新生兒科規(guī)章制度

昇輝醫(yī)院新生兒科

規(guī)章制度

目錄

第一章病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度.................................................................5

2、NICU管理制度.................................................................6

3、新生兒科普通病房管理制度......................................................6

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護制度及流程..............................................6

5、新生兒科住院須知..............................................................6

6、嬰兒氧艙管理制度..............................................................7

7、嬰兒氧艙工作制度..............................................................7

8、嬰兒洗澡間工作制度..........................................................8

9、治療室工作制度..............................................................8

10、配奶間工作制度..............................................................8

11、健康教育制度................................................................9

12、儀器保管制度.................................................................10

13、財產(chǎn)管理制度.................................................................10

第二章行政管理制度

1、新生兒科會議制度............................................................10

2、新生兒科請示報告制度........................................................11

3、緊急情況報告制度............................................................11

第三章質(zhì)量管理制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見核心制度）................................................12

2、三級醫(yī)師查房制度（見核心制度）..............................................12

3、分級護理制度（見核心制度）..................................................12

4、疑難危重病例討論制度（見核心制度）..........................................12

5、死亡病例討論制度（見核心制度）..............................................12

6、危重病人搶救制度（見核心制度）..............................................12

7、會診制度（見核心制度）......................................................12

8、手術(shù)分級管理制度（見核心制度）..............................................12

9、術(shù)前討論制度（見核心制度）..................................................12

10、查對制度（見核心制度）..................................................12

11、病歷書寫規(guī)范及管理制度（見核心制度）.....................................12

12、值班交接班制度（見核心制度）..............................................12

13、手術(shù)安全核查制度（見核心制度）............................................12

14、臨床用血審核制度（見核心制度）............................................12

15、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度（見核心制度）...................................12

16、新生兒科消毒隔離制度......................................................12

17、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度..................................................14

18、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理.............................14

19、配奶間消毒隔離制度........................................................15

20、傳染病疫情報告及獎罰制度..................................................16

21、醫(yī)囑制度...................................................................18

22、關(guān)于邀請院外專家會診的制度................................................18

23、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度..............................................19

24、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度....................................................20

25、圍產(chǎn)兒死亡討論制度........................................................20

26、差錯事故登記報告處理制度..................................................20

27、護理缺陷報告、討論分析和管理制度.........................................21

28、科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法.........................................22

附1、科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序.................................22

附2、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施...................................22

附3、科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序...........................................23

29、患者投訴管理制度..........................................................23

30、醫(yī)患溝通制度..............................................................24

31、科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案............................................25

32、醫(yī)療質(zhì)量管理制度..........................................................28

33、護理質(zhì)量管理制度........................................................28

34、護理安全管理制度..........................................................28

35、質(zhì)量管理督辦制度......................................................28

36、病歷書寫制度..............................................................31

37、科室病歷檢查管理規(guī)定.....................................................33

38、護理文件管理制度..........................................................35

39、處方管理制度..............................................................36

40、科室處方定期評價制度......................................................37

41、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定.............................................37

42、科室臨床合理用藥監(jiān)控公示通報制度.........................................37

43、科室臨床安全用藥制度......................................................40

44、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度.................................................41

45、給藥制度..................................................................42

46、用藥后過程的觀察制度......................................................43

47、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程.........................................43

48、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定...............................................44

49、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度.....................................45

50、科室臨床輸血管理規(guī)范......................................................45

51、臨床輸血用血制度..........................................................51

第四章人員管理制度

1、科室實習(xí)、進修人員管理制度................................................52

2、科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師管理規(guī)定............................................53

3、科室進修工作制度..........................................................54

4、科室實習(xí)工作制度..........................................................54

5、科室人員緊急替代制度......................................................55

6、護理人員培訓(xùn)管理制度......................................................55

7、護理人員考核制度..........................................................56

第五章學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度......................................................56

2、三基培訓(xùn)制度..............................................................56

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度................................................57

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度...........................................57

