燒傷及燒傷的診斷

燒傷

Burn廣東藥學院臨床醫(yī)學院/第一附屬醫(yī)院程寧新

燒傷是外科中的常見病和多病之一，燒傷外科的發(fā)展與工業(yè)化和戰(zhàn)爭是分不開的，第二次世界大戰(zhàn)期間，在西方國家燒傷外科作為一個獨立學科形成。我國1958年在上海瑞金醫(yī)院成功搶救、治愈燒傷面積80%的鋼鐵工人邱財康后，燒傷治療工作得到了迅速發(fā)展，躋身于世界先進行列。TheConceptofBurns

燒傷是由于熱力（火焰及灼熱的氣體、液體、固體）、電能、放射線、化學物質等引起的機體組織損傷。損傷程度與熱力的溫度和接觸熱力的時間呈正比。TheDiagnosisofBurns燒傷的診斷TheDiagnosisofBurns

EstimatingBurnExtent

1、新九分法（ChineseNine’s)：全身體表分為:11個9%+1%成人兒童頭面頸（1）3.3.39+（12-年齡）上/前臂/手（2）7.6.59X2軀干前/后/會陰（3）13.13.19X3臀/大/小腿/足（5+1）5.21.13.746-(12-年齡）（適用于大面積燒傷的計算）

新九分法計算圖新九分法小兒計算圖TheDiagnosisofBurns

2、手掌法(PalmRule)

病人自己并指時手掌面積為全身體表面積的1%（適用于小面積燒傷）TheDiagnosisofBurnsBurnWoundDepth臨床根據(jù)損傷皮膚的深淺度，用“三度四分法”來劃分燒傷的深度。Ⅰ°傷達表皮生發(fā)層以上各層

淺Ⅱ°傷達真皮淺層（乳突層）Ⅱ°深Ⅱ°傷達真皮深層，殘留皮膚附件Ⅲ°傷達皮膚全層甚至皮下或更深

皮膚組織示意皮膚組織層次燒傷深度示意圖TheDiagnosisofBurnsSuperficialseconddegreeburnDeepseconddegreeburnThirddegreeburnThirddegreeburn燒傷深度的鑒別和轉歸

TheDiagnosisofBurns燒傷嚴重性分度輕、中、重、特重度分度的意義：1）有利于對病人病情和預后作出正確判斷2）有利于指導臨床治療

標準取決于燒傷的原因、部位、面積、深度、是否有合并癥及年齡、既往健康等情況主要依據(jù)1）燒傷面積、深度（Ⅱ°以上）2）是否伴有休克、嚴重創(chuàng)傷、吸入性損傷等合并癥，雖然總面積<30%，也視為重度燒傷TheDiagnosisofBurnsTheDiagnosisofBurns吸入性損傷(InhalationInjury)吸人性損傷以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。在封閉場所是主要致死因素。

熱力至上呼吸道粘膜損傷，喉頭水腫和痙攣，甚至支氣管和肺的水腫致傷因素

有毒煙霧（CO、NO2、SO2

、

氰化物等。如室內空氣中0.1%CO，就可使血液攜氧能力下降50%

。）診斷：1）現(xiàn)場密閉；2）口鼻面深度燒傷；3）呼吸困難、肺哮鳴音、聲音嘶啞PhysiopathologyandClinicalPhasesofBurn燒傷病理生理和臨床分期PhysiopathologyandClinicalPhasesofBurn根據(jù)燒傷病程演變過程中，不同階段的主要問題，人為地把其分為三個期，它們彼此間各有特點、又相互重疊。

滲出期（休克期）病程分期感染期修復期（一）滲出休克期傷后48h內微血管壁受損、血管通透性↑血漿成分外滲到創(chuàng)面和組織間隙血容量下降低血容量性休克組織間水腫液回收尿量增加傷后6~8h（2-3）滲出最快，18~24h（8）后滲出減慢，一般持續(xù)36-48h。并發(fā)1）血紅蛋白或肌紅蛋白尿→腎衰

2）嚴重創(chuàng)傷、應急性潰瘍→DIC（二）感染期常傷后48h至2-3周1）生理屏障受損創(chuàng)面感染（局部）2）組織壞死、滲出、溶解3）創(chuàng)面、痂下細菌生長4）免疫力下降創(chuàng)面侵入性感染（多傷后3~7日）并發(fā)：MODS，敗血癥或毒血癥創(chuàng)面膿毒血癥（三）修復期

