP）,又稱出血壞死型，少見(jiàn)很危險(xiǎn)；暴發(fā)性急性胰腺炎（FAP）。后者主要為在SAP早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)器官功能不全，經(jīng)積極的液體復(fù)蘇和供氧等措施，仍出現(xiàn)進(jìn)行性的器官功能障礙，早期發(fā)生低氧血癥、腹腔室隔綜合征、高APACHEⅡ評(píng)分（急性生理評(píng)分2）等，病死率達(dá)30%--60%，屬特重型胰腺炎，臨床需高度警惕。急性胰腺炎1水腫型壞死型腹痛（最早、最常見(jiàn)）輕嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐輕嚴(yán)重發(fā)熱

低熱高熱腹膜刺激征/有水、電解質(zhì)紊亂/有休克（最嚴(yán)重）/有青紫色淤斑（腰、臍周）/有低鈣抽搐（預(yù)后不佳）/有急性胰腺炎11.癥狀（1）腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛。其范圍常與病變的范圍有關(guān)，腹痛以劍突下區(qū)為最多，腹痛的性質(zhì)和強(qiáng)度大多與病變的嚴(yán)重程度相一致。但是老年體弱者腹痛可不突出，少數(shù)患者無(wú)腹痛或僅有胰區(qū)壓痛，稱為無(wú)痛性急性胰腺炎。