5、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則................................................58

第一章病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度

1、NICU必須保持室溫在22?24℃左右，濕度在55?65%,陽光充

足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。

2、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細(xì)

菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，NICU

謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參

觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

3、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護理嬰兒

前后要洗手。

4、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生

兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再

用。新生兒出院后床位要進行消毒處理。

5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次,

勤更換床單、被服。

6、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須

隔離治療。

7、值班人員應(yīng)隨時觀察和護理嬰兒，不得擅離NICU,發(fā)現(xiàn)新生兒有

臍帶出血、面色蒼白、發(fā)綃及其他異常情況時，應(yīng)立即予以處理并報

告上級醫(yī)師。

8、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。

9、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒

出院時要認(rèn)真查對母親姓名和嬰兒性別。

10、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病

危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護理記錄欄。一切

用品在下班前整理齊備交給下一班。

2、NICU管理制度

1、監(jiān)護室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以

上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。

3、監(jiān)護室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度,

便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

4、監(jiān)護室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調(diào)換,

用完后必須物歸原處。

5、凡監(jiān)護室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦

干后放回指定地點。

6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報告

科護士長在設(shè)備檔案填寫登記。

7、監(jiān)護室護士除監(jiān)護病人外，負(fù)責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、

消毒及藥品、物品補充。

3、新生兒科普通病房管理制度

1、病房由護士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié)

助做好家屬及患兒生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。床上床下無雜物、窗明幾凈,

避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護

士長同意，不得任意搬動。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃

一次。

6、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護士穿護士鞋。著裝整潔，必要時

戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時清點收回。

8、護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人

員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開家屬座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話,

病人不得離開病房。

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護制度及流程

1、所有高危兒均要進行出生監(jiān)護，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。

2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，了解高危因素并準(zhǔn)

備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要

用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生兒復(fù)蘇流程對新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。

4、出生監(jiān)護完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需

向患兒直系親屬交待病情。

5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護醫(yī)師全程陪護，并提前電話通知病

房準(zhǔn)備好需要的器械。

6、住院證由監(jiān)護醫(yī)師開立。

7、監(jiān)護過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。

8、監(jiān)護過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。

9、遇疑難危重及特殊情況要及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。

5、新生兒科住院須知

1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)

防交叉感染，本科實行全無陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o士

24小時治療護理，不需家屬陪護，不能探視。

2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓

名、詳細(xì)地址、24小時市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變

化或需特

3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應(yīng)在護士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明

與患兒關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問病情、

出院時的憑證。

4、詢問病情（非探視）時間為每天下午3：00-5：00,其他時間為

治療時間，請家屬配合。

5、由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取出，各項檢查

也無法進行，請于每天詢問病情時查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余

額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進行。在接到催款通知

后，及時補交住院費，由于診療費不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，

醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及

材料是通過仔細(xì)篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格的檢測及消毒措施，確保潔凈、安

全，受到了患者的普遍歡迎。

7、已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對護士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓

孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項管理規(guī)定。

6、嬰兒氧艙管理制度

1、嬰兒氧艙禁火，放置處不能靠近熱源烘烤，同時應(yīng)準(zhǔn)備滅火設(shè)備。

2、干燥季節(jié)治療時，送氧管道應(yīng)通過無菌濕化瓶以保持艙內(nèi)濕度達

70%o

3、氧艙的使用環(huán)境溫度為20℃-26℃

4、嬰兒氧艙禁油，不能用含油的壓縮空氣加壓，接頭、螺紋、錢鏈

處不得加油潤滑。

5、嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠離火種。

7、嬰兒氧艙工作制度

1、操艙醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格才能上崗。上崗時必須思想

集中，堅守崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)。

2、注意防火，嚴(yán)禁煙火、易燃、易爆物品入室，艙內(nèi)不得帶入任何

電熱元件和可導(dǎo)致靜電火花的材料以及玩具。工作人員應(yīng)會使用滅火

器。

3、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和勞動紀(jì)律，操作前檢查電路、氣路開關(guān)，操

