特殊作業(yè)審批表

表3-1-1

許可地下坑槽開挖許可證（動土證）

文件編號:

施工分包商

名稱

開挖范圍簡圖：

已有地下設(shè)施情況：

保護措施：

注意事項：

申請（施工分包商）：

批準(zhǔn)（總承包商項目部）：

年月日

年月日

其它批示：

注：1、表由各施工單位在動土前一周編制審報，經(jīng)批準(zhǔn)后方能開工。

2、動土部位必須附簡圖（可另附），圖中要注明動土開挖范圍注出中心坐標(biāo)、寬度及

起

止坐標(biāo)。應(yīng)采取的保護動土周圍地卜工程的保護和安全措施。

3、此表山總承包項目總圖管理或總調(diào)審批。

表3-1-2

現(xiàn)場動火許可證

申請單位:(蓋章)編號:

動火地點動火內(nèi)容

動火方式動火執(zhí)行人

監(jiān)護人動火負責(zé)人

動火時間

動火作業(yè)必須采取絕對安全的措施，并承擔(dān)因安全措施不到位或違章作

動火責(zé)任

業(yè)等引起的一切嚴(yán)重后果與相關(guān)責(zé)任。

動火作業(yè)安全措施：

編制人安全審核人

特殊動火會簽

月日時分分析次數(shù)可燃氣體分析結(jié)果(VN)分析人簽字

分包單位安全部門意見：

安全負責(zé)人：日期：

分包單位領(lǐng)導(dǎo)意見：

項目經(jīng)理：日期：

總承包單位審查意見：

項目經(jīng)理：日期：

業(yè)主單位意見：

負責(zé)人：日期：

注：根據(jù)審批程序留取份數(shù),

表3-1-3

用水/電申請表

編號:

申請單位

施工任務(wù)

電度表水表

初始讀數(shù)初始讀數(shù)

線路布置合格□不合格□

配電箱合格□不合格□

專職電工合格□不合格□

管線安裝合格□不合格□

閥門合格□不合格□

接線端子編號接線柜編號

用電價格按文件執(zhí)行，元/度

用水價格按文件執(zhí)行，元/噸

申請時間：單位蓋章

申請單位負責(zé)人簽字：

年月日

申請時間：

審批單位負責(zé)人簽字：單位蓋章

年月日

注：此友由總承包項目部總圖管理或總調(diào)度、HSE負責(zé)人審核、項H施工經(jīng)理批準(zhǔn)后送電。

表3-1-4.1

射線探傷作業(yè)許可申報表

工程名稱:編號:

致：

我方已具備了__________裝置_________管道（設(shè)備）的探傷條件，現(xiàn)準(zhǔn)備進行射線探

傷，要求探傷現(xiàn)場無關(guān)人員回避，特此申請，請予以審查批準(zhǔn)。

1.探傷作業(yè)地點：_____________________（附探傷危險區(qū)域平面圖）

2.探傷作業(yè)時間：

3.使用的X射線機型或同位素源：

4.安全監(jiān)護人及電話：

5.安全措施及制度、應(yīng)急方案：

①安全距離_________米__________拉警戒線

②設(shè)立警示燈，掛警示牌。

③按射線探傷有關(guān)規(guī)定和方案拍片。

④確定危險區(qū)內(nèi)無關(guān)人員已全部離開后方可拍片。

⑤臨近生產(chǎn)值班人員不能離開的區(qū)域拍片時采取屏蔽措施，射線不能朝向人員活動（工作）

區(qū)拍片

⑥涉外單位區(qū)域：

申請單位：

申請人：

日期：

總承包單位審批意見：監(jiān)理單位審批意見：

批準(zhǔn)人：批準(zhǔn)人：

日期：日期：

業(yè)主單位意見：安全環(huán)保部門審批意見：

單位：

批準(zhǔn)人：批準(zhǔn)人：

日期：日期

表3-1-4.2

射線探傷作業(yè)安全通知

探傷單位

魯黑T探傷位置

探傷類型向位素源：

安全距離

探傷時間至

安全標(biāo)志聯(lián)系電話：

注意事項

1、為防止射線傷害，接書面《射線探傷作業(yè)安全通知》，敬請各單位必須通知

到有關(guān)人員。

2、敬請各單位在此現(xiàn)場的施工人員，停止在此射線探傷作業(yè)區(qū)域的進行一切

其它作業(yè)活動。

3、射線探傷作業(yè)必須與正常施工時間錯開，不得同時進行；如必需作業(yè)，應(yīng)