腹痛原因主要是胰腺水腫引起的胰腺腫脹，被摸受到牽扯，胰周炎性滲出物或腹膜后出血浸及腹腔神經(jīng)叢，炎性滲出物流注至游離腹腔引起腹膜炎，以及胰管梗阻或痙攣等。急性胰腺炎1急性胰腺炎1（2）惡心嘔吐：2/3患者有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為實(shí)物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。（3）腹脹：在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。（4）黃疸：約20%患者于病后1--2天，出現(xiàn)不同程度的黃疸。黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后不良。急性胰腺炎1（5）發(fā)熱：多在38--39℃，一般3--5天后逐漸下降。但重癥者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或者膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)體溫不升。（6）手足抽搐：為血鈣降低所致。血鈣低于1.98mmol/L，則提示病情變化嚴(yán)重，預(yù)后差。（7）休克：多見(jiàn)于SAP，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液?jiǎn)适б鸬脱萘啃孕菘?。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。急性胰腺炎1（8）全身并發(fā)癥：循環(huán)功能不全、急性呼吸不全、急性腎功能不全、腹腔室隔綜合征、胰性腦病等。（9）局部并發(fā)癥：胰腺壞死、胰周液體積聚、假性囊腫、膿腫形成。急性胰腺炎1積氣征急性胰腺炎1腹腔室隔綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加。升高的腹腔內(nèi)壓對(duì)機(jī)體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。由于壁層組織的順應(yīng)性有限，一旦腹腔容量達(dá)到臨界值，內(nèi)容物較小增量便會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經(jīng)等臟器功能失代償。急性胰腺炎1當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱為腹腔室隔綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）。腹腔內(nèi)高壓和ACS常作為獨(dú)立的病因因素可導(dǎo)致生理功能障礙，因而受到臨床的關(guān)注和重視。診斷：腹內(nèi)壓大于25mmHg，少尿和（或）氣道峰壓增高治療—減壓治療穿刺引流、手術(shù)減壓、血液超濾、促腸蠕動(dòng)急性胰腺炎12.體征（1）輕癥患者：僅有腹痛，壓痛。（2）重癥患者：急性痛苦面容、上腹壓痛明顯、腹膜刺激征、皮膚瘀斑。部分患者出現(xiàn)藍(lán)紫色瘀斑（Cullen癥）或兩側(cè)腰出現(xiàn)棕黃色瘀斑（GreyTurner癥）。其發(fā)生乃胰酶穿過(guò)腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死所致，是一晚期表現(xiàn)。急性胰腺炎13.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般（10--20）*）×10^9/L，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。（2）血、尿淀粉酶測(cè)定：具有重要的診斷意義。正常血清淀粉酶8--64溫氏單位；尿淀粉酶4--32溫氏單位。血清淀粉酶在發(fā)病一小時(shí)后即開始增高，8--12小時(shí)標(biāo)本具有診斷意義，至24小時(shí)達(dá)到高峰，當(dāng)測(cè)定值大于256溫氏單位，對(duì)AP診斷才有意義。并持續(xù)24--72小時(shí)，2--5天逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12--24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5--7天，下降緩慢。如淀粉酶降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥。急性胰腺炎1（3）血清脂肪酶測(cè)定：發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持續(xù)5--10天，因其下降遲，對(duì)較晚就診者測(cè)定其值有助于診斷。（4）血清鈣測(cè)定：正常值不低于2.12mmol/L，在發(fā)病后2天開始下降，以第4--5天后最為顯著，重型者可降至1.75mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。（5）血清正鐵蛋白測(cè)定：在SAP中為陽(yáng)性，水腫型為陰性。急性胰腺炎14.X線檢查腹部可見(jiàn)局限或廣泛性腸麻痹（無(wú)張力性小腸擴(kuò)張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴(kuò)大積氣）。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見(jiàn)膈肌抬高，胸腔積液，偶有盤狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃狀”。急性胰腺炎15.B超與CT均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。CT是診斷重癥胰腺炎的理想方法。急性胰腺炎1五、診斷與鑒別診斷當(dāng)本病具有上述典型病史、癥狀與體征時(shí)，結(jié)合血尿淀粉酶測(cè)定（大于256溫氏單位）及影像（X線、B超及CT）檢查，診斷多無(wú)困難。反之，當(dāng)無(wú)典型臨床表現(xiàn)時(shí)，需做好鑒別診斷。急性胰腺炎1急性胰腺炎1六、治療背景近30年的摸索和實(shí)踐→走出絕境診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范治愈率85％左右經(jīng)驗(yàn)積累，所遇問(wèn)題增多研究深入，新領(lǐng)域的出現(xiàn)急性胰腺炎1SAP總的治療原則是設(shè)法阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，全身支持，預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。應(yīng)以積極、有效、綜合的非手術(shù)治療為主，手術(shù)主要是用于處理一些并發(fā)癥。1.針對(duì)病因的治療（1）膽源性胰腺炎治療策略：對(duì)急性發(fā)作期的患者，如果能夠?qū)δ懙拦Ｗ杌蚰懙栏腥咀龀黾皶r(shí)判斷并及時(shí)解除，則可阻斷病情的進(jìn)展，對(duì)已緩解的患者，做膽囊切除，則可預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）高脂血癥胰腺炎治療策略：應(yīng)用降脂藥物和或血液凈化盡快降低血脂，控制病情的發(fā)展。急性胰腺炎12.早期非手術(shù)治療急性胰腺炎1SAP的初期（1--2周），主要是針對(duì)SIRS和胰腺自身消化的治療；后期主要針對(duì)胰腺或胰腺壞死并發(fā)感染、胰管破裂等原因所致的局部并發(fā)癥等的治療。