作時觀察氧艙運作情況及嬰兒反應(yīng)，結(jié)束時關(guān)閉電、氣閥門，并作好

記錄。

4、定期檢修機器，檢測儀表，核正壓力容器及安全閥門，不得帶故

障運行。

8、嬰兒洗澡間工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒

兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。

2、嚴(yán)格控制室溫(28-30℃)和水溫(38-40℃),達到要求后方可操

作。

3、洗澡前后嚴(yán)格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進

行操作。

4、洗澡時一名護士一次只允許對一名嬰兒進行操作。

5、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工

作人員嚴(yán)格按照洗澡動作要求進行操作。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重

疊使用。

7、操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸

30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

9、治療室工作制度

1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一

次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

2、做各種治療時嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七

對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。

3、每做完一項治療和處置，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)

清潔消毒。

4、各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物

品分開放置，并定期檢查。器械物品放在固定位置，每月清點一次物

品O

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進入治療室必須穿工作服、戴

口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌

日期。超過14天者，重新滅菌。

6、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)

療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

10、配奶間工作制度

1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)2-3次，每次15-30

分鐘。室內(nèi)溫度24℃-26℃,相對濕度55%-65%°每天采用紫外線空

氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消

毒。

2、非工作人員不得進入配奶間。進入配奶間需換工作服并洗手，穿

上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

3、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配

奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存

奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

4、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，

密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶

粉中保存。

5、哺乳用品清洗消毒

1）洗手。

2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3）在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及

配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。

4）流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再

放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24

小時一；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

（A）每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。

11、健康教育制度

1.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及

健康教育。

2.健康教育方式

⑴個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲

食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦

幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家

庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

⑵集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。

采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

⑶文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、

詩歌等形式進行。

3.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

(1)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識

宣傳。

⑵住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)

生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表

中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

12、儀器保管制度

1.對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，

做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

2.對貴重儀器需有操作說明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操

作，避免對儀器的損害。

3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。

4.對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

5.儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進行清潔、消毒,

及時安裝調(diào)試，以備急用。

6.各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、

防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機器上應(yīng)立即擦拭干凈。

13、財產(chǎn)管理制度

1.急診科財產(chǎn)由科主任、護士長管理。護士長負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、

建立賬目，定期檢查清點，做好賬物相符。

2.掌握各類物品的性能，及時消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，并

提高使用率。

3.任何財產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，

貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。

4.凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處

理。

第二章行政管理制度

1、新生兒科會議制度

（一）科交班會：

由科主任、護士長或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。

每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)

療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日或近期工作。每

周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護人員均按時參加晨會，

除日常交班內(nèi)容外，傳達院周會精神。

（二）科務(wù)會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全

部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，

由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級

科主任及醫(yī)務(wù)部參加。

（三）工休座談會：

由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉

行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進服務(wù)，增進理解。

重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。

2、新生兒科請示報告制度

為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時掌握情況,

使問題得到處理，加強組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及

時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時向當(dāng)

班上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師負(fù)責(zé)上報科主任，必要時值班醫(yī)師可直接

報科主任；

2、如遇疾病流行必須動員全科、全院力量搶救的病員時，值班醫(yī)師

必須及時向上級醫(yī)師及科主任匯報，科主任及時向醫(yī)務(wù)部及主管院長

報告；

3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時.；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的

準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任

報告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報主管院長批準(zhǔn)；

4、急診檢查而患兒住院費用不足應(yīng)及時向科主任匯報，再由科主任

向醫(yī)務(wù)部主任報告，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)；

5、發(fā)生醫(yī)療、護理事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥

品，逐級報告科主任、護士長并應(yīng)及時向主管部門報告，并逐級向主

管院長報告；

6、重大經(jīng)濟開支報批時應(yīng)向主管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報告；