立即反饋，進行調(diào)整，否則后果自負。

4、通知的探傷期間，任何人員不得進入警戒區(qū)，否則后果自負。

5、射線探傷作業(yè)人員，必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，并持證上崗。

6、在探傷作業(yè)區(qū)域（安全距離內(nèi)）和時間，必須設(shè)立警戒標(biāo)志和專人監(jiān)護，

注意其他人員誤入。

7、如果發(fā)生誤入探傷作業(yè)區(qū)域的緊急情況，應(yīng)立即反饋給探傷單位領(lǐng)導(dǎo)，采

取必要的應(yīng)急措施。

附探傷位置和防護區(qū)域圖

表3-1-4.3

射線探傷會簽單

分包單位名稱:

射線設(shè)備位號曝光時間月日時至月日時

序號會簽單位會簽意見簽字日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

分包單位項目部：

項目經(jīng)理：

日期：

注：此表附在《射線探傷作業(yè)許可申報表》后

表3-1-5

受限空間安全作業(yè)許可審批表

施工單張家港中集圣達因低溫裝備有限公司

位（章）

作業(yè)工號：作業(yè)位置/空間：

作業(yè)內(nèi)容：內(nèi)罐氣密性自檢

帶班領(lǐng)馮新華作業(yè)人員人

2

導(dǎo)數(shù)

監(jiān)護人作業(yè)時

秦勇飛201IT1T5至2011T1-22

員間

設(shè)備機具名數(shù)量完好（防護）備注

施工稱（臺）

機械

安全保證措施（須加附件）

用

施安通應(yīng)

電

人員工全風(fēng)氣體防火急

和其它

防護方交措置換措施措

八昭、、

案底施施

明

有有有有有上下滅火器

通風(fēng)

施工分包商：

負責(zé)人:____________日期：

總承包商審查結(jié)果：

負責(zé)人:______________日期：

監(jiān)理單位審查意見：

負責(zé)人:______________日期：

業(yè)主單位審查見：

負責(zé)人:_____________日期：

注：1、受限空間作業(yè)應(yīng)執(zhí)行本表格，并嚴(yán)格制定安全保證措施。

2、根據(jù)許可的范圍進行審批。

表3-1-6

總（分）變送電安全許可審批表

編號:

申請單位（章）

送電地點時間：

安全人員分包帶班領(lǐng)導(dǎo)：

作業(yè)人員姓名

送電安全檢查內(nèi)容

檢查項目檢查內(nèi)容自檢結(jié)果共檢結(jié)果備注

人員證件是否有證件并符合要求

安全交底是否有安全交底

是否有安全絕緣用具等

安全防護安全標(biāo)識（停、送狀態(tài)）牌

安全防火器材等

是否有安全（警戒）線

安全文明

門窗是否嚴(yán)密、可靠

規(guī)格化

是否符合衛(wèi)生要求

安全操作是否有安全操作規(guī)程（業(yè)主）

應(yīng)急措施是否有安全應(yīng)急程序

分包項目部經(jīng)理意見：

負責(zé)人：日期：

總承包項目部審查意見：

負責(zé)人：日期：

監(jiān)理工程師審查見：

負責(zé)人：日期：

業(yè)主單位審查意見：

負責(zé)人：日期：

注：1、此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請單位、審批部門各留存一份。

2、此表由施工單位提出并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負責(zé)人現(xiàn)場檢查審核并簽字后方可送電。

3、此表作為重大危險作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。

表3-1-7

烘爐安全作業(yè)許可審批表

編號:

