2023慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)

2023慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)(完整版)

慢性意識(shí)障礙(prolongeddisordersofconscious-ness,pDoC)是指由

腦外傷、腦卒中、缺血缺氧性腦病等各類腦損傷所導(dǎo)致意識(shí)喪失超過(guò)28

天的病理狀態(tài)，可分為植物狀態(tài)(vegetativestate,VS)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合

征(unresponsivewakefulnesssyndrome,UWS)、最低意識(shí)狀態(tài)

患者神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重、伴

(minimallyconsciousstate,MCS)0pDoC

有復(fù)雜的功能障礙和并發(fā)癥，康復(fù)周期長(zhǎng)且難度大。因此，在pDoC患

者的整個(gè)治療周期中康復(fù)是至關(guān)重要的，同時(shí)也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

《慢性意識(shí)障礙康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》內(nèi)容涉及pDoC的康復(fù)評(píng)定與治療(康

復(fù)評(píng)定7條，康復(fù)治療21條)、特殊臨床問(wèn)題處理(8條)。參照世界衛(wèi)生

組織國(guó)際分類家族，包括《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》(International

ClassificationofDiseases,ICD-11)和《國(guó)際健康干預(yù)分類》

(InternationalClassificationofHealthIntervention,ICHI),對(duì)pDoC

的診斷及健康干預(yù)進(jìn)行分類。見表1。

表1基于1CD-U的pDoC疾病分類

診斷描述ICD-U分類ICD-U編碼

持續(xù)性植物狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)疾病-意識(shí)障礙8E20

永久性植物狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)疾病-意識(shí)障礙8E21

最低意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)疾病-意識(shí)障礙8E22

注：2018年美國(guó)《意識(shí)障礙臨床實(shí)踐指南更新摘要》中提出去除"持續(xù)

性植物狀態(tài)""永久性植物狀態(tài)”等指向預(yù)后狀態(tài)差、不可逆的用語(yǔ)(B級(jí))，

推薦使用"植物狀態(tài)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征"聯(lián)合病程進(jìn)行客觀描述，以提高

診斷準(zhǔn)確與合理性。

一、康復(fù)模式與流程

pDoC康復(fù)應(yīng)建立以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式，其成員組成

可根據(jù)患者病情、病程或康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況而定。首先進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的

康復(fù)評(píng)定，制訂個(gè)體化的康復(fù)方案和目標(biāo)；其次要進(jìn)行全面綜合的目標(biāo)化

管理；最后需要協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員，適時(shí)調(diào)整康復(fù)方案和目標(biāo)。通過(guò)各成員之

間分工協(xié)作，最終實(shí)現(xiàn)提高患者的生存狀態(tài)和生活質(zhì)量的目的。

二、康復(fù)評(píng)定

1.常規(guī)康復(fù)評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè)

共識(shí)意見：推薦康復(fù)醫(yī)生對(duì)pDoC患者進(jìn)行全身狀況的評(píng)定，同時(shí)了解可

能影響康復(fù)進(jìn)程和療效的其他相關(guān)因素。推薦使用修訂版昏迷恢復(fù)量表

(ComaRecoveryScale-Revised,CRS-R)為主的量表評(píng)定意識(shí)狀態(tài),多次

反復(fù)評(píng)定選取最優(yōu)的評(píng)估結(jié)果；采用多模態(tài)評(píng)價(jià)方法以提高診斷和預(yù)后預(yù)

測(cè)的準(zhǔn)確性。

說(shuō)明：康復(fù)治療前需進(jìn)行常規(guī)全身狀況評(píng)定，以了解患者的生命體征和全

身各器官功能情況。同時(shí)了解既往病史和用藥情況，職業(yè)、興趣愛(ài)好等個(gè)

人史，家庭和社會(huì)支持，家屬陪護(hù)的心理狀況等。評(píng)估臨床特殊問(wèn)題的發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，是否存在康復(fù)禁忌癥。首選采用行為量表評(píng)定意識(shí)狀

態(tài)，評(píng)定時(shí)需注意排除各種干擾因素。

常用的量表有CRS-R、全面無(wú)反應(yīng)性評(píng)分量表(FullOutlineof

Unresponsiveness,FOUR)、感覺(jué)模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)(Sensory

ModalityAssessmentandRehabilitationTechnique,SMART)等，其

中CRS-R是最為廣泛使用和認(rèn)可度最高的pDoC行為量表，但評(píng)估人員

需要專門培訓(xùn)，10d內(nèi)評(píng)估5次可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

影響pDoC預(yù)后的因素很多，一般認(rèn)為以下因素與預(yù)后密切相關(guān)，即年齡、

病因和意識(shí)障礙持續(xù)的時(shí)間，兒童預(yù)后優(yōu)于成人，外傷性優(yōu)于非外傷性,

病程越長(zhǎng)意識(shí)恢復(fù)的可能性越低。隨著生物標(biāo)志物、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影

像學(xué)的研究深入，多模態(tài)評(píng)估方法和綜合的預(yù)后預(yù)測(cè)模型可提高評(píng)估準(zhǔn)確

性，為制定長(zhǎng)期康復(fù)方案提供依據(jù)。

2.神經(jīng)影像技術(shù)