7、增補、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時或科室新制定制度

時須報院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；

8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)、參加

院外進修學(xué)習(xí)、接受來院進修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)人報告。

科室主任、部長須報院領(lǐng)導(dǎo)；

9、非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報告。重

大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導(dǎo)；

10、科主任、護士長應(yīng)就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報

告。

3、緊急情況報告制度

如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一

線醫(yī)師及上級醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。

報告范圍：上述事件發(fā)生后，報告方式為逐級上報。即當(dāng)值醫(yī)護

人員報當(dāng)值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，

由院總值班負(fù)責(zé)報院長及有關(guān)部門。

第三章質(zhì)量管理制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見核心制度）

2、三級醫(yī)師查房制度（見核心制度）

3、分級護理制度（見核心制度）

4、疑難危重病例討論制度（見核心制度）

5、死亡病例討論制度（見核心制度）

6、危重病人搶救制度（見核心制度）

7、會診制度（見核心制度）

8、手術(shù)分級管理制度（見核心制度）

9、術(shù)前討論制度（見核心制度）

10、查對制度（見核心制度）

11、病歷書寫規(guī)范及管理制度（見核心制度）

12、值班交接班制度（見核心制度）

13、手術(shù)安全核查制度（見核心制度）

14、臨床用血審核制度（見核心制度）

15、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度（見核心制度）

16、新生兒科消毒隔離制度

一、室內(nèi)布局室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治；院外新

生兒根據(jù)病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應(yīng)有適

度間距;感染性疾病或不明原因疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時同

類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患

兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離防護

用品，落實相關(guān)的消毒隔離措施。

二、空氣

1、室內(nèi)溫度保持在22-24℃,濕度保持在55-65℃,每天上、下

午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。

2、監(jiān)護室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒

儀的使用狀況，定期對消毒儀進行清潔維護并進行效果評價。

3、治療室、配奶間每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

4、中央空調(diào)的進、出風(fēng)口應(yīng)定時清洗、消毒，以避免空氣污染。

三、環(huán)境和物品表面

1、墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭。

3、醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽

診器、血壓計等，應(yīng)保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，

如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床單元：新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次,

如有污染及時清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科（院）、死亡等離開以后，應(yīng)及

時對床單元使用500mg/L（l：100）含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消

毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。

5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力

蒸汽滅菌備用；床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，

污染時隨時更換。

6、其他用品及物體表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，

每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，

定時使用75%酒精擦拭消毒。

7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū)分

院內(nèi)監(jiān)護室、院外監(jiān)護室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并

有明顯標(biāo)記。有隔離病人時隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專用，當(dāng)沒有

明顯污染時，使用清水擦洗即可；當(dāng)有血液或體液污染時，應(yīng)使用

1000mg/L（l：50）含氯消毒劑擦拭消毒；當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感

染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。

四、人員管理

1、醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時應(yīng)及時

更換;室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護士、工勤

人員和進修、實習(xí)人員，應(yīng)根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑。

2、限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性

疾病，探視者進入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人

員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。

3、與工作無關(guān)人員謝絕進入新生兒監(jiān)護中心，如有發(fā)熱、腹瀉

等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進入，進入新生兒監(jiān)護中心的工作人員

應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。

五、其他

1、新生兒監(jiān)護中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)

上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。

2、配奶間的管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行配奶間管理制度。

3、制定各種醫(yī)療、護理操作規(guī)程，操作時應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)

行，如換尿布時應(yīng)及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根據(jù)要求對室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼

吸機管道及配奶間內(nèi)物品進行細(xì)菌污染情況監(jiān)測。

5、若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀（如發(fā)熱、腹瀉等）的患

兒時應(yīng)立即報告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處置等相關(guān)工作。

17、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度

1、母嬰一方有感染性疾病時一，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。

產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔

離嬰兒用具單獨使用、消毒。

3、接觸新生兒前，必須洗手或手消毒?；加衅つw、化膿及其它傳染

性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與新生兒接觸。

4、母嬰同室每日上、下午各開窗通風(fēng)至少一次，每次15—30分鐘，

注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，每日進行室內(nèi)空氣消毒，使用紫外線時注

意遮蔽母嬰，防止灼傷。

5、嬰兒用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用一消

毒，所有被褥衣物應(yīng)經(jīng)過消毒處理后一嬰一用，避免交叉感染。

6、母嬰出院后其床單、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。

7、病床每天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭不少

于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時隨時清潔消

毒。

8、護理新生兒時，應(yīng)先護理正常新生兒，再護理隔離新生生兒。

9、嚴(yán)格限制探視人員，在感染性疾病流行期間，更應(yīng)控制陪護及探

視人員數(shù)量。

10、新生兒洗澡時，應(yīng)采取有效措施，防止交叉感染。

18、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰

近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之

間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品

存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、

辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、

車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水

系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或

疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理

和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次

性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；

房間應(yīng)嚴(yán)格進行終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰

兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5Tm2。

1、母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正

常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消

毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品

等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格

執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停

止與嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸

嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒

重癥監(jiān)護室（NICU）＞隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)

格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員

入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3nA床間距不少于90cm,

NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

19、配奶間消毒隔離制度

一、物品的清潔消毒要求

1、奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時

規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染；當(dāng)天使用的奶瓶清洗干凈后

可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應(yīng)重新滅

菌。

2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進行煮沸消毒，煮沸

時間應(yīng)從水沸后開始計時，不得少于15分鐘，24小時更換，

盛放奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。

3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消

毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

4、開水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水。

5、配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)

存放于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時間最長不能超過24小

時。

6、外送的母奶：暫時不喂時應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時間最

長不能超過24小時，喂哺前應(yīng)規(guī)范實施巴氏消毒（55-65℃,30

分鐘）。

二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求

1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱

及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。

2、巴氏消毒箱應(yīng)每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒,

水溫應(yīng)保持在55-65℃之間。

3、每天一次對配奶間進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

三、工作人員要求：配奶工作由護士負(fù)責(zé)完成，進入配奶間配奶前應(yīng)

戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應(yīng)及時清洗雙手，

配奶時應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清

潔干燥。

四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物

體表面等進行細(xì)菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實相應(yīng)

的措施。

20、傳染病疫情報告及獎罰制度

為了進一步加強我院的傳染病疫情報告管理，提高報告的效率和

質(zhì)量，為疾病預(yù)防控制提供及時、準(zhǔn)確的監(jiān)測信息，依據(jù)《中華人民

共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，根據(jù)我院實際制定本

制度。

1、本院為法定傳染病責(zé)任報告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均

為責(zé)任報告人。

2、在診療過程中發(fā)現(xiàn)法定傳染病，由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的

人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報告卡，并及時報醫(yī)院傳染病疫情報告

室。

3、報告病種：

甲類傳染?。菏笠?、霍亂。（2種）

乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊

髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、

流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、

傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、

猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

（25種）

丙類傳染?。毫餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血

性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲

蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的其他感

染性腹瀉病。（9+1種）

衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病。

4、由傳染病疫情報告室負(fù)責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報、訂

正和查重工作，并定期進行疫情資料分析。

5、責(zé)任報告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病

的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流

感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明

原因疾病暴發(fā)時，責(zé)任報告人要以最快的方式向我院傳染病管理科報

告（醫(yī)學(xué)檢驗人員發(fā)現(xiàn)上述傳染病要在第一時間內(nèi)報告疫情所屬臨床

科室、傳染病管理科和疫情報告室），晚、夜班向院總值班報告，同

時填寫《傳染病報告卡》報疫情報告室。傳染病管理科接到報告后立

即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時于2小時內(nèi)向婁星區(qū)疾控中心報告，并按

照流程上報或網(wǎng)絡(luò)直報。責(zé)任報告人發(fā)現(xiàn)其它乙類、丙類傳染病病人、

疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾

的病原攜帶者在診斷后，應(yīng)認(rèn)真填寫《傳染病報告卡》及時報疫情報

告室。疫情報告員應(yīng)于發(fā)現(xiàn)疫情后24小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)直報。其他符