申請單位（章）

鍋爐編號時間：

安全監(jiān)護

分包帶班領(lǐng)導(dǎo)：

人員

作業(yè)人員姓名

安全檢查內(nèi)容

檢查項目檢查內(nèi)容自檢結(jié)果共檢結(jié)果備注

人員證件是否有證件并符合要求

方案是否有方案和專項安全措施

安全交底是否有安全交底

安全操作是否有安全操作規(guī)程

臨時用電是否符合規(guī)范要求

現(xiàn)場的防火器材

安全防護油罐及管路的安全檢查

周邊安全防護

安全措施安全技術(shù)措施檢查

到位檢查安全裝置檢查

應(yīng)急措施是否有安全應(yīng)急程序和通道

分包項目部經(jīng)理意見：

負責(zé)人：日期：

總承包項目部審查意見：

負責(zé)人：日期：

監(jiān)理工程師審查見：

負責(zé)人：日期：

業(yè)主單位審查意見：

負責(zé)人：日期：

注：1、此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請單位、審批部門各留存一份。

2、此表由施工單位提出并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負責(zé)人現(xiàn)場檢查審核并簽字后方可點爐。

3、此表作為重大危險作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。

表3-1-8

單體試車作業(yè)安全許可審批表

編號:

申請單位（章）

設(shè)備編號試車時間：

安全監(jiān)護人員分包帶班領(lǐng)導(dǎo)：

試車作業(yè)

人員姓名

安全檢查內(nèi)容

檢查項目檢查內(nèi)容自檢結(jié)果共檢結(jié)果備注

人員證件電工是否有證件并符合要求

方案是否有方案和專項安全措施

安全交底是否有安全技術(shù)交底

安全操作是否有安全操作規(guī)程（業(yè)主）

試車電源接電源的申請或有工作票

現(xiàn)場安全標(biāo)識

安全防護

現(xiàn)場安全封閉或防護

易燃易爆物管理措施（清理/防護/

安全防火隔離/專人監(jiān)護）

配備的防火器材

安全措施安全技術(shù)措施檢查

到位檢查安全設(shè)施檢查

應(yīng)急措施是否有安全應(yīng)急程序和通道

分包項目部經(jīng)理意見：

負責(zé)人：日期：

總承包項目部審查意見：負責(zé)人：日期：

監(jiān)理工程師審查見：

負責(zé)人：日期：

業(yè)主單位審查意見：

負責(zé)人：日期：

注：1、此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請單位、審批部門各留存一份。

2、此表由施工單位提出并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負責(zé)人現(xiàn)場檢查審核并簽字后方可試車。

3、此表作為重大危險作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。

表3-1-9

特殊專項安全作業(yè)許可審批表

施工單位

作業(yè)內(nèi)容：作業(yè)地點：

作業(yè)時間：

帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護人員：

作業(yè)人員人數(shù)

設(shè)備機具名稱數(shù)量（臺）完好狀況備注

作業(yè)施工機械

安全保證措施（可加附件）：

施工分包商：

負責(zé)人:___________日期：

總承包商審查結(jié)果：

負責(zé)人:____________日期：

監(jiān)理單位審查意見：

負責(zé)人:____________日期：

業(yè)主單位審查見：

負責(zé)人:____________日期：

注：1特殊專項安全作業(yè)許可審批表為通用表格。

2根據(jù)許可的范圍進行審批。

表3-1-10

起重吊裝作業(yè)安全許可審批表

施工單位（章）

作業(yè)內(nèi)容：作業(yè)地點：

作業(yè)時間：

帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護人員：

作業(yè)人員人數(shù)