（1）早期適量的液體復(fù)蘇：病程早期，SAP類似“內(nèi)燒傷”，短期內(nèi)血容量大量丟失進(jìn)入第三間隙，特別注意防治休克，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防多器官組織低灌注損害發(fā)生。早期充分的液體復(fù)蘇（6小時(shí)）對(duì)于防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)及中心靜脈壓測(cè)定，Swan-Ganz導(dǎo)管是評(píng)價(jià)補(bǔ)液量及心臟承受液體能力的最好方法，檢測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重及血細(xì)胞比容。急性胰腺炎1液體復(fù)蘇要達(dá)到的指標(biāo)：a.中心靜脈壓8--12cmH2o，b.平均動(dòng)脈壓大于等于65mmHg，c.尿量大于等于0.5ml/(kg*h)，d.中心靜脈或混合靜脈氧飽和度大于等于70%，e.補(bǔ)充膠體液占總?cè)肓康?/3--1/2。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8--12cmH2o，而中心靜脈或混合靜脈氧飽和度仍未達(dá)到70%，需要輸注紅細(xì)胞，或使用多巴酚丁胺，以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。機(jī)械通氣或者腹高壓可導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓增高，使CVP增高，因此對(duì)于機(jī)械通氣和腹高壓患者，CVP12--15cmH2o作為復(fù)蘇目標(biāo)。急性胰腺炎1（2）充分氧供：SAP容易并發(fā)呼吸功能不全。出現(xiàn)間質(zhì)水腫，ALI、ARDS等，連續(xù)監(jiān)測(cè)學(xué)氧飽和度，氧合指數(shù)，Pao2/Fio2小于等于300，應(yīng)早期給予持續(xù)正壓輔助通氣或氣管插管呼吸機(jī)支持，如較長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)，氧濃度不宜高于40%，呼吸機(jī)使用應(yīng)“早上早下”。低潮氣量6ml/kg，保持平臺(tái)壓小于30cmH2o，給與最低量的PEEP，以防止呼氣末肺泡萎縮，根據(jù)氧合缺失的嚴(yán)重程度確定PEEP值，再根據(jù)為維持合理氧合所需要的吸氧濃度Fio2來(lái)調(diào)整。（3）防治感染：應(yīng)早期給予預(yù)防性抗生素。選用能通過(guò)血胰屏障對(duì)結(jié)腸常見(jiàn)菌有效的廣譜抗生素，可降低感染發(fā)病率。急性胰腺炎1輕癥非膽源性胰腺炎：不推薦膽源性MAP、SAP：常規(guī)應(yīng)用致病菌：G-和厭氧菌等腸道常駐菌應(yīng)用原則：抗菌譜為G-及厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障三大原則。一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物（沙星）療效不佳時(shí)改用泰能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。急性胰腺炎1（4）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：對(duì)SAP患者應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可用丙泊酚、力月西遵循叫醒原則，Ramsay評(píng)分3--4分。一般不使用嗎啡。不推薦應(yīng)用膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：給予PN，應(yīng)用谷氨酰胺。腸道耐受后早期EN，先用短肽，逐漸改為整蛋白，補(bǔ)充充足熱量，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。（6）抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓，有助于減輕嘔吐及腹脹。用抑制胰液外分泌的藥物使胰腺休息。生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽是很強(qiáng)的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并通過(guò)自分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑在免疫反應(yīng)中起調(diào)節(jié)（主要是抑制）作用。急性胰腺炎1H2受體拮抗劑和PPIs可通過(guò)抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。目前認(rèn)為洛賽克抑制胰腺外分泌有臨床應(yīng)用價(jià)值。早期、足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。近年有關(guān)文獻(xiàn)：多數(shù)反對(duì)抑制胰腺分泌藥物Conclusion:Thistrialshowsnobenefitofoctreotideinthetreatmentofacutepancreatitis(UhlWetal:Gut1999;45:97-104)國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長(zhǎng)抑素可顯著降低中、重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率國(guó)內(nèi)SFDA批準(zhǔn)可用以SAP急性胰腺炎1（7）早起促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)：早期應(yīng)用硫酸鎂、大承氣湯及杜秘克（乳果糖：在腸內(nèi)被細(xì)菌水解變成乳酸和醋酸，降低腸內(nèi)PH，阻止腸道產(chǎn)氨及氨的吸收，本品還具有雙糖的滲透活性?？墒顾娊赓|(zhì)等保留在腸道而產(chǎn)生高滲效果，故可降低血氨并有緩瀉作用。）等，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位；液促進(jìn)腹腔滲液吸收。硫酸鎂還可通過(guò)促進(jìn)膽汁排泄，減少細(xì)菌感染機(jī)會(huì)。腹部理療也可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。（8）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：SAP循環(huán)不穩(wěn)定者，小劑量持續(xù)給藥直至循環(huán)穩(wěn)定。如可用氫化可的松，先給與200mg，一旦血壓穩(wěn)定立即停藥，一般應(yīng)用不超過(guò)七天。（9）早期血濾：有利于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，清除過(guò)多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)，有利于減輕全身性炎癥反應(yīng)，改善心、肺、腎等器官的功能和清除過(guò)多的液體積蓄，使病情嚴(yán)重程度減輕。急性胰腺炎1（10）中醫(yī)中藥芒硝：500g全腹外敷2次/日功能與主治：瀉熱通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫。用于實(shí)熱便秘，大便燥結(jié)，積滯腹痛，腸癰腫痛；外治乳癰，痔瘡腫痛。適應(yīng)癥：