合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報告。

6、醫(yī)院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設(shè)立腸道門診日

志，肺結(jié)核門診設(shè)立肺結(jié)核門診日志，對各類傳染病予以詳細(xì)登記，

并填報傳染病報告卡。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染

病病例信息登記本，對本科所有入院傳染病病人進行詳細(xì)登記，按照

規(guī)定及時上報。實驗室對所有傳染病的檢查結(jié)果都應(yīng)及時進行詳細(xì)登

記。

7、對報告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯誤時，應(yīng)及時進行訂

正報告，卡片類別選擇訂正項，并注明原報告病名。發(fā)現(xiàn)漏報的傳染

病，應(yīng)及時補報。

8、傳染病報告卡應(yīng)使用鋼筆填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡

清楚。

9、本院任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意他人隱瞞、謊報疫

情。否則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)活動并吊銷執(zhí)業(yè)

證書。

10、獎罰措施：對傳染病漏報直接責(zé)任人處以100元罰款，對傳

染病遲報直接責(zé)任人處以50元罰款，對傳染病報告卡填寫漏項缺項

的直接責(zé)任人處以50元罰款。

21、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按

時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清

后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，

護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。

每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作

風(fēng)。

3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組

織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別

轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記

錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救

危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要

處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

22、關(guān)于邀請院外專家會診的制度

1、邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應(yīng)

在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進行。由科主任負(fù)責(zé)邀請院外專家會

診工作。

2、邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：

1）疑難、危、重癥病例的處理；

2）特殊或重大手術(shù)；

3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；

4）其他特殊情況。

3、邀請外院專家會診需具備以下條件：

1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況例

外；

2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；

3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責(zé)任心強，無重大事故或不良記錄。

4、會診程序：

1）寫明會診目的、病人的經(jīng)濟支付能力、病人知情情況、邀請單位

專家簡要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀

請單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應(yīng)由

科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來

不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補辦相

關(guān)手續(xù)。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。病人私自邀請院外

專家來院會診醫(yī)院不予以認(rèn)可。

2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務(wù)部、院長批準(zhǔn)

后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦

負(fù)責(zé)協(xié)助。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。

3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)

院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主

任、護士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費用。

5、邀請院外專家會診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)

定》。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)

院協(xié)助。

23、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度

1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。

2、主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房

每周兩次，重點新生兒隨時檢查。

3、上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。

4、遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。

5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進產(chǎn)房、手術(shù)室參與和

組織對新生兒接生和搶救工作。

24、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重N1000克）至出

生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不

包括計劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，

于每月5日前報市婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。

4、統(tǒng)計以上年10月1日一當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計年度。

5、加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過

醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

25、圍產(chǎn)兒死亡討論制度

1、對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個

月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。

2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。

3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄

本。

4、完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。

26、差錯事故登記報告處理制度

1、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士

長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及

時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)

事人應(yīng)立即向科室主任報告?？剖抑魅螒?yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護理部報

告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)

導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差

錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn),

要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

4、醫(yī)務(wù)部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，

應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、

丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何

人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護性措施。

6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止

和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

27、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故

要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。

2、發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品

器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來

改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)

的行政、刑事責(zé)任。

3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實經(jīng)過、原因

及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材

料交護理部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2

天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，

查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

5、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部提

交缺陷、事故報表。

6、凡實習(xí)進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員

進行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指

使人承擔(dān)責(zé)任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避

重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時要求本人

參加，允許個人發(fā)表意見。

9、護理部應(yīng)組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、

事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施

10、在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致

的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映

到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者

有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避

免引發(fā)新的沖突。

13、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、

原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，

對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

28、科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理辦法

附1、科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

1、關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序

(1)當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房

要保管好病歷，以免丟失。

(2)及時準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護理情況等進行記錄。

(3)備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

(4)迅速與科領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部(晚間及節(jié)假日與院總值班)聯(lián)系。