設(shè)備機具名稱數(shù)量（臺）完好狀況備注

作業(yè)施工機械

安全保證措施（須加附件）：

人員機械人員施工安全應(yīng)急起重吊裝安

其它

證件證件防護方案交底措施全檢查情況

施工分包商：

負責(zé)人:___________日期：

總承包商審查結(jié)果：

負責(zé)人:____________日期：

監(jiān)理單位審查意見：負責(zé)人:_____________日期：

業(yè)主單位審查見：

負責(zé)人:____________日期：

注：1、起重吊裝作、也應(yīng)執(zhí)行木表格，并嚴(yán)格制定安全保證措施。

2、根據(jù)許可的范圍進行審批。

表3-1-11

加班作業(yè)審批表

加班單位

帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護人

作業(yè)人員人數(shù)作業(yè)地點

設(shè)備機具名稱數(shù)量（臺）完好狀況備注

作業(yè)施工機械

作業(yè)時間

作業(yè)內(nèi)容：

需協(xié)助的事項：

安全保證措施（可加附件）：

質(zhì)量保證措施（可加附件）：

施工分包商意見：

負責(zé)人:___________日期：

總承包商意見：

負責(zé)人:____________日期：

監(jiān)理單位意見：

負責(zé)人:____________日期：

業(yè)主單位意見：

負責(zé)人:____________日期：

表3-1-12

高處作業(yè)安全許可審批表

編號:

申請單位（章）

作業(yè)內(nèi)容

2—5米

作業(yè)地點

高處作5—15米

業(yè)級別15—30米

作業(yè)時間至

30米以上

帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)護人員：

作業(yè)人員人數(shù)

主要安全防護設(shè)施：（須加附件）

人員人員身安全專安全技三寶臨邊洞腳手架用電其它

證件體檢查項方案術(shù)交底防護口防護驗收防護

安全管理人員意見：

負責(zé)人：日期：

分包項目部經(jīng)理意見：

負責(zé)人：日期：

總承包項目部審查意見：

負責(zé)人：日期：

監(jiān)理工程師審查見：

負責(zé)人：日期：

業(yè)主單位審查意見：

負責(zé)人：日期：

注：1、此證必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請單位、審批部門各一份。

2、本表由施工單位提出，安全人員檢查審核，二級高處作業(yè)由分包單位項目經(jīng)理審

3、三級高空總承包項目部和監(jiān)理審查；特級高空由業(yè)主單位審查。

表3-2T

安全生產(chǎn)會議記錄（周、月）

編號：HSE-HY-

時間：地點：主持人：

記錄人：會議主題：

會簽名單:

會議內(nèi)谷:

