腦卒中后發(fā)熱

關(guān)于腦卒中后發(fā)熱概念：發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。中樞性發(fā)熱：是由于下丘腦，腦干及上頸段脊髓病變或損害，體溫調(diào)節(jié)中樞受損而導(dǎo)致的發(fā)熱，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時，數(shù)日。體溫調(diào)節(jié)中樞主要位于下丘腦的前部和視前區(qū)，有兩種溫度敏感神經(jīng)元，即熱敏感神經(jīng)元和冷敏感神經(jīng)元，并以熱敏感神經(jīng)元為主。其他部位如下丘腦后部，延髓，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及脊髓也有少量溫度敏感神經(jīng)元。第2頁,共31頁，星期六，2024年，5月發(fā)熱的危害對于大腦本身

對周圍臟器增加腦血流量、增加腦組織氧代謝，造成顱內(nèi)高壓，加重腦細(xì)胞損害使機(jī)體代謝增加，加速器官衰竭，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭、消化道出血等一系列并發(fā)癥第3頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞性發(fā)熱的臨床特點：突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40~41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡，或體溫突然下降至正常。軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃.雖然高熱，但患者中毒癥狀不明顯，不伴有發(fā)抖。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥，發(fā)汗減少，四肢發(fā)涼。（由于體溫調(diào)節(jié)中樞的溫度敏感神經(jīng)元的病變，引起體溫整合功能障礙，使軀體的血管擴(kuò)張和汗腺分泌等散熱機(jī)制障礙，從而高熱時不伴有出汗，皮膚血管擴(kuò)張等）第4頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞性發(fā)熱的臨床特點：一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。一般不伴有白細(xì)胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動。高熱時用抗生素及解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。第5頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞性高熱的特點總結(jié)由于丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，使用抗菌素及解熱劑一般無效分布不均勻，全身皮膚干燥無汗，頭部、軀干溫度較高，但四肢發(fā)涼出現(xiàn)時間較早，突然高熱，體溫迅速達(dá)到39℃以上，呈持續(xù)高熱常見于嚴(yán)重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血等第6頁,共31頁，星期六，2024年，5月引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變：

---腦血管?。耗X血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，是由于出血和周圍水腫直接影響體溫調(diào)節(jié)中樞，以及蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的血小板釋放5-羥色胺等物質(zhì)刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致。腦梗死引起中樞性發(fā)熱者較少見，但可發(fā)生在大面積腦梗死和橋腦梗死患者，可能為大面積梗死灶周圍水腫影響下丘腦、橋腦病灶影響了下丘腦的傳出徑路所致。

第7頁,共31頁，星期六，2024年，5月引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變：腦外傷和腦手術(shù)：嚴(yán)重腦外傷和顱腦手術(shù)累及垂體窩、三腦室部位、后顱窩等可引起發(fā)熱。尤其以往經(jīng)三腦室入路行鞍區(qū)腫瘤切除后，常發(fā)生中樞性高熱及胃粘膜出血等并發(fā)癥。腦部手術(shù)侵襲引起的中樞性發(fā)熱多發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi)。

第8頁,共31頁，星期六，2024年，5月引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變：癲癇：強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的癲癇可引起發(fā)作后體溫升高?？赡芤蚣∪獬掷m(xù)性收縮使產(chǎn)熱增加，以及癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功能紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱。第9頁,共31頁，星期六，2024年，5月引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變：急性腦積水：據(jù)報道急性腦積水可引起高熱，而V-P分流術(shù)后體溫恢復(fù)正常。酒精戒斷：有報道長期酗酒者，在戒斷后產(chǎn)生中樞性發(fā)熱。頸段或上胸段病變：損傷中間外側(cè)柱，以及使體溫調(diào)節(jié)反射傳出障礙，可引起發(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一般不引起發(fā)熱。

第10頁,共31頁，星期六，2024年，5月引起中樞性發(fā)熱的主要疾病及病變：

惡性高熱：是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，患者在麻醉時迅速產(chǎn)生嚴(yán)重難以控制的高熱、肌強(qiáng)直及酸中毒。嚴(yán)重者可有肌紅蛋白尿及腎功能衰竭。該病可伴有肌肉病如肌營養(yǎng)不良和中央軸空病。發(fā)生惡性高熱后若不迅速診斷和治療則病死率很高，早期經(jīng)肌松藥治療，則病死率從70%降至10%。第11頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞性高熱的治療：

首先應(yīng)治療原發(fā)病。有報道，中樞性高熱與腦內(nèi)多巴胺受體功能失調(diào)有關(guān)，故使用該受體的激動劑--溴隱亭可能有效。腦出血者給予降顱壓；蛛網(wǎng)膜下腔出血者在降顱壓的同時給予止血藥。因機(jī)體通常能耐受的體內(nèi)溫度為40.5℃，超過此溫度時腦組織容易產(chǎn)生熱損害，因此必須積極降溫治療。第12頁,共31頁，星期六，2024年，5月中樞性高熱的治療處理原發(fā)病當(dāng)體內(nèi)溫度超過40.5℃，腦組織容易產(chǎn)生熱損傷，故應(yīng)積極降溫治療一般解熱鎮(zhèn)痛治療效果不好第13頁,共31頁，星期六，2024年，5月物理治療冷敷降溫溫水擦浴酒精擦浴亞低溫治療冰鹽水灌腸物理降溫靜脈低溫輸液療法第14頁,共31頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施----物理降溫---冷敷降溫