共識(shí)意見：推薦將正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemission

computedtomography,PET)與功能磁共振成像(functionalmagnetic

resonanceimaging,fMRI)的數(shù)據(jù)整合到多模態(tài)診斷和預(yù)測(cè)模型中，提高

pDoC患者預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。

說(shuō)明：PET最早為無(wú)行為學(xué)反應(yīng)pDoC患者提供了皮質(zhì)激活的證據(jù)，進(jìn)行

有無(wú)意識(shí)的劃分，結(jié)果可靠性高。但檢測(cè)費(fèi)用昂貴且需攝入放射性核素,

影響臨床應(yīng)用。

結(jié)構(gòu)性磁共振成像可清晰顯示腦損傷病灶、腦室形態(tài)及腦萎縮情況，大腦

灰/白質(zhì)體積和完整性及其之間區(qū)域的結(jié)構(gòu)連通性。fMRI的靜息態(tài)成像能

夠觀測(cè)腦網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的連通性，揭示患者的腦功能態(tài)。其中默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)，尤其后

扣帶回皮質(zhì)/楔前葉與pDoC的發(fā)生及意識(shí)恢復(fù)有高度相關(guān)性，對(duì)患者3

個(gè)月后的蘇醒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)81.25%0任務(wù)態(tài)fMRI可通過(guò)運(yùn)動(dòng)或空間想

象等任務(wù)范式，確認(rèn)pDoC患者的意識(shí)活動(dòng)及交互能力，提供更為可靠的

意識(shí)評(píng)估結(jié)論。

對(duì)于機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜或其他改變意識(shí)的藥物，伴中重度腦積水、嚴(yán)重

全身或局部疾病患者，病前有嚴(yán)重心理疾病或酒精或藥物濫用史的pDoC

患者不建議行fMRI。

3.腦電技術(shù)

共識(shí)意見：推薦將腦電圖(electroencephalogram,EEG)評(píng)估作為床旁

pDoC客觀診斷的首選方式，單獨(dú)或與多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)聯(lián)合進(jìn)行意

識(shí)評(píng)估。

說(shuō)明：腦電技術(shù)為pDoC患者的預(yù)后預(yù)測(cè)和療效評(píng)估提供客觀信息。長(zhǎng)時(shí)

程視頻EEG記錄能夠?yàn)樵\斷提供豐富信息，睡眠節(jié)律、慢波及紡錘波的出

現(xiàn)，是意識(shí)初步恢復(fù)的重要特征。量化EEG(quantitative

electroencephalogram,qEEG)的功率譜、譜熠值、連接性及其他非線性

分析,具有更為有效的判定價(jià)值。要求采集環(huán)境安靜、盡量減少外界干擾，

患者無(wú)開放性顱腦損傷或病前無(wú)精神或神經(jīng)方面疾病史。

4.誘發(fā)電位技術(shù)

共識(shí)意見：推薦將事件相關(guān)電位(event-relatedpotential,ERP)中P3型

腦電波(P300)、失匹配負(fù)波(mismatchnegative,MMN)用作意識(shí)恢復(fù)的

生物標(biāo)志物，亦可用做促醒治療的療效評(píng)定標(biāo)志物。推薦與多模態(tài)EEG和

MRI評(píng)估技術(shù)聯(lián)合使用。

說(shuō)明：誘發(fā)電位技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)單、被動(dòng)的行為范式獲取神經(jīng)傳導(dǎo)通路完整性

信息，從多維度評(píng)估大腦信息處理功能。包括軀體感覺(jué)誘發(fā)、腦干聽覺(jué)誘

發(fā)、中潛伏期聽覺(jué)誘發(fā)以及視覺(jué)誘發(fā)電位等。ERP通過(guò)不同的范式測(cè)定,

提供pDoC患者意識(shí)(認(rèn)知維度)相關(guān)的腦電特征，較靜息態(tài)EEG具有更高

的準(zhǔn)確性，可作為隱匿意識(shí)的初步篩查工具并提示恢復(fù)潛能。目前基于聽

覺(jué)刺激范式的ERP已被廣泛應(yīng)用，P300、MMN等能夠直觀提供無(wú)行為

學(xué)反應(yīng)患者的腦電反應(yīng)證據(jù)。

5.功能性近紅外光譜技術(shù)(fNIRS)

共識(shí)意見：推薦fNIRS單獨(dú)或與多模態(tài)MRI及EEG聯(lián)合使用評(píng)估意識(shí)水

平。

說(shuō)明：fNIRS是利用近紅外光檢測(cè)腦組織血氧變化的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，具有

較高的時(shí)間分辨率和適中的空間分辨率、可移動(dòng)便攜及連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)fMRI、EEG等受顱內(nèi)金屬植入物(顱骨修補(bǔ))或電脈沖(電磁刺激等)影響

時(shí)，fNIRS的光學(xué)成像原理為臨床檢測(cè)提供了重要的技術(shù)補(bǔ)充。fNIRS主

要通過(guò)測(cè)量含氧血紅蛋白和總血紅蛋白濃度來(lái)研究局部腦功能代謝。近年

來(lái)開始用于任務(wù)態(tài)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)想象的腦區(qū)反應(yīng)性檢測(cè)，在臨床意識(shí)評(píng)估、

干預(yù)效能評(píng)價(jià)等方面都具有重要意義。

6.經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖技術(shù)(TMS-EEG)

共識(shí)意見：推薦將TMS-EEG作為多模態(tài)評(píng)估方法之一，提高意識(shí)評(píng)估的

準(zhǔn)確性。

說(shuō)明：TMS-EEG是在大腦皮質(zhì)接受經(jīng)顱磁刺激的同時(shí)，記錄大腦皮質(zhì)電

反應(yīng)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，可以反映大腦信息豐富度和集成信息的能力，即產(chǎn)

生意識(shí)的能力，具有較高的時(shí)間分辨率，無(wú)需患者主動(dòng)配合?？陀^定量指

標(biāo)如擾動(dòng)復(fù)雜指數(shù)(perturbational