表3-3-1施工開工前HSE檢查記錄表

檢查處理驗證

檢查內(nèi)容

結(jié)果意見情況

1施工分包商USE管理組織機構(gòu)建立情況

2項目現(xiàn)場HSE管理規(guī)章制度制定情況

3項目現(xiàn)場HSE教育培訓(xùn)執(zhí)行情況

4特種作業(yè)人員資格和持證上崗情況

5施工機械、機具、設(shè)備安全性能檢查或報驗情況

6交通運輸工具安全性能檢查或報驗情況

7施工現(xiàn)場安全提示、危險區(qū)域標(biāo)識、隔離

8施工現(xiàn)場倉庫準(zhǔn)備情況

9項目現(xiàn)場臨時宿舍、食堂、飲用水及衛(wèi)生設(shè)施情況

10應(yīng)急準(zhǔn)備、響應(yīng)計劃及其人員、物資、設(shè)備落實情況

11項目現(xiàn)場安全宣傳情況

12施工分包商項目安全保證計劃編制情況

13施工分包商HSE資質(zhì)及登記注冊情況

14重大HSE因素控制措施或管理方案準(zhǔn)備情況

總承包商：

參力口

施工分包商：

人員

'業(yè)主：

總承包商代表：施工分包商代表：業(yè)主代表：

日期：日期：日期：

表3-3-2安全管理檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.是否已建立安全責(zé)任制？

2.各級各部門是否認真執(zhí)行責(zé)任制？

3.經(jīng)濟承包中有無安全生產(chǎn)指標(biāo)？

安全生產(chǎn)責(zé)任制

1.是否巴制定各工種安全技術(shù)操作規(guī)程？

5.是否按規(guī)定配備專（兼）職安全員

6.管理人員責(zé)任制考核是否合格？

1.是否已制定安全管理目標(biāo)？

2.安全責(zé)任目標(biāo)是否已分解？

目標(biāo)管理

3.是否有安全責(zé)任目標(biāo)考核規(guī)定？

4.考核辦法是否落實或落實不好？

1.施工組織設(shè)計中有無安全措施？

2.施工組織設(shè)計是否按規(guī)定進行審批？

3.專業(yè)性較強項目是否單獨編制安全施工組

施工組織設(shè)計織設(shè)計？

4.安全措施是否全面？

5.安全措施是否有針對性？

6.安全措施是否己落實？

1.是否有書面安全技術(shù)交底？

分部（分項）工程安2.交底是否有針對性？

全技術(shù)交底3.交底是否全面？

4.交底是否履行簽字手續(xù)？

1.是否建立定期安全檢杳制度？

2.安全檢查是否有記錄？

檢杳出事故隱患整改是否做到定人、定時、

安全檢查3.

定措施？

4.對重大事故隱患整改通知書所列項目是否

如期完成？

1.是否巴制訂安全教育制度？

2.新員工是否進行了三級安全教育？

3.是否有具體安全教育內(nèi)容？

1.變換工種時是否進行了安全教育？

安全教育

5.員工是否懂本工種安全技術(shù)操作規(guī)程？

6.施工管理人員是否按規(guī)定進行年度培訓(xùn)？

7.專職安全員是否按規(guī)定進行年度考核？

是否合格？

1.是否已建立班前安全活動制度？

班前安全活動

2.班前活動是否有記錄？

1.從事特種作業(yè)人員是否經(jīng)過培訓(xùn)？

特種作業(yè)持證上崗

2.從事特種作業(yè)人員是否持證上崗？

1.工傷事故是否按規(guī)定報告？

工傷事故處理2.工傷事故是否按事故調(diào)查分析規(guī)定處理？

3.是否建立工傷事故檔案？

1.是否有現(xiàn)場安全標(biāo)志布置平面圖？

安全標(biāo)識

2.現(xiàn)場是否按安全標(biāo)志平面圖設(shè)置標(biāo)志？

總承包商：

參加人員施工分包商：

總承包商代表：施工分包商代表：

日期：日期：

表3-3-3文明施工檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.在市區(qū)主要路段的工地是否設(shè)置

高于2.5m的圍檔？

2.一般路段的工地周圍是否設(shè)置高

現(xiàn)場圍檔

于1.8m的圍檔?

3.圍檔材料是否堅固、穩(wěn)定、整潔？

4.圍檔是否沿工地四周連續(xù)設(shè)置？

1.施工現(xiàn)場進出口是否有大門？

2.是否有門衛(wèi)?是否有門衛(wèi)制度？

封閉管理3.進入施工現(xiàn)場人員是否佩戴工作

卡？

4.門頭是否設(shè)置企業(yè)標(biāo)志？

1.工地地血是否一做硬化處理？

2.道路是否通暢？

3.是否有排水設(shè)施?排水是否通暢？

4.是否有防止泥漿、污水、廢水外

流或堵塞下水道和排水河道措

施工工地

施？

5.工地是否有積水？

6.工地是否設(shè)置吸煙處？是否有人

隨意吸煙？

7.溫暖季節(jié)是否有綠化布置？

1.建筑材料、構(gòu)件、料具是否按總

平面圖布局堆放？

2.料堆是否掛有名稱、品種、規(guī)格

等標(biāo)牌？

材料堆放3.堆放是否整齊？

4.是否做到工完場地清？

5.建筑垃圾堆放是否整齊？是否標(biāo)