Ⅰ°3~5天愈1、創(chuàng)面修復淺Ⅱ°2周±愈，有色、無疤深Ⅱ°3~4周愈，有色、有疤

Ⅲ°3~5周溶痂，肉芽生長，>5㎝需植皮。內臟器官功能恢復2、功能恢復肢體-關節(jié)功能鍛煉和畸形手術矯正TreatmentPrinciplesforBurns治療原則TreatmentPrinciplesforBurns

1)保護燒傷區(qū)，清除外源性污染,維持呼吸道通暢,給氧2)早期補充液體,糾正低血容量休克(著重是傷后24～48小時內)3)合理創(chuàng)面和全身使用抗生素,早期切痂/削痂,預防局部和侵入性感染4)及時糾正休克和控制感染,防治MODS等并發(fā)癥

5)促使創(chuàng)面早日愈合，避免或減少功能障礙和畸形

EarlyManagementforBurns現(xiàn)場急救和初期處理現(xiàn)場措施1、消除燒傷原因：迅速脫離熱力源可通過“脫、滾、蓋、淋、浸”，切勿“奔、叫、手撲”2、搶救生命:復蘇、止血、呼吸通暢、抗休克、給氧、注意復合傷3、保護創(chuàng)面:干凈布類覆蓋4、鎮(zhèn)靜、止痛、建立補液通道5、轉送院內早期處理扼要了解燒傷原因及查體。先處理危急生命的合并癥，然后，估計燒傷面積和深度，判斷傷情，制定治療方案。對輕度燒傷以創(chuàng)面處理為重點，而中度以上燒傷必須創(chuàng)面處理+全身治療。（一）輕度燒傷的治療1、一般處理：口服含鈉液，創(chuàng)面臟者可用抗生素，肌注T.A.T。2、創(chuàng)面處理：

目的：清創(chuàng)步驟：水皰的處理包扎療法：適用于軀干、四肢(敷料內油外吸)暴露療法：適用頭、面、頸、會陰及污染重者

（二）中度以上燒傷的治療1）觀察生命體征,2）維持呼吸道通暢，給氧（高壓氧）3)建立靜脈輸液通道4)留置導尿管,觀察尿量、比重和pH5)清創(chuàng)、環(huán)痂切開6)制定24h輸液計劃7)創(chuàng)面涂布抗菌藥物、暴露療法8)早期全身應用抗生素EarlyManagementforBurnsAnti-shockinBurns燒傷休克治療Anti-shockinBurns

意義：平穩(wěn)度過休克期，避免引起死亡避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生措施：鎮(zhèn)靜、止痛、抗?jié)B擴容（補液），應在傷后即開始有效補液(IntravenousResuscitation)。

Anti-shockinBurns補液是防治休克的主要措施補液方案與執(zhí)行包括補液膠晶體比例補液補液量補液計劃及調節(jié)指標Anti-shockinBurns液體的種類晶體----等滲鹽水、平衡鹽液等膠體----全血、血漿、代血漿、右旋糖酐等水分----葡萄糖液(5%D/W)等（生理需水量）Anti-shockinBurns補液膠晶體比例中度燒傷（10~29%）膠:晶=1:3重度燒傷（30~50%）膠:晶=1:2特重度燒傷（>50%）膠:晶=1:1Anti-shockinBurns

補液量(ml)

ModifiedEvans’Formula系數(shù)(ml)X體重(Kg)X面積(%)+日生理需要水分量(ml)成人=1.5mlX體重X面積+2000ml小兒>2歲=1.75mlX體重X面積+60~90mlX體重小兒<2歲=2.0mlX體重X面積%+

100mlX體重系數(shù)X體重X面積=燒傷損失量(膠晶體量)Anti-shockinBurns補液計劃及調節(jié)指標1)補液計劃（補液速度）

原則：先快后慢、先晶、膠后糖水第一個24小時補液量=膠晶體量+日生理需要水分量第二個24小時補液量=膠晶體量1/2+日生理需要水分量

Anti-shockinBurns

第一個24小時補液量的安排膠晶體量生理需要量

第一個8小時?1/3第二個8小時?1/3第三個8小時?1/3Anti-shockinBurns例：體重60㎏，深Ⅱ°燒傷面積40%的成年病人第一個24h補液總量為：1.5X60X40+2000=5600ml（因膠晶比為1:2，即膠體液1200ml，電解質液2400ml，加生理量水分2000ml）第二個24h補液量為：(1.5X60X40)X0.5+2000=3800ml(其中因膠晶體量為第一天的50%，比例仍然為1:2。固膠體液600ml，電解質液1200ml，加生理量水分2000ml不變）Anti-shockinBurns額外丟失量晶體膠體生理需要量總量第一個24h第一個8h第二個8h第三個8h第二個24h