1.用于便秘、腸內(nèi)異常發(fā)酵，亦可與驅(qū)蟲劑并用；與活性炭合用，可治療食物或藥物中毒。2.用于阻塞性黃疸及慢性膽囊炎。3.用于驚厥、子癇、尿毒癥、破傷風(fēng)、高血壓腦病及急性腎性高血壓危象等。4.也用于發(fā)作頻繁而其他治療效果不好的心絞痛病人，對(duì)伴有高血壓的病人效果較好。5.外用熱敷，消炎去腫。急性胰腺炎1生大黃：15g灌腸2次/日也可胃管內(nèi)灌注生大黃主要作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)胃腸動(dòng)力抑制血管通透性加強(qiáng)腸粘膜屏障防止腸菌易位抑制胰酶活性抑制巨噬細(xì)胞過(guò)度激活和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少炎癥細(xì)胞因子減少氧自由基的釋放松弛乳頭括約肌急性胰腺炎1（11）血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等急性胰腺炎1血液凈化在重癥胰腺炎治療中的作用

(1)出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、SIRS和MODS表現(xiàn)(2)無(wú)嚴(yán)重的慢性房顫和出血傾向。(3)高脂血癥原則上不宜血濾，應(yīng)改為血液吸附，但是可以通過(guò)血濾器吸附部分血脂后，仍可以應(yīng)用短時(shí)血濾。(4)停止血濾的指征：炎癥反應(yīng)減輕內(nèi)環(huán)境紊亂改善HR＜90次／min；R＜20次/min;體溫＜38℃。滿足上述3個(gè)指標(biāo)時(shí)應(yīng)停止血濾急性胰腺炎1選擇血液凈化治療持續(xù)時(shí)間的爭(zhēng)論：持續(xù)血液凈化－－CVVH短時(shí)血液凈化－－SVVH其實(shí)質(zhì)：是SIRS、CARS（代償性抗炎反應(yīng)綜合癥）、MARS（分子吸附循環(huán)系統(tǒng)）之間的平衡問(wèn)題是如何避免‘矯枉過(guò)正’的問(wèn)題是發(fā)揮病人自體功能的宏觀問(wèn)題急性胰腺炎1胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持

急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持，關(guān)鍵在于根據(jù)病情變化，切合時(shí)機(jī)地選擇最為合適的支持途徑和營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道和我們的臨床總結(jié)，將急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持人為地劃分為“三步曲”處理急性胰腺炎1我們一般采用的營(yíng)養(yǎng)支持方法是：①TPN期：早期病人生命體征不平穩(wěn)，胃腸功能差、不能耐受EN，需要TPN支持。②PN+EN期：經(jīng)過(guò)治療，病情走向平穩(wěn)，胃腸道功能開始恢復(fù)，但未能完全恢復(fù)，消化、吸收仍差；TEN給予，病人不能耐受，難以糾正營(yíng)養(yǎng)不良，需要PN幫忙過(guò)渡。③TEN期：根據(jù)EN情況及病人胃腸道功能恢復(fù)情況，最終完全過(guò)渡到TEN，直至經(jīng)口飲食。急性胰腺炎1第一步：首選全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，先決條件是病人血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能基本穩(wěn)定，電解質(zhì)紊亂基本糾正。此期一般在病人入院或術(shù)后48—72h內(nèi)開始，持續(xù)至腸功能趨向恢復(fù)。高代謝狀態(tài)能量消耗↑↑糖異生↑↑蛋白降解↑↑↑尿素氮↑↑外周胰島素拮抗，導(dǎo)致血糖↑↑血鈣↓↓血鎂↓急性胰腺炎1胰腺休息與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基本治療策略：通過(guò)禁食避免外分泌刺激實(shí)現(xiàn)胰腺休息具體方法包括鼻胃管吸引，制酸藥，生長(zhǎng)抑素及類似物應(yīng)用。腸外營(yíng)養(yǎng)支持并聯(lián)合應(yīng)用各種抑制胰蛋白酶活性制劑其理論基礎(chǔ)是對(duì)胰腺刺激將導(dǎo)致胰腺急性炎癥的再發(fā)急性胰腺炎1胰腺分泌調(diào)節(jié)的三相頭相（迷走反射）胃相（胃竇擴(kuò)張刺激神經(jīng)反射）腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）Treitz韌帶以下40cm空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺外分泌增加。急性胰腺炎1重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持輕癥病人僅需禁食，靜脈輸入液體及電解質(zhì)，如病人恢復(fù)較快，能在4~5天內(nèi)進(jìn)食，不需要特別的營(yíng)養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，病情重，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)支持起重要作用。急性胰腺炎1胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）多在一周后病情已相對(duì)穩(wěn)定時(shí)開始，。需監(jiān)測(cè)血糖和合適的胰島素輸入，使血糖穩(wěn)定。靜脈使用脂肪乳的爭(zhēng)議－－看血脂水平而定高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。脂肪代謝無(wú)阻礙應(yīng)盡早靜脈應(yīng)用脂肪制劑急性胰腺炎1盡早實(shí)施“第二步”：