出名稱、品種？

6.易燃易爆物品是否分類存放？

1.在建工程是否兼作住宿？

2.施工作業(yè)區(qū)與辦公、生活區(qū)劃分

是否明顯？

3.宿舍有無保暖和防煤氣中毒措

施？

現(xiàn)場住宿

4.宿舍有無消暑和防蚊蟲叮咬措

施？

5.宿舍是否有床鋪？生活用品放置

是否整齊？

6.宿舍周圍環(huán)境是否衛(wèi)生、安全？

1.有無消防措施、制度、滅火器材？

2.滅火器材配置是否合理？

現(xiàn)場防火

3.有無消防水源（高層建筑）？是

否能滿足消防要求？

表3-3-4文明施工檢查表（續(xù)）

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

4.有無動火審批手續(xù)和動火監(jiān)護？

1.生活區(qū)是否給員工設(shè)置學(xué)習(xí)和娛樂

場所？

綜合治安管理2.是否建立治安保衛(wèi)制度？責(zé)任是否分

解到人？

3.治安措施是否有效？

1.大門處是否有七牌一圖？內(nèi)容是否

完整？

施工現(xiàn)場標(biāo)牌2.標(biāo)牌是否規(guī)范、整齊？

3.有無安全標(biāo)語？

4.有無宣傳欄、讀報欄、黑板報等？

1.有無廁所、是否衛(wèi)生？

2.是否存在隨便大小便現(xiàn)象？

3.食堂是否符合衛(wèi)生要求？

生活設(shè)施4.有無衛(wèi)生責(zé)任制？

5.能否保證供應(yīng)衛(wèi)生飲水？

6.是否有淋浴室？是否符合要求？

7.生活垃圾是否有專人管理、裝入容

器、及時處理？

1.有無保健醫(yī)藥箱？

2.有無急救措施和急救器材？

保健急救

3.急救人員是否經(jīng)過培訓(xùn)？

4.是否已開展衛(wèi)生防病宣傳教育？

1.有無防粉塵、防噪聲措施？

2.夜間施工是否已經(jīng)許可？

社區(qū)服務(wù)

3.是否在現(xiàn)場焚燒有毒、有害物質(zhì)？

4.是否建立施工不擾民措施？

總承包商：

參加人員

施工分包商：

總承包商代表：施工分包商代表：

日期：日期：

表3-3-5落地式外腳手架檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情

1.腳手架有無施工方案？

施工方案2.腳手架高度超過規(guī)范規(guī)定有無設(shè)計計算并或經(jīng)審批？

3.施工方案是否能指導(dǎo)施一匚？

1.每10米延長立桿基礎(chǔ)是否平整堅實?是否符合方案設(shè)計要求？

2.每10米延長立桿是否有底座、型木？

立桿基礎(chǔ)3.每10米延長是否有掃地桿？

4.每10米延長木腳手架立桿是否埋地或有無掃地桿？

5.每10米延長是否有排水措施？

架體與建筑結(jié)1.腳手架高度在7m以上，架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)是否符合規(guī)定要求？

構(gòu)拉結(jié)

2.拉結(jié)是否堅固？

1.每10米延長立桿、大橫桿、小橫桿間距是否符合規(guī)定要求？

桿件間距與剪

是否按規(guī)定設(shè)置剪刀撐？

刀撐2.

3.剪刀掉是否沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置或角度是否符合要求？

1.腳手板是否滿鋪？

2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？

腳手架與防護

3.是否有探頭板？

欄桿(*)

4.腳手架外側(cè)是否設(shè)置密目式安全網(wǎng)？網(wǎng)間是否嚴(yán)密？

5.施工層是否設(shè)置1.2m高防護欄桿和檔腳板？

1.腳手架搭設(shè)前是否交底？

交底與驗收2.腳手架搭設(shè)完畢后是否辦理驗收手續(xù)？

3.有無量化的驗收內(nèi)容？

1.立桿與大橫桿交點處是否按規(guī)定設(shè)置小橫桿？

小橫桿設(shè)置2.小橫桿兩端是否固定？

3.單排架子小橫桿插入墻體是否大于24cm?

1.木立桿、大橫桿每一處搭接是否大于1.5m?

桿件搭接

2.鋼管立桿是否采用搭接？

1.施工層以下每隔10m是否用平網(wǎng)或其它措施封閉？

架體內(nèi)封閉

2.施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物之間是否進行封閉？

1.木桿直徑、材質(zhì)是否符合要求？

腳手架材質(zhì)

2.鋼管是否彎曲、銹蝕嚴(yán)重:？

1.架體是否設(shè)置上下通道？

通道

2.通道設(shè)置是否符合要求？

1.卸料平臺是否經(jīng)設(shè)計計算？

2.卸料平臺搭設(shè)是否符合設(shè)計要求？

卸料平臺

3.卸料平臺支撐系統(tǒng)不得與腳手?架連結(jié)。

4.卸料平臺有無限定荷載標(biāo)牌？

總承包商：

參加人員

施工分包商：

總承包商代表：1施工分包商代表：

表3-3-6懸挑式腳手架檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.腳手架是否有施工方案、設(shè)計計算書