2、關(guān)于封存患者病歷的程序

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程

序：

(1)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人提出封存病歷

申請。

(2)科室向醫(yī)務(wù)部(晚間及節(jié)假日向院總值班)報告。

(3)如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊。

3、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定，凡申請封存引起不良

反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時，程序如下：

(1)患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，

發(fā)生不良后果，要當(dāng)場將標(biāo)本保存，注明使用日期、時間、藥物名

稱、給藥途徑等。

(2)疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，

科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告，同時由護士長

報告護理部。

（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況

下，對現(xiàn)場實物進行封存。

（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時注明封存日期

和時間。

（5）封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，

次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)部。

（6）疑似輸血引起不良后果的，科室要對血液立即進行封存保

留，并向醫(yī)務(wù)部匯報，同時通知醫(yī)院血庫。

附2、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施

1、嚴(yán)格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓(xùn)，

全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

3、加強質(zhì)量安全意識教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增

強職業(yè)憂患意識。

4、加強服務(wù)意識教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”

的服務(wù)宗旨。

5、嚴(yán)格落實各項告知制度，加強對高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)

人群”的關(guān)注；提高與家屬溝通的能力和技巧，對家屬提出的問題

要解答清楚，不留死角。

6、定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗，查找

不足，提出整改措施，確保各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。

附3、科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告。

2、發(fā)生醫(yī)療問題所致的糾紛，，科室迅速采取積極有效的處

理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛

家屬，認(rèn)真聽取家屬的意見，針對家屬的意見解釋有關(guān)問題，如

果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議家屬

按法定程序進行醫(yī)療鑒定?？剖以?周內(nèi)備齊所需病案摘要，原

始病案，，有關(guān)資料及科室意見。

4、科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

5、家屬向法院起訴后，科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，

必要時職能部門陪同。

29、患者投訴管理制度

1.護理部主任負(fù)責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對護理服務(wù)過程中

出現(xiàn)嚴(yán)重事件的投訴或糾紛。

2.護士長負(fù)責(zé)處理本病區(qū)患者意見、投訴、糾紛，對患者的較大和重

大投訴和糾紛及時向科主任、護理部匯報。

.3.各級護理人員通過與患者接觸的各種渠道不定時收集患者對服務(wù)

的意見。

4.投訴、糾紛的接收：

(1)對護理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式(如

信電話、面談等)先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護理

方面，則由接受部門及時將投訴提交責(zé)任部門。

(2)護理部和護理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回

收《住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進行

統(tǒng)計分析登記處理。

(3)護士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病

區(qū)工作的意見。

5.投訴糾紛的處理：

一般性問題直接有護士長調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科室的

護士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進行調(diào)查處理：嚴(yán)重問題和涉及多個部門和

科室問題，護理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正

和預(yù)防措施。

6.投訴、糾紛的反饋：

(1)對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)

的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交

給投訴者。口頭反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。

(2)對嚴(yán)重問題投訴或涉及多個部門科室，由護理部、科主任、院

方負(fù)責(zé)反饋。

7.與投訴者交流：

護理部、護士長應(yīng)主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理

結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題

進行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。

30、醫(yī)患溝通制度

隨著社會文明進步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代

醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患

關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進工作，更是防范醫(yī)患糾紛

的重要方法。為此，特制定制度如下：

1.醫(yī)護人員必須耐心、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌

握病員病情的一切相關(guān)因素。

2.醫(yī)務(wù)人員必須及時親切地回答并處理病員病情問題。

3.醫(yī)務(wù)人員必須主動告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及重

要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。

4.醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文書

手續(xù)。

5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并

督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。

6.科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時正確處置特殊情

況，必要時及時請示上級醫(yī)師。

7.科主任必須隨時清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、復(fù)

雜病員或家屬充分溝通。

8.醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時要充分了解病員的心理承受能力和文化、

經(jīng)濟及民俗背景。

9.醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)

范。

10.醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論

知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。

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