部分腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)十腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)開始時(shí)間3~4周評(píng)估腸道情況后途徑空腸造瘺（手術(shù)病人）內(nèi)鏡置管X線引導(dǎo)置管盲插置管（導(dǎo)管有特殊要求）位置要求在Treitz韌帶下40cm空腸，減少口服時(shí)胃及十二指腸內(nèi)容對(duì)胰腺分泌的刺激作用。急性胰腺炎1

先滴注糖水或糖鹽水，500ml/天，20-30ml/h,滴注2天。如無(wú)不適，滴注營(yíng)養(yǎng)液，500ml/天，20-30ml/h，逐漸增加至100ml/h.急性胰腺炎1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作用與優(yōu)點(diǎn)

1、改善和維持小腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸功能衰竭時(shí)引發(fā)的一系列并發(fā)癥。

2、減輕淤膽引發(fā)的致命性的壞疽膽囊炎。

3、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈系統(tǒng)吸收，輸送到肝，改善肝功能，有利于肝的蛋白合成代謝的調(diào)節(jié)。

4、防止腸道細(xì)菌移位引起和加重感染。

5、避免腸外營(yíng)養(yǎng)液直接入肺和體循環(huán)的不適（微顆粒）

6、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，在同等量熱氮供給時(shí)的效果，EN優(yōu)于PN，而物質(zhì)代謝時(shí)的能耗EN低于PN。急性胰腺炎17、易于管理，并發(fā)癥少。

8、費(fèi)用低廉。

實(shí)施EN的基本原則應(yīng)是低脂、高氮、遠(yuǎn)離“屈氏”韌帶，使之對(duì)胰腺的外分泌刺激限制至最低程度

病人若能較好耐受EN即可撤離PN，跨入第3步：全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)急性胰腺炎1要素膳

包括以氨基酸為主的配方和以短肽為主的配方最近的研究發(fā)現(xiàn)腸道有二種吸收模式：①在腸腔內(nèi)吸收氨基酸②腸粘膜攝入短肽，隨后在細(xì)胞內(nèi)水解。該論點(diǎn)認(rèn)為小腸粘膜刷狀緣能非常有效地水解含有3—6個(gè)氨基酸的短膚。研究發(fā)現(xiàn)，胰外分泌不足的大鼠，對(duì)含有85％的氮為低聚肽的膳食的吸收優(yōu)于以氨基酸為氮源的膳食因此，選用低聚肽膳替代蛋白質(zhì)膳可解決上述病人蛋白質(zhì)消化受損問(wèn)題。維沃、百普素、百普力急性胰腺炎1TEN的常見(jiàn)問(wèn)題TEN過(guò)程中，最常見(jiàn)且頗為棘手的問(wèn)題是腹脹和腹瀉，以后者更為常見(jiàn)。另一致瀉原因?yàn)榈偷鞍籽Y建議重癥胰腺炎病人在給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，給予人血白蛋白強(qiáng)化治療，每日用量可達(dá)10一20g。快速提高血漿白蛋白和膠體滲透壓，減輕全身各臟器、組織的水腫，改善臟器功能，渡過(guò)重病期。急性胰腺炎1靜脈營(yíng)養(yǎng)液配制要求：室內(nèi)空氣消毒。所有物品準(zhǔn)備齊全，避免因多次走動(dòng)而增加污染機(jī)會(huì)。帶無(wú)菌手套或充分洗手。操作臺(tái)上鋪無(wú)菌治療巾（用三升袋外包裝代替）配制順序：先將電解質(zhì)、微量元素、胰島素和水溶性維生素加入葡萄糖或氨基酸溶液。然后將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸溶液中。再將1、2、混入輸液袋。將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。最后將4、注入輸液袋中。急性胰腺炎1注意事項(xiàng)：必須注意的是鈣、磷不加入同一瓶?jī)?nèi)，與營(yíng)養(yǎng)液無(wú)關(guān)的其他藥物一般不宜加入，以免影響其穩(wěn)定性或效價(jià)。必須在醫(yī)生查完房后才能配制，以免因?yàn)獒t(yī)囑改動(dòng)而引起的不必要浪費(fèi)。在配制前必須參照病人的電解質(zhì)和血糖化驗(yàn)結(jié)果，按結(jié)果配制。配制好的三升袋須貼好標(biāo)簽，注明病區(qū)號(hào)、床號(hào)、患者姓名、溶液成分、劑量、濃度、配制日期、時(shí)間、配制者與核對(duì)者的姓名。配制好后暫時(shí)不用時(shí)應(yīng)儲(chǔ)存于4攝氏度冰箱內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸完。靜脈營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時(shí)間12-16小時(shí)。急性胰腺炎13.手術(shù)治療（1）早期手術(shù)：原則上發(fā)病14天以內(nèi)均不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)：