施工方案或經(jīng)上級審批？

2.施工方案中搭設(shè)方法是否具體？

1.外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接是否牢固？

懸挑梁及架體穩(wěn)2.懸挑梁安裝是否符合設(shè)計要求？

定3.立桿底部是否牢固？

4.架體是否按規(guī)定與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)？

1.腳手板鋪設(shè)是否嚴(yán)密、牢固？

腳手板2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？

3.是否有探頭板？

1.腳手架荷載是否超過規(guī)定？

荷載

2.施工荷載堆放是否均勻？

1.腳手架搭設(shè)是否符合方案要求？

交底與驗收2.每段腳手架搭設(shè)后有無驗收資料？

3.有無交底記錄？

1.每10米延長立桿間距是否超過規(guī)定？

桿件間距

2.大橫桿間距是否超過規(guī)定？

L施工層外側(cè)是否設(shè)置1.2m高防護欄

桿和18cm的踏腳板？

架體防護

2.腳手架外側(cè)是否掛密目式安全網(wǎng)？網(wǎng)

間是否嚴(yán)密？

1.作業(yè)層以下是否有平網(wǎng)或其它防護

層間防護措施？

2.防護是否嚴(yán)密？

桿件直徑、型鋼規(guī)格及材質(zhì)是否符合要

腳手架材質(zhì)

求？

總承包商：

參加

人員施工分包商：

總承包商代表：施工分包商代表：

日期：日期：

表3-3-7門型腳手架檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.腳手架有無施工方案？

2.施工方案是否符合規(guī)范要求？

3.腳手架高度是否超過規(guī)范規(guī)

施工方案

定？

4.有無設(shè)計計算書？

5.否經(jīng)上級審批？

1.腳手架基礎(chǔ)是否平整、堅實？

架體基礎(chǔ)有無墊木？

2.腳手架底部是否已加掃地桿？

1.是否按規(guī)定間距與墻體拉接？

2.拉接是否牢固？

3.是否按規(guī)定設(shè)置剪刀撐？

架體穩(wěn)定

4.是否按規(guī)定高度作整體加固？

5.門架立桿垂直偏差是否超過

規(guī)定要求？

1.是否按說明書規(guī)定組裝?是否

有漏裝桿件和鎖件？

桿件鎖件

2.腳手架組裝是否牢固、每一處

緊固是否符合要求？

1.腳手板是否滿鋪？離墻是否小

于10cm?

腳手板

2.腳手板安裝是否牢固、平穩(wěn)？

材質(zhì)是否符合要求？

1.腳手架搭設(shè)有無交底？

交底與驗收2.是否辦理分段驗收手續(xù)？

3.交底是否有記錄？

1.腳手架外側(cè)是否設(shè)置L2m高

防護欄桿和18cm的踏腳板？

架體防護

2.架體外側(cè)是否掛密目式安全

網(wǎng)？網(wǎng)間是否嚴(yán)密？

1.桿件是否嚴(yán)重變形？

材質(zhì)2.桿件是否存在局部開焊？

3.桿件是否己刷銹漆？

L施工架荷載是否超過規(guī)定？

荷載

2.腳手架荷載堆放是否均勻？

1.是否設(shè)置上下專用通道？

通道

2.通道設(shè)置是否符合要求？

總承包商人員：

參加

人員

施工分包商人員：

總承包商代表：

施工分包商代表：

日期：日期：

表3-3-8掛腳手架檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.腳手架有無施工方案和設(shè)計計算書？

施工方案2.施工方案是否已經(jīng)審批？

3.施工方案措施是否具體、指導(dǎo)性強？

1.架體制作與組裝是否符合設(shè)計要求？

2.懸掛點有無設(shè)計或設(shè)計是否合理？

制作組裝3.懸掛點部件制作及埋設(shè)是否符合設(shè)

計要求？

4.懸掛點間距是否小于2m?