36002400120020005600180012006006672467900600300667156790060030066715671800120060020003800體重60㎏，深Ⅱ°燒傷面積40%的病人補液安排Anti-shockinBurns2)調節(jié)指標尿量:成人30~50ml/h；小兒>1ml/Kg/h精神狀態(tài)：無煩躁周圍循環(huán)：無口渴，多譜勒血流計BP：收縮壓維持11.97kPa(90mmHg)、脈壓＞2.66kPa（20mmHg)HR：＜120次／minCVP(CentralVenousPressure)：8～12mmH2OInfectionPreventionandControlinBurns燒傷全身性感染的防治InfectionPreventionandControlinBurns感染是救治燒傷中突出的問題。燒傷死亡原因中感染居首位，達到50%以上。全身性感染因素侵入性感染：燒傷創(chuàng)面感染內源性感染：腸源性感染繼發(fā)性感染：吸入性損傷繼發(fā)肺部感染醫(yī)源性感染：靜脈導管感染、菌群失調（二重感染）InfectionPreventionandControlinBurns全身性感染的診斷精神狀態(tài)突變(興奮多語幻覺妄想淡漠)體溫突升或驟降,波動大于1-2℃心率加快呼吸急促創(chuàng)面驟變(愈合停滯惡化、創(chuàng)緣加深、色澤棕黑、干枯壞死、痂下出血、過早分離等)WBC驟升或驟降InfectionPreventionandControlinBurns及時糾正休克，減少應激性傷害，增強防御功能，保護腸道粘膜，防止腸源性感染的發(fā)生。1）維護機體防御功能InfectionPreventionandControlinBurns

2）正確的創(chuàng)面處理WoundManagement

早期切痂、削痂植皮，及時清除感染灶，避免創(chuàng)面的加深、↓燒傷侵入性感染的發(fā)生

（1）清創(chuàng)（2）包扎療法/暴露療法（1%磺胺嘧啶銀霜、碘附）（3）焦痂處理（深二度和三度創(chuàng)面2-3周左右進行）切痂：切除深度燒傷組織達深筋膜平面削痂：削除壞死組織至健康組織平面（4）感染創(chuàng)面處理：換藥、清除膿性分泌物燒傷創(chuàng)面包扎燒傷翻身、創(chuàng)面半暴露InfectionPreventionandControlinBurns3）合理應用抗生素全身應用抗生素的指征:1)休克期渡過不平穩(wěn)、水腫回收期、切痂植皮術前后、較大面積溶痂及嚴重合并癥時。2)有侵入性感染征象或可能時→聯(lián)合應用廣譜強效抗生素→細菌培養(yǎng)結果→調整抗生素。

注意:1)定時反復作創(chuàng)面細菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏狀況用藥2)注意感染細菌的多樣性復雜性耐藥性3)用藥應及時、足量，感染癥狀控制后及時停藥，避免導致二重感染（醫(yī)源性感染)InfectionPreventionandControlinBurns

4）營養(yǎng)等支持療法

（1）加強營養(yǎng)(腸內為主)（2）糾正貧血、低蛋白血癥（3）提高免疫能力（4）維持水電質平衡、糾正酸堿失衡

FreeSkinGrafting植皮術游離皮片移植按皮片厚度分為：刃厚皮片中厚皮片全厚皮片

表1各種移植皮片的特點

種類切取層次皮片厚度在創(chuàng)面上存活后彈性及色澤質地皮源量（mm）存活難易收縮性耐磨性改變改變

刃厚皮表皮十真皮乳頭0.2~0.25易40%差明顯較硬豐富

層中厚皮表皮十部分真皮0.3~0.4（?。┮纵^差明顯較軟

0.5~0.6（一般）較易10~20%較好較明顯較軟豐富

0.7~0.78（厚）尚易好不明顯軟

全厚皮表皮十真皮全層不同部位厚度不尚易幾無好不明顯軟受限一，平均lmm

含真皮表皮十真皮全層不同部位厚度不易無好不明顯柔軟受限下血管十真皮下血管網不一網皮片F(xiàn)reeSkinGrafting游離皮片的存活粘附滋養(yǎng)期(<6h)毛細血管長入期(6-24h)血循環(huán)恢復期(24-48h)循環(huán)重建成活期（2-10d)注意：創(chuàng)面無積血、無壞死組織、無分泌物有較良好血運（新鮮、肉芽組織）不遺留死腔穩(wěn)妥的勻壓包扎和局部制動（刃厚2-3d,中、全厚7-10d）

FreeSkinGrafting滾軸刀取皮FreeSkinGrafting

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