a.大量滲出，有壓迫癥狀時(shí)可行腹腔置管引流，或經(jīng)腹腔鏡沖洗引流。b.伴有局部感染，病情進(jìn)一步加重。c.腹腔室膈綜合征，嚴(yán)重的應(yīng)行腹腔減壓。d.膽石性胰腺炎合并膽管炎、梗阻性黃疸、膽管擴(kuò)張、胰腺病變嚴(yán)重，可根據(jù)具體情況早期（72小時(shí)）處理。MAP可行LC和術(shù)中膽道造影、取石。SAP可行內(nèi)鏡下括約肌切開或內(nèi)徑下鼻膽管引流，膽囊病變后期再處理。e.甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致胰腺炎，及時(shí)處理甲狀旁腺功能亢進(jìn)病變。急性胰腺炎1（2）急性液體積聚：無(wú)菌性液體積聚一般可自行吸收不需特殊治療，經(jīng)皮穿刺引流或者手術(shù)引流都是沒(méi)有必要的，反而增加感染可能。感染性液體積聚可經(jīng)皮穿刺引流或抗生素治療。（3）胰腺壞死：無(wú)菌性胰腺壞死多不主張手術(shù)。早期確定胰腺感染，CT有“氣泡癥”，即可診斷胰腺感染，如無(wú)氣泡，臨床上又懷疑胰腺感染，行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可早期診斷胰腺感染。傳統(tǒng)的干預(yù)方式包括：a.有計(jì)劃的清除壞死組織b.壞死組織清除可以是開放式的也可以是閉合式的c.壞死組織清除及持續(xù)灌洗。急性胰腺炎1

非傳統(tǒng)的干預(yù)方式包括：a.單純的抗生素治療b.抗生素治療加經(jīng)皮穿刺引流c.抗生素治療加外科手術(shù)引流但不清除壞死組織d.抗生素治療加外科微創(chuàng)治療。

但無(wú)論怎樣，手術(shù)治療原則均應(yīng)是：盡可能地清除壞死組織，保存有生機(jī)的胰腺組織；提供有效的引流；手術(shù)越晚效果越好，所需手術(shù)次數(shù)越少。急性胰腺炎1七、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)AP患者需要入住有檢測(cè)設(shè)備和專業(yè)人員的病房，SAP應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)重點(diǎn)為肺、腎、心及其他器官、系統(tǒng)功能，監(jiān)護(hù)指征：氧分壓小于60mmHg；尿素氮大于1.8mmol/L；血糖大于11.0mmol/L；CT分級(jí)為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)；腹腔抽出血性腹水等。急性胰腺炎11.監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼吸循環(huán)胃腸腎功能酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)代謝常規(guī)生化急性胰腺炎12.病情觀察（1）密切觀察呼吸，多次進(jìn)行血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。（2）密切觀察神志、生命體征和腹部體征變化，特別是注意有無(wú)高熱不退，腹肌緊張、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，為診斷重癥胰腺炎及手術(shù)提供依據(jù)。（3）密切觀察尿量和尿比重，鑒別腎功能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭。（4）注意有無(wú)手足抽搐，定時(shí)測(cè)定血鈣。（5）注意有無(wú)出血現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)凝血功能的改變。（6）