1.材質(zhì)是否符合設(shè)計要求?桿件是否存

在嚴(yán)重變形、局

材質(zhì)

部開焊？

2.桿件、部件是否已刷防銹漆？

1.腳手板是否滿鋪、牢固？

腳手板2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？

3.是否有探頭板？

1.腳手架進場有無驗收手續(xù)？

2.第一次使用前是否經(jīng)荷載試驗？

交底與驗收3.每次使用前是否經(jīng)檢查驗收？資料是

否齊全？

4.是否有交底記錄？

1.施工荷載是否超過IkN?

荷載2.每跨（不大于2m）作業(yè)人員是否超過2

人？

1.施工層外側(cè)是否設(shè)置1.2m高防護欄

桿和18cm的踏腳板？

架體防護2.腳手架外側(cè)是否掛密目式安全網(wǎng)封

閉?封閉是否嚴(yán)密？

3.腳手架底部封閉是否嚴(yán)密？

1.安裝腳手架人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)？

安裝人員

2.安裝人員是否系安全帶？

參加總承包商人員：

人員

施工分包商人員：

總承包商代表：施工分包商代表：

日期：日期：

表3-3-9吊籃腳手架檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.腳步手架有無施工方案、設(shè)計計算

施工方案書？施工方案是否已經(jīng)審批？

2.施工方案措施是否具體、指導(dǎo)性強？

1.挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置是否

合格？

制作組裝2.吊籃組裝是否符合設(shè)計要求？

3.電動（手板）葫蘆是否使用合格產(chǎn)品？

4.吊籃使用前是否經(jīng)過荷載試驗？

1.升降葫蘆有無保險卡?保險卡是否有

效？

2.升降吊籃有無保險繩?保險繩是否有

效？

安全裝置

3.有無吊鉤保險？

4.作業(yè)人員是否系安全帶？

5.是否存在將安全帶系掛吊籃升降用

的鋼絲上的現(xiàn)象？

1.腳手板是否滿鋪、牢固？

腳手板2.腳手板材質(zhì)是否符合要求？

3.是否有探頭板？

1.操作升降人員是否固定并經(jīng)過培訓(xùn)？

2.升降作業(yè)時是否有其他人員在吊藍

升降操作內(nèi)停留？

3.兩片吊籃連在一起同時升降時有無

同步裝置?能否達到同步？

1.每次提升后是否未經(jīng)驗收就上人作

交底與驗收業(yè)？

2.提升及作業(yè)是否經(jīng)交底？

1.吊籃外側(cè)防護是否符合要求？

防護2.外側(cè)立網(wǎng)是否整齊？

3.單片吊籃升降兩端是否有防護？

1.多層作業(yè)有無防護頂板？

防護頂板

2.防護頂板設(shè)置是否符合要求？

1.作業(yè)時吊籃是否與建筑結(jié)構(gòu)拉牢？

架體穩(wěn)定2.吊藍鋼絲是否斜拉？吊籃離墻體間隙

是否過大？

1.施工荷載是否超過設(shè)計規(guī)定？

荷載

2.荷載堆放是否均勻？

總承包商人員：

參加人員

施工分包商人員：

總承包商代表：施工分包商代表：

日期：日期：

表3-3-10附著式升降腳手架

（整體提升架或爬架）檢查表

檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理意見驗證情況

1.產(chǎn)品是否經(jīng)建設(shè)部組織鑒定并發(fā)

放生產(chǎn)和使用證？

2.是否有當(dāng)?shù)亟ㄖ踩O(jiān)督管理部

門發(fā)放的準(zhǔn)用證？

使用條件

3.有無專項施工組織設(shè)計？

4.安全施工組織設(shè)計是否經(jīng)上級技

術(shù)部門審批？

5.各工種是否有操作規(guī)程？

1.有無設(shè)計計算書？

2.設(shè)計書是否經(jīng)上級技術(shù)部門審批？

3.設(shè)計荷載是否按承重架3.OkN/m2,

裝飾