將冰袋/冰凍礦泉水用毛巾包裹，放置在枕下、前額、頸部、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腘窩及腹股溝等區(qū)，每次放置時間不可超過20分鐘，以免局部凍傷或產(chǎn)生繼發(fā)效應(yīng)。第15頁,共31頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施----物理降溫---溫水擦?。河?2~34℃左右的溫水給病人擦浴，部位為四肢、頸部、腋窩、腹股溝區(qū)等大血管處，擦拭時間應(yīng)稍長，以助散熱。禁止前胸、后頸部以及腳心，擦拭過程中注意為病人保暖，約半小時后復(fù)測體溫。第16頁,共31頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施----物理降溫---酒精擦?。?/p>

取25%-30%乙醇（溫度在41~43度），操作步驟通溫水擦浴。有利于血管擴(kuò)張，血流增快，皮膚表面溫度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大，帶走大量熱量。（注意對有皮膚損害、酒精過敏、有出血傾向者禁用酒精擦浴。）第17頁,共31頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施---物理降溫---亞低溫治療：在臨床又稱冬眠療法或人工冬眠，它是用藥物與物理方法使病人體溫降低，以達(dá)到治療目的。國際上按體溫降低的程度分為：輕度體溫33~35℃中度體溫28~32℃深度體溫17~27℃，輕-中度體溫被稱作亞低溫。

第18頁,共31頁，星期六，2024年，5月護(hù)理措施---物理降溫之亞低溫治療1.冰帽：在患者后頸部、雙耳外面和接觸冰塊的部位墊以海綿，以防止凍傷。頭戴冰帽期間要注意頭部局部皮膚顏色變化，同時注意心率變化（有無房顫與房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。）2.冰毯：水循環(huán)式降溫毯。第19頁,共31頁，星期六，2024年，5月討論：人體體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，正常情況下，機(jī)體處于相對恒溫狀態(tài)，體溫不因外界氣候改變而有顯著差異，而中樞性高熱患者因體溫調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，對外界冷刺激不能隨時調(diào)節(jié)，體溫易隨外界溫度變化而變化。第20頁,共31頁，星期六，2024年，5月討論：所以高熱患者給于輸注低溫液體，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低腦和全身的基礎(chǔ)代謝率，減少腦組織耗氧量，并減少腦組織乳酸堆積，防止細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)血腦屏障，并且減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性，減少細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。第21頁,共31頁，星期六，2024年，5月討論：另外亞低溫治療可顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷的程度。溫度每下降1℃腦耗氧量與血流量均降低6.7%，從而使整個機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)明顯下降，保護(hù)了機(jī)體由顱腦損傷引起的一系列損害。第22頁,共31頁，星期六，2024年，5月物理降溫存在的問題：---方法不正確，沒有按正規(guī)的操作方法：如酒精擦浴操作中，未在腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處擦拭，而且是在皮膚上輕輕擦拭，甚至有些工作人員只強(qiáng)調(diào)工作忙而把這項工作交給家屬執(zhí)行，他們只能隨意擦拭，皮膚肌肉遇冷后產(chǎn)生保護(hù)性收縮，達(dá)不到降溫的目的。第23頁,共31頁，星期六，2024年，5月物理降溫存在的問題：---冰敷使用不恰當(dāng)：未做好病情觀察及檢查工作，如放置部位不準(zhǔn)確，只放在身體兩側(cè)或大腿兩側(cè)，有些病人覺得冰敷難受，出現(xiàn)不配合現(xiàn)象。---未能掌握降溫的時機(jī):病人在高熱時多數(shù)有畏寒或寒戰(zhàn)，表皮及肌肉收縮，如在此時給予冷的刺激，肌肉更加收縮，產(chǎn)熱增多，體溫上升。

第24頁,共31頁，星期六，2024年，5月物理降溫存在的問題：在行冷鹽水灌腸時，由于工作人員未做好病人的解釋工作，有便意時未囑其深呼吸。灌腸的體位不正確，肛管深度不夠，壓力過高等，使灌腸液未保留住，從而未達(dá)到灌腸降溫的目的。

病人在高熱時都會有怕冷的感覺，經(jīng)常要求把門窗關(guān)上，并蓋上厚被子，這樣病室的空氣對流及散熱就無法進(jìn)行。第25頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項：

保持降溫過程的連續(xù)性，不隨意間斷和不盲目停止，以防體溫下降后再度升高。對冷敏感的病人不易用任何方法的物理降溫，因各種冷刺激都會使病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使橫紋肌產(chǎn)熱增加而影響降溫效果。第26頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項：不論采用何種降溫方法的同時，都應(yīng)在足心置熱水袋，減輕腦組織充血，促進(jìn)散熱，增加舒適，尤其是冰敷頭部應(yīng)重視，降頭溫可增加腦組織對缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧量，降低機(jī)體代謝率。一般認(rèn)為，體溫下降1度腦細(xì)胞代謝率可降低6.5%，顱內(nèi)壓可降低5.5%。所以，頭部降溫對顱腦損傷的病人尤為重要。第27頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項：

掌握正確的降溫方法:在作酒精擦浴時，除按常規(guī)準(zhǔn)備(頭部敷冰袋，足部放熱水袋等)外，要注意觀察擦拭的效果，擦拭的部位在體表大血管，邊擦邊按摩，直至皮膚發(fā)紅為止，從而使血管擴(kuò)張而散熱。擦浴禁擦后背、前胸區(qū)、腹部和足低等處，以免引起不良反應(yīng)。第28頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項：采取降溫措施30分后測量體溫（最好測肛溫、如測腋溫，需測量側(cè)停止物理降溫半小時），同時要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸及神態(tài)變化。對有出血傾向皮疹、皮下出血點及伴有皮膚性損害的病人禁